醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 急性胰腺炎新版課件

急性胰腺炎

(acutepancreatitis,AP)

河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科白陽秋1急性胰腺炎

病因發(fā)病機制病理變化臨床表現(xiàn)，實驗室檢查輔助檢查嚴重程度評估診斷及鑒別診斷治療急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功能障礙的疾病。

臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。

急性胰腺炎的病因診斷

胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部共同通道學說（70-80%）膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因

膽管結石、蛔蟲嵌頓于共同通道，浮動微小結石，過路結石（膽囊結石）膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它酒精增加胰液外分泌增加，導致胰管內(nèi)壓力升高，同時刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高。代謝產(chǎn)生活性氧促進炎癥膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它胰管結石腫瘤：壺腹周圍癌胰腺分裂膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它腹部手術腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初的兩個月內(nèi)，與劑量無關膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多臟器損傷靶器官之一膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及SIRS其它自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）遺傳性胰腺炎特發(fā)性70%由微結石引起,直徑<4mm的膽石,影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)結石(B超、CT、MRCP測不出)

部分疾病與胰腺分裂有關急性胰腺炎的發(fā)病機制病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶自身消化學說病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶自身消化學說巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體激活

凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物腺泡細胞損傷分解細胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加胰腺壞死炎癥炎癥因子和細胞因子學說腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）腸道菌群移位與二次打擊學說多器官功能障礙

急性胰腺炎的病理變化急性胰腺炎急性出血壞死型急性水腫型多見病變累及部分或整個胰腺，尾部多見胰腺腫大、充血、水腫和炎癥浸潤少見胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪壞死出血重者胰腺棕黑色伴新鮮出血重癥胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器可有炎癥改變胰腺大量滲出，常有胸、腹水如何確診急性胰腺炎（AP）？？疾病診斷（診斷標準）1）急性、持續(xù)中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍；3）急性胰腺炎的典型影像學改變（腹部增強CT/MＲI/超聲4)排除其他急腹癥CT增強是AP診斷的金標準膽石癥消化性潰瘍急性腸梗阻心肌梗死

主動脈夾層

急性胰腺炎（AP）完整診斷體系

作為急腹癥，48h內(nèi)就應明確診斷（一）病因診斷（二）疾病診斷（三）分級診斷

MAP:輕癥胰腺炎MSAP:中度重癥胰腺炎SAP：重癥胰腺炎（四）并發(fā)癥診斷

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)實驗室檢查輔助檢查（影像學）

分級診斷

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為AP的主要癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性，常向后背部放射，多為急發(fā)性，可伴有惡心、嘔吐。少數(shù)可無腹痛癥狀。2、發(fā)熱。一般：中度以上熱，持續(xù)3-5d常源于SIRS、壞死胰腺組織并發(fā)細菌或真菌感染，持續(xù)7d不退，逐日升高3、若伴有黃疸多見于膽源性胰腺炎。1、輕者僅表現(xiàn)為輕度壓痛。2、重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾大。4、其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。（胸水）1、局部并發(fā)癥:包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等2、全身并發(fā)癥:器官功能衰竭、SIRS、腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)。Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征AP局部并發(fā)癥急性液體積聚胰瘺（胰腺假性囊腫）胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結腸炎AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義：胰管破裂，胰液從胰管漏出包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)初期液體聚集無囊壁，此后肉芽或纖維組織構成囊壁，缺乏上皮囊內(nèi)無細菌，含胰酶假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可10~5000ml<5cm時，6周內(nèi)約50%可自行吸收胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)熱，體溫>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個象限，WBC>16×109；

CT引導下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診斷及指導抗生素治療；左側門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張AP全身并發(fā)癥

器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應綜合癥（SIRS）全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預后腹腔間隔室綜合征(ACS)：多種原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力增高，引起多臟器序貫性損傷。膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2電解質(zhì)異常，炎癥因子所致急性胰腺炎實驗室檢查最常用也是最基本的檢查尿淀粉酶：僅作參考

12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不相關

正常應動態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不相關

與血淀粉酶互補（24-72h升高，持續(xù)7-10d）其敏感性和特異性高于血淀粉酶

血淀粉酶持續(xù)增高要注意：*病情反復*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結石或腫瘤*腎功能不全*巨淀粉酶血癥等

