醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 急性心肌梗死-課件

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction

病例

患者男，58歲，已婚，因“突發(fā)胸悶乏力7小時”入院。患者于2月28日晚6時左右打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進行性加重，全身出汗，口唇無紫，心前區(qū)脹痛，自以為是運動勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診科心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.2mV），雙肺未聞及濕羅音，即請心內(nèi)科會診，復查心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.05-0.1mV），為行急診行冠狀動脈介入治療。冠狀動脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴重處約90%。前降支近段完全閉塞遠端血流TIMI0級。2月28日在前降支植入2枚支架，術(shù)后并給與靜脈注射硝酸甘油，替羅非班血流恢復，可見頻發(fā)性室早和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶656.3U/L↑,肌酸酶同工酶1004.0U/L↑，肌酸激酶7757.8U/L↑，@-羥丁酸1444.4U/L↑，乳酸脫氫酶1562.8U/L↑，肌鈣蛋白（+）。血常規(guī)：WBC13.1×109/L↑

，淋巴細胞百分比12.7%↓，中性粒細胞百分比80.2%↑。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶625.3U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.1U/L↑。血脂：總膽固醇5.43mmol/l↑

，低密度脂蛋白3.79mmol/l↑

。

診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIPⅡ級

2.高血壓病3級極高危組?；颊哂?月7日再次植入回旋支支架一枚?！捎诠跔顒用}供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概念【病理】一、冠狀動脈病變

左冠狀動脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。

主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死

病因及發(fā)病機制、病理

冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣心肌梗死

病因及發(fā)病機制、病理1~2w→開始吸收、纖維化二、組織學改變

20~30min→心肌開始壞死1~12h→心肌凝固性壞死6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）1234冠脈閉塞：【臨床表現(xiàn)】一、先兆表現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；明顯的心電圖ST-T改變；二、癥狀1、胸痛：

典型：持續(xù)時間長（數(shù)h~數(shù)d），含化硝酸甘油無效；

不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；

無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。

3、胃腸道癥狀：二、癥狀1、胸痛：

典型：持續(xù)時間長（數(shù)h~數(shù)d），含化硝酸甘油無效；

不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；

無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。

3、胃腸道癥狀：4、心律失常：各種心律失常

①室性心律失常

②竇性心動過速

③緩慢心律失常5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：6、低血壓和休克：

低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙；

休克：①SBP<80mmHg；

②脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；

③煩躁不安、神志遲鈍、甚至暈厥；

④尿量↓(<20ml/h);【體征】

1、心界：正?；蜉p中度擴大；

2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢；

3、心律：整齊或不齊（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔馬律；

5、心尖部SM；

6、心包摩擦音：

7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

2、心臟破裂：

⑴心室游離壁破裂：

⑵心室間隔穿孔：

3、栓塞：4、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②

ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。5、心肌梗死后綜合征：4、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②

ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。5、心肌梗死后綜合征：心電【實驗室和其他檢查】一、心電圖特征性改變動態(tài)演變定位特征性改變病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置動態(tài)演變數(shù)h內(nèi)：T波高尖；數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。定位前間壁：V1、V2、V3局限前壁：（V3）、V4、（V5）前側(cè)壁：V5、V6、V7高側(cè)壁：I、avL廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9①ST壓低≥0.1

mV，T波倒置，持續(xù)1~2天以上；③心肌酶改變。②無病理性Q波；特點無Q波心肌梗死血清心肌酶升高時間高峰時間降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶

CPK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗時：LDH1>LDH2

肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的指標。三、放射性核素檢查1、放射性核素心肌顯像2、放射性核素心腔造影四、超聲心動圖五、其他檢查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周。心肌梗死治療護理要點原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發(fā)癥治療一、監(jiān)護和一般治療：

1、監(jiān)護：

2、休息：體力和精神。

3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：二.止痛：321硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。安定：5～10mg，im或iv。哌替啶：50~100mg，im;

嗎啡：5～10mg，ih。三.再灌注心?。?/p>

1、溶栓療法：

（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個或3個以上導聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。溶栓治療的相對禁忌證最近6個月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作正在接受口服抗凝藥物治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位的穿刺創(chuàng)傷性復蘇難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動期溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差介入治療（PTCA+支架）直接PTCA的適應(yīng)證a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。b．AMI并發(fā)心原性休克患者年齡＜75歲

AMI發(fā)病在36h內(nèi)并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。直接PTCA的適應(yīng)證c．AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。d．非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進行PTCA直接PTCA的優(yōu)點成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF急性心肌梗死PCI藥物應(yīng)用ASA氯吡格雷肝素IIb/IIIa拮抗劑護理（1）一般護理：①心電監(jiān)護，絕對臥床休息，避免搬動②心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜③吸氧，以4-6L/min為宜④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽⑤記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h⑥保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑。2）給藥護理：①準確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向③按醫(yī)囑迅速補充血容量，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速④按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)生（3）病情觀察：①心電監(jiān)護：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓１次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認真做好交接班②本例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合③要嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況，預防心源性休克的發(fā)生。④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強護理術(shù)前：股動脈術(shù)后：橈動脈術(shù)后：心理護理；病人行為訓練。術(shù)前用藥及備皮，準備大小便器，換開衫衣。建立靜脈通道，測雙側(cè)足背動脈搏動及生命體征，填寫術(shù)前護理記錄單，協(xié)助病人去導管室。必要時留置導尿。局部沙袋壓迫6-8小時；術(shù)側(cè)肢體制動12-24小時；觀察傷口敷料外觀是否干燥；末梢血運是否良好；足背動脈波動是否明顯。介入治療的護理1.術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿受壓及負重；2.觀察傷口敷料外觀是否干燥；3.拇指關(guān)節(jié)是否活動自如；末梢血運是否良好。4.回病房2小時抽取第一塊紗布。心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為1500-2000ml，進食清淡易消化飲食。（5）保健指導：①根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉。②合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。③養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。④保持大便通暢。⑤按時服藥，定期檢查。

備用工具&資料術(shù)前：股動脈術(shù)后：橈動脈術(shù)后：心理護理；病人行為訓練。術(shù)前用藥及備皮，準備大小便器，換開衫衣。建立靜脈通道，測雙側(cè)足背動脈搏動及生命體征，填寫術(shù)前護理記錄單，協(xié)助病人去導管室。必要時留