圍術(shù)期液體治療及電解質(zhì)調(diào)整

圍術(shù)期液體治療及電解質(zhì)調(diào)整

東營市人民醫(yī)院麻醉科液體治療液體治療的主要目的是維持機體有效循環(huán)血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。體液及電解質(zhì)生理體液：男性占60%體重，女性50%，嬰兒70～80％總體液(TBW)=細胞內(nèi)液(ICF)+細胞外液(ECF)細胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿溶液(PV)功能性細胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細胞外液，功能性細胞外液對體液平衡具有重要作用。體液及電解質(zhì)生理細胞外液：Na+、Cl-維持細胞外液中的滲透壓細胞內(nèi)液中：K+、HPO42-和蛋白質(zhì)、Ca+和Mg2+細胞內(nèi)外液差別很大—“內(nèi)鉀、外鈉”鈉+-鉀+-ATP泵調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)成人(70Kg)體液組成

占體重量（%）體液容量（L）

占體重量（%）體液容量（L）TBW6042ICF4028ECF2014IFV1611PV43常用晶體分類低滲：5%葡萄糖、0.45%鹽溶液等滲：生理鹽水、5%葡萄糖0.23%鹽溶液、乳酸林格氏液高滲：5%葡萄糖鹽溶液、5%葡萄糖0.45%鹽溶液、5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%鹽溶液、5%鹽溶液臨床較為常用的判斷容量方法CVPBP原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，容量輕度不足適當(dāng)補充高低心功能差強心、利尿高正常容量血管過渡收縮，肺循環(huán)阻力增加控制補液，血管擴張藥正常低心排血功能降低，容量血管過渡收縮，血容量不足或已足強心、補液試驗圍術(shù)期液體需要量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持性液體治療需要量補償性液體治療需要量液體補充量的分析判斷1、麻醉術(shù)前液體的改變體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h)第一個10kg1004第二個10kg502以后每個10kg20~251人體每日生理需要量手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)中小手術(shù)創(chuàng)傷0~2中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)）2~4大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)）4~8代償性血管容量擴張Compensantoryintravascularvolumeexpansion—CVE：圍手術(shù)期麻醉引起的血管擴張和心肌抑制，在麻醉實施前或麻醉作用開始的同時，增加或加快輸液以代償血管擴張，增加前負荷，利用Startling定律以代償心肌抑制造成的心輸出量的降低。量約：5~7ml/kg.第三間隙acutesequesterededemaspace:手術(shù)創(chuàng)傷可使大量功能性細胞外液進入新形成的急性分隔性水腫間隙，又稱第三間隙。比如：創(chuàng)傷局部的組織間隙、腸管內(nèi)腔、胸腹腔以及受傷失去功能的細胞等處。不同年齡平均血容量新生兒成人早產(chǎn)兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg男性75ml/kg女性65ml/kg術(shù)中液體治療圍術(shù)期生理需要量(“4-2-1”原則)從禁食開始至手術(shù)結(jié)束。麻醉手術(shù)期間失血：（1）紅細胞丟失及對癥處理濃縮紅細胞補充量=(Hct預(yù)計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.60（2）凝血因子丟失及對癥處理（3）血容量減少及對癥處理。注意：人體對失血有一定代償能力，必要時補充。血管擴張補充量5~7ml/kg手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液0-2,2-4,4-8舉例70kg女性病人，術(shù)前無貧血（Hct:37%）（女性正常值Hct:37%~48%），無凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。問：該病人麻醉手術(shù)期間應(yīng)補液量多少？計算1、圍術(shù)期生理需要量：（4×10+2×10+1×10×5）ml/h×(8+4)h=1320ml2、額外補充量：70×4=280ml3、手術(shù)失血500ml，不需要輸血，只需要補充維持血容量。4、血管擴張補充量：70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、3+4=500+(350~490ml)=850~990ml總補液量：1320+280+（850~990ml）=2450~2590ml關(guān)于輸血傳統(tǒng)指征：Hb<100g/l或Hct<30%該患全身血容量：70Kg×65ml/Kg=4550ml術(shù)前紅細胞：4450×37%=1684ml