反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實驗室檢查指標檢測指標異常的原因：病理生理變化白細胞炎癥或感染C反應蛋白>150mg/L炎癥血糖（無糖尿病史）>11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素增加、胰腺壞死TBIL、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷白蛋白大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐休克、腎功能不全血氧分壓成人呼吸窘迫綜合征血鈣<2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細胞，胰腺壞死血甘油三酯既是SAP的病因，也可能是后果血鈉、鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死動態(tài)測定血清白細胞介素6（IL－6）水平增高提示預后不良血鈣＜1.75mmol/L：預后不良PCT：≥2ng/ml反映AP預后不良指標急性胰腺炎影像學檢查超聲：發(fā)病初期24～48h查（初篩）優(yōu)點：

1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化

急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常2、判斷有無膽道疾病3、后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義

4、費用低，檢查無風險。

缺點：胃腸道積氣會影響觀察CTCT：發(fā)病1周左右的增強CT更有價值（診斷壞死的最佳方法）可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

SAP應密切隨訪CT，建議根據(jù)病情需要，平均每周1次。注意若存在腎功能不全，慎重考慮增強CT！

MRI：輔助診斷AP，對碘過敏者可考慮使用B althazarCT分級A級：正常胰腺B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：C級基礎上，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫胰腺腫大胰周滲出MAPSAP

急性胰腺炎病情評估、分級診斷急性胰腺炎（AP）病情評估、分級診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）（二）重癥胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）病情評估、分級診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1-2周內(nèi)恢復（二）重癥胰腺炎（SAP）在輕癥基礎上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量滲出出血，嚴重炎癥反應及感染全腹膨隆、張力高，廣泛壓痛和反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征，胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫，成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應激性潰瘍意識障礙，精神失常胰性腦?。膊≡缙冢w溫持續(xù)上升或不降嚴重炎癥反應及感染猝死嚴重心律失常（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過性的器官功能衰竭在常規(guī)治療基礎上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復，局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫急性胰腺炎嚴重程度評分體系

MAP(輕度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的臨床表現(xiàn)（+）（+）（+）AP的生化改變（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h內(nèi)自行恢復持續(xù)48h以上局部并發(fā)癥（-）（±）（±）全身并發(fā)癥（-）（±）（±）Ranson評分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ評分＜8分≥8分≥8分MCTSI評分＜4分≥4分≥4分改良Marshall評分

≥2分其他

恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等

注意有從MAP進展為MSAP、SAP的可能，應入院后動態(tài)監(jiān)測嚴重度評估

入院時即刻評估①臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性

③胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側胸腔積液④增強CT：30%胰腺組織壞死

⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并持續(xù)增高⑧改良Marshall評分≥2分

APACHEⅡ評分標準—與國際接軌A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合壓(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分標準（續(xù)）A+B+C評分≥8為SAPRanson評分包括入院時的5項臨床指標和48小時的6項指標各項1分，合計11分。評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。入院后48小時指標1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L入院時指標1，年齡大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細胞數(shù)大于16*109/L。缺陷：對48小時后的病情變化不能動態(tài)觀察，且對比CT等影像學檢查，其特異性，敏感性均較差。CT嚴重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死范圍評分

無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度積分胰腺炎癥反應胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰腺+胰周炎癥改變壞死<30%胸腹腔積液，血管（脾、門靜脈血栓），胃腸道受累等4單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%評分≥4分為MSAP或SAP改良的CT嚴重指數(shù)評分標準（MCTSI）Marshall器官衰竭評分標準項目評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90(補液后可糾正)<90(補液后不能糾正)<90(PH<7.3)<90(PH<7.2)腎臟(肌酐,mmol/L)<134134-169170-310311-439>439注：PaO2

為動脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。

急性胰腺炎（AP）的診斷流程AP處理臟器功能的維護抑制胰腺外分泌營養(yǎng)支持抗生素應用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理中

醫(yī)中藥手術治療其他對癥措施去除病因控制炎癥支持治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡高峰)

治療重點：加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護中期（演進期）——2-4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理急性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組病因治療膽源性AP：手術+利膽+飲食控制+飯后運動高脂性AP：快速降脂需要短時間降低甘油三酯水平，血脂吸附、血漿置換盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。

小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注

酒精性AP：戒酒，補充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復合維生素B、葉酸、VitB12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因

