醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 臨床合理用血課件

輸血安全與臨床合理用血檢驗科李義平前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，如果應用得當，可以挽救患者生命和改善健康狀況。但是，血液傳播疾病和輸血不良反應對患者健康的威脅使我們對輸血安全時刻不能掉以輕心。合理用血所謂合理用血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療。具體的講，就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時必須用血，不需要輸血時堅決不輸。合理用血世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義：合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病。安全輸血安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要治療的病人進行治療。具體地講，就是臨床使用的血液必須是經過合法采供血機構嚴格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應或經輸血傳播疾病。安全的血液是當輸注給病人血液時，不會給病人帶來任何有害的影響，而只有好處的血液。怎樣做到科學、合理用血？歸納為四個方面：1.臨床輸血的評估2.堅持科學合理輸血原則3.嚴格掌握輸血指征4.正確使用血液成分制品1.臨床輸血的評估

決定給別人輸血前應考慮的幾個問題：（1）期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？（2）是否可以減少失血來減少病人對輸血的要求？（3）是否還有其它替代輸血的療法？（4）該病人輸血特定的臨床或實驗室指標是什么？2.堅持臨床輸血原則（1）能不輸血盡量不輸血（2）能少輸?shù)模欢噍敚?）大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理用血（缺什么，補什么)嚴格掌握輸血指征手術及創(chuàng)傷輸血指南

紅細胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患

者可配晶體液或膠體液應用。

1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。

2．血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。

3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。

3．血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

4．如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。

3．血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

4．如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。

3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。

4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。

全血

用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估

計失血量超過自身血容量的30%。

回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定內科輸血指南

紅細胞：

用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

血小板：

血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

血小板計數(shù)＞50×109/L一般不需輸注

血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計數(shù)＜5×109/L應立即輸血小板防止出血

預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并

測CCI值。

CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效。

新鮮冰凍血漿：

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、

Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。

新鮮冰凍血漿：

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、

Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。

洗滌紅細胞：

用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白

質等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣

發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。

冷沉淀：

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因

子Ⅷ缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

全血：

用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜

70g/L或紅細胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍

是治療失血性休克的主要輸血方案。

（3）緊急非同型血液輸注

必須同時符合以下情況：邊遠地區(qū)3小時內不能提供同型血液，其它醫(yī)療措施不能替代血液挽救生命。緊急ABO非同型血液輸注ABO血液選擇原則：輸注紅細胞-O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者注意：若已經輸入大量O型紅細胞成分后，只有在停止輸血2-3周后方可輸入與患者同型的血液緊急Rh非同型血液輸注

對于Rh（D）陰性或其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。1.在不輸血可能導致患者死亡或患者處于嚴重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時，Rh（D）陰性受血者在無Rh（D）陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D,可一次性足量輸注ABO同型、Rh（D）陽性的血液成分。2.一旦有Rh（D）陰性血液成分，應輸注ABO同型、Rh（D）陰性血液成分。3.但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注Rh（D）陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注Rh（D）陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應。4.正確使用血液成分制品少白細胞紅細胞（LPRC）作用：增強運氧能力適用：1．由于輸血產生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應的患者；2．防止產生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者）與受血者ABO血型相同用法:成人可按1單位提升Hb4g/L估算輸注與護理

:紅細胞輸注前需將血袋反復顛倒數(shù)次，使紅細胞與加劑充分添混勻，如輸血不暢，可將30mL~50mL生理鹽水注入血袋內加以稀釋后再輸。1U紅細胞在常溫下應在4h內輸完。紅細胞懸液（CRCs）作用：增強運氧能力。適用：①各種急性失血的輸血；②各種慢性貧血；③高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；④小兒、老年人輸血洗滌紅細胞（WRC）作用：增強運氧能力。適用：①對血獎蛋白有過敏反應的貧血患者；②自身免疫性溶血性貧血患者；③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；④高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者主側配血試驗

用法

:成人輸3個單位約提高Hb10g/L。

輸注與護理:

常規(guī)洗滌3次，有嚴重過敏反應史者應申請洗滌5～6次。應在制成后24h內輸入到患者體內，最好是6h內輸注完畢。血小板作用：止血。適用：①血小板減少所致的出血；②血小板功能障礙所致的出血需做交叉配合試驗，要求ABO相合，一次足量輸注。

用法:每㎡體表面積輸入血小板數(shù)1.0×1011個可提高血小板（5～10）×109/L。成人每次要輸手工采的血小板至少8～12個單位，兒童每10㎏體重輸2個單位，隔日一次。