Hct=30%紅細胞：4450×37%=1365ml估計紅細胞丟失：1684－1635=319ml該患允許失血319÷37%≈862ml患者失血500ml,且<20%全身血容量（910ml),故不需要輸血。公式：體重×(男：75，女：65)ml/kg×（Hct實際值—Hct預(yù)計值）×3現(xiàn)在輸血新指證一般患者Hb>100g/L（Hct30%）不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細胞補充量=

(Hct預(yù)計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.60術(shù)后補液量基礎(chǔ)需要量：不能進食者，方法同前。術(shù)后額外丟失量：原因為術(shù)后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體進入第三間隙；發(fā)熱，過度通氣。術(shù)后基礎(chǔ)需要量(2500ml/d)同術(shù)中術(shù)后額外丟失嘔吐、胃腸減壓、引流、尿液發(fā)熱每增加1℃不顯性失水微汗大汗按實際情況算2ml/kg10ml/kg11~17ml/kg>35ml/kg麻醉方法第三間隙蒸發(fā)10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg其它室溫>29℃增加500ml/d體液治療的實施初步估計體液需要量，制定輸液計劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)明確：1、有效血容量是否充足？2、補什么？補多少？3、如何把握輸液速度？電解質(zhì)調(diào)整低鈉血癥(<135mmol/L)：低滲性低鈉血癥

等滲性低鈉血癥

高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥H2OH2O伴有細胞外液容量減少的低鈉血癥伴有細胞外液容量增加的低鈉血癥伴有細胞外液容量正常的低鈉血癥低鈉血癥的治療細胞外液容量減少的低鈉血癥：補等滲鹽水

Na+(mmol)=(140-實測[Na+]mmol)×體重（kg)×0.21克Nacl含有17mmolNa+細胞外液容量正常的低鈉血癥：限制水?dāng)z入，保鈉排水，補含鈉等滲液，酌情給利尿藥。細胞外液容量增加的低鈉血癥：停止水鈉攝入，襻利尿劑，補鉀。高鈉血癥血鈉(>145mmol/L)H2OH2O伴有細胞外液容量減少的高鈉血癥伴有細胞外液容量增加的高鈉血癥伴有細胞外液容量正常的高鈉血癥高鈉血癥的治療細胞外液容量減少的高鈉血癥：

等張鹽水(L)=體重(kg)×0.6×（1－140/實測[Na+])細胞外液容量正常的高鈉血癥：低滲液0.45%NaCl或5%葡萄糖細胞外液容量增加的高鈉血癥：利尿（速尿），不宜過快，必要時血液透析。低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L輕度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：<2.5mmol/L心電圖：U波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平、雙相或倒置，室早。低鉀血癥的治療明確低鉀的原因、臨床癥狀心血管系統(tǒng)和呼吸肌的功能補鉀：濃度<40～60mmol/L速度<10～20mmol/L/h成人每輸入40mmol鉀可以提高1mmol/L補鉀注意事項監(jiān)測、見尿補鉀，濃度達3.5mmol/L停止或緩慢補；心臟阻滯、腎功能不速度全減半，5～10mmol/L/h；合并酸中毒應(yīng)在糾正前補充足量鉀；大劑量未奏效考慮低美或堿中毒，應(yīng)糾正；補鉀后手足搐溺或痙攣考慮低鈣，應(yīng)補充；能進食時，盡量口服補；補鉀減少納攝入高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L心電圖：T波高尖、Q-T間期延長、QRS綜合波增寬、P波降低或消失，竇室傳導(dǎo)。高鉀血癥的治療去除病因、停止攝鉀；血鉀>6.0mmol/L時緊急處理：拮抗鉀的作用，鈣劑5%NaHCO3靜脈滴注100~200ml促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰島素10U（30min內(nèi)輸完）高滲生理鹽水血液透析贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。332、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片