1、

臟器功能的維護循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他系統(tǒng)1、提倡早期液體復蘇，分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時應用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙液體量。2、輸液種類：0.9%NaCL和平衡液，擴容時注意晶體和膠體比例，并及時補充微量元素和維生素。1、急性肺損傷或呼吸衰竭：吸氧，維持動脈血氧飽和度95%以上，動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果。2、ARDS：機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應用。有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。1、急性腎衰竭：支持治療，必要時透析。2、ARF伴2個或2個器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病可采用持續(xù)性腎臟替代療法。1、肝功能損傷時應用保肝藥物。SAP患者注意維護腸道功能和腸粘膜屏障的穩(wěn)定，及早給予促腸道動力藥物如生大黃、芒硝、乳果糖等。2、彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血時應用PPI。早期液體復蘇立即開始（3-6h）控制性液體復蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積、血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補鉀鈉：依具體情況適當補充氯：依具體情況適當補充

2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應用抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑生長抑素及其類似物:可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑:如烏司他丁、加貝酯能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。生長抑素：0.25mg負荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天

奧曲肽：

100μg皮下注射,q8h或25-50μg/h維持靜滴生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注烏司他丁：10萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當加量，靜滴，q8h）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始MAP一般無需營養(yǎng)支持，從開始禁食逐漸過渡到經(jīng)口日常飲食（一般3-4天），除非出現(xiàn)并發(fā)癥。預期禁食超過5-7天應當考慮營養(yǎng)支持。MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管高脂血癥應減少脂肪類物質(zhì)的補充恢復經(jīng)口飲食條件：癥狀消失，腹痛緩解，腸鳴音恢復正常。3、營養(yǎng)支持3、營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù)1、輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)（碳水化合物、脂肪、蛋白），并觀察患者反應，注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖等。如能耐受，則逐漸加大計量。2、開始低熱卡：20–25kcal/kg/d，從少到多，到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d，從短肽型逐步過渡到整蛋白型，要根據(jù)患者血脂、血糖情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇。3、注意補充谷氨酰胺制劑。4、抗生素的使用

膽源性胰腺炎：應使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預防性使用抗生素。預防感染不能改變急性胰腺炎的預后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率指南推薦的抗感染方案

碳青霉烯類

青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，

特殊情況下可延長注意：療效不佳時需防真菌感染！

可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、厭氧菌

脂溶性強

可通過血胰屏障注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。內(nèi)鏡治療（ERCP）針對膽源型胰腺炎的治療---首選膽總管結石等引起膽道梗阻，尤其是合并感染的AP是急診ERCP的指征。SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最佳時機MAP:住院期間均可行ERCP治療手術治療主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期：除因嚴重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術治療AP后期：若合并胰腺膿腫和(或)感染，應考慮手術治療。5、內(nèi)鏡治療及手術治療

恢復后應盡早行膽囊切除術，以防復發(fā)6、局部并發(fā)癥處理急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）：

數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預合并感染時才穿刺引流無菌的假性囊腫及包裹性壞死（WON）大多可自行吸收

少數(shù)直徑＞6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流胰周膿腫±感染：首選穿刺引流引流效果差，考慮外科手術（但首選內(nèi)鏡下穿刺引流術或內(nèi)鏡下壞死組織清除術）

急性壞死物積聚（ANC）和包裹性壞死（WON）如果繼發(fā)感染稱為感染性壞死感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT：出現(xiàn)氣泡征細針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者治療原則：立即針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術。B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術前過渡治療。早期手術顯著增加手術次數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術。發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術的最佳時機7、全身并發(fā)癥處理SIRS

早期應用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素持續(xù)血液濾過：清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者：依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP合并腹腔間隔室綜合征：合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過、微創(chuàng)減壓、開腹減壓術等8、中醫(yī)中藥1、單味中藥(如生大黃、芒硝)生大黃——促腸動力芒硝外敷——止痛消腫（盡早使用，全腹外敷，1-2次/d）

2、復方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。

水煎200mL口服或胃管灌注，2-4次/d。隨證加減，增減次數(shù)。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。9、其他措施免疫增強劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑，丹參可考慮在SAP中選擇性應用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，改善腸管粘膜屏障。鎮(zhèn)痛

用藥指征：盡