輸注與護理

:以患者可以耐受的最快速度輸入新鮮冰凍血漿（FFP）作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子；②大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動水浴融化

用法:

通常首次劑量為10mL/㎏體重，維持劑量為5mL/㎏體重。同型輸注或ABO血型相容。應用時在37℃水浴中融化，用輸血器輸注，輸注速度為5～10mL/分。不能在室溫下或自來水中融化，以免纖維蛋白被析出。融化后不宜再凍存。

輸注與護理:心功能不全、年老體弱和嬰幼兒患者輸注速度要慢，以防導致循環(huán)超負荷。普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿作用：補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。適用：①主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失要求與受血者ABO血型相同

用法

同新鮮冰凍血漿。

輸注與護理

同新鮮冰凍血漿用法

同新鮮冰凍血漿。

輸注與護理

同新鮮冰凍血漿冷沉淀（Cryo）適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥要求與受血者ABO血型相同或相容

用法

治療甲型血友病按每袋含因子Ⅷ80IU計算，輕度出血給10～15IU/㎏體重，中度出血給20～30IU/㎏，重度出血給40～50IU/㎏。治療血管性血友病的劑量為每10㎏體重輸1袋；補充纖維蛋白原一般成人每次輸8袋。

輸注與護理

在37℃水浴中融化后以患者可以耐受的最快速度輸入臨床用血申請流程1.輸血前相關檢查血常規(guī)、血型、凝血象、肝功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋臨床用血申請流程2.決定輸血治療前經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案并記入病歷臨床用血申請流程3.申請用血應由經治醫(yī)師詳細填寫《臨床輸血申請單》由主治醫(yī)師核準簽字連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科檢驗科門診備血電話、口頭備血無效。填寫輸血申請單時嚴格按照以下執(zhí)行;《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。受血者血樣采集與送檢1.確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血申請單上必須注明標本采集時間及采集人。2.用藥者注明用藥情況。

3.由醫(yī)護人員或專門人員（其他人員禁止送血）將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽字。輸血嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》執(zhí)行避免血液中加入藥物血液中加入后，不僅可能因改變血液中的pH值、離子濃度或滲透壓而使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且藥物本身可能發(fā)生化學反應導致藥物失效，同時加藥過程增加了血液污染機會。不能加入除生理鹽水以外的其他藥物。在原輸液部位直接接入輸血管道時，要保證管壁的葡萄糖等藥液用生理鹽水徹底沖洗，否則可使紅細胞在管內聚集從而降低紅細胞存活率多種不同血液成分同時輸注時的先后順序需同時輸多品種的成分血時，應首先輸入血小板和冷沉淀，其次為血漿，最后是庫存時間長的血，已用于輸其他成分血的裝置不能用來輸注血小板。科學合理用血的療效評價臨床輸血療效評價的方法輸注紅細胞類、血漿、冷沉淀，原則上在輸注24小時內，應當監(jiān)控檢測相應的血液指標項目，作為輸血療效評價或是否需要繼續(xù)輸血的依據(jù)之一。輸注血小板，尤其是有出血表現(xiàn)時，應一次足量輸注，并在輸注后1小時，檢測CCI值，如CCI>7.5×10*9/L為輸注血小板有效.科學合理用血的療效評價醫(yī)院組織對輸血病歷，出院后進行輸血療效的綜合評價，分析輸血監(jiān)控與療效的變化關系。科學合理用血的療效評價臨床輸血療效的依據(jù)紅細胞制品1.成人輸注懸浮紅細胞2U/次或洗滌紅細胞3U/次，理論上提升Hb10g/L;2.兒童輸注懸浮紅細胞計量：ml=0.6x×體重（kg），可提升Hb（xg/L）；科學合理用血的療效評價血小板1.成人每㎡體表面積輸入1.0×10*11個血小板，1h后血小板個數(shù)增高粵5×10*9/L;2.兒童劑量一般為：每10kg輸入2U/次。新鮮冰凍血漿1.通常首次劑量為10-15ml/kg2.維持劑量為5-10ml/kg；大多數(shù)凝血因子水平上升25-50%。結語轉變觀念，積極倡導科學合理用血掌握正確方法，減少臨床不合理用血，提高臨床用血水平不斷提高輸血風險防范意識，保證臨床用血安全大力推廣合理用血需多方共同努力備用工具&資料科學合理用血的療效評價血小板1.成人每㎡體表面積輸入1.0×10*11個血小板，1h后血小板個數(shù)增高粵5×10*9/L;2.兒童