晚期結(jié)腸癌靶向治療病例分享

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院腫瘤科汪青晚期結(jié)腸癌靶向治療病例分享P-AVS-2017.05-048ValidUntil2019.05病史丁某，女，51歲，2014年4月19日入院主訴：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后9月余，發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移1月體檢：左側(cè)鎖骨上可觸及蠶豆大小腫大淋巴結(jié)既往史：無ECOG評分：1患者于2013.5起出現(xiàn)反復(fù)下腹疼痛外院查腸鏡病理：距肛門20-25cm粘液腺癌于20130716全麻下行“乙結(jié)腸癌根治術(shù)”術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸粘液腺癌，浸潤潰瘍型癌組織浸潤腸壁全層侵犯神經(jīng)組織、多處脈管有癌栓切緣（-）吻合口（-）淋巴結(jié)2/5手術(shù)分期T4N1M0，IIIB期?；驒z測：無病史——手術(shù)及病理2013.8.5開始：XELOX方案

（2013.8.5-2013.12.31,6cycle）病史---輔助化療xeloda1000mgPobidd1-d14oxaliplatin200mgivdripd1q3w后自服中藥，于門診隨訪。2014.2.17患者于外院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CA242等升高影像學(xué)暫無異常處理：立即開始化療伊立替康200mgd1，替吉奧40mgbidpod1-14q3w疾病復(fù)發(fā)病情進(jìn)展

2程化療后：腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性上升2014.3.30PET/CT檢查示：結(jié)腸癌術(shù)后，縱膈及左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014.4.1左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，病理示：“左鎖骨上”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。診斷：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后縱膈及左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cT4N1M1Ⅳ期化療？化療聯(lián)合靶向？最佳支持？可供選擇的藥物貝伐珠單抗西妥昔單抗帕尼單抗瑞戈非尼……5-FU伊立替康奧沙利鉑卡培他濱雷替曲塞2014.04.22開始

：FP方案聯(lián)合安維汀靶向治療

治療決策5-FU3750mgcivD1-d5DDP20mgIvdripD1-d5Avastin400mgivdripd1q3w每周期化療前常規(guī)血液學(xué)及超聲檢查排除禁忌

每3程治療后影像學(xué)檢查評估療效療效評估：2014年6月查胸部CT、頸部CT均提示病灶有相應(yīng)的縮小。

評估病情PR。療效監(jiān)測評估影像學(xué)對比（胸部CT平掃）2014.62014.4影像學(xué)對比（頸部CT）2014.62014.4腫瘤指標(biāo)變化趨勢6程后復(fù)查，療效評價CR3程后6程后3程后6程后6程后療效評估完善相關(guān)檢查，提示病情CR建議繼續(xù)維持治療2014.9.4至2015.10.21行雷替曲塞4mgd1+安維汀400mgd1q21d化療15程維持治療維持治療中，評估病情穩(wěn)定治療的毒副反應(yīng)治療期間一般情況良好，食欲、睡眠良好定期監(jiān)測血壓、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均正?；熉?lián)合靶向治療時有輕度的手足綜合征（1級）未發(fā)生出血、高血壓等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)治療體會延長了晚期結(jié)腸癌患者無進(jìn)展生存期化療聯(lián)合貝伐珠單抗的常見并未明顯增加毒副反應(yīng)，不良反應(yīng)多數(shù)可控基因狀態(tài)未知的患者的”非劣性“治療選擇討論：晚期結(jié)直腸癌1.SaltzLB,etal.JClinOncol2008;26:2013–2019;

2.MaughanTS,etal.Lancet2011;377:2103–2114;

3.BokemeyerC,etal.AnnOncol2011;22:1535–1546;

4.HurwitzH,etal.NewEnglJMed2004;350:2335–2342;

5.LangerC,etal.ESMO2008(AbstractNo.385P);

6.PeetersM,etal.JClinOncoI2010;28:4706–4713;

7.GiantonioBJ,etal.JClinOncol2007;25:1539?1544;

8.GrotheyA,etal.Lancet2013;38:303–312;

9.KarapetisCS,etal.NEnglJMed2008;359:1757?1765Parameter1stline2ndlineLaterlinesORR,%*38.0–64.01,210.3–35.05,61.0–12.88,9MedianPFS,months*8.3–10.63,44.0–7.35,71.9–3.78,9*RangeofresultsfortargetedtreatmentarmsofkeyPhaseIIandIIItrials(KRASwt[exon2]forEGFRinhibitortrials)一線治療對OS的貢獻(xiàn)最大，盡早取得緩解是關(guān)鍵討論：回到病例本病例在腫瘤指標(biāo)進(jìn)行性升高時，而非出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時即開始化療。治療時機(jī)的把握是否恰當(dāng)？隨后的治療方案選擇伊立替康聯(lián)合替吉奧帶來的并非獲益

更多的是選擇藥物的困惑維持治療的最佳策略，化療聯(lián)合靶向還是靶向單藥？進(jìn)一步思考晚期腸癌的化療方案制定并不僅僅是排列組合

耐藥性耐受性副反應(yīng)與靶向藥物的配合進(jìn)一步思考結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療模式日趨完備HER2，PIK3CA，CIMP，……MSI/MMR左右之爭帶給我們什么？預(yù)后價值：左側(cè)好于右側(cè)，獨立于各種治療手段療效預(yù)測價值：化療+EGFR單抗vs化療+VEGF單抗左半結(jié)腸，Cet對比Bev具有明顯生存優(yōu)勢；右半結(jié)腸，Bev對比Cet具有生存優(yōu)勢進(jìn)一步思考新靶點的研究逐步深入抗HER2治療可否推向一線？是否可以雙靶點、甚至三靶點的多重靶向治療？靶向治療聯(lián)合免疫治療？進(jìn)一步思考進(jìn)一步思考——基因檢測指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療

2017NCCN：EGFR單抗僅推薦用于RAS野生型的左半腸癌患者對于檢測缺失患者如何考量？

暫?；?，單用安維汀維持治療定期門診隨訪生活質(zhì)量明顯改善，食欲可，睡眠可，無疼痛。目前情況治療總結(jié)XELO