臨床醫(yī)學概要職業(yè)教育講解

康復治療技術專業(yè)教學資源庫職業(yè)教育院

校：順

德

職

業(yè)

技

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學

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師：唐

曉

琳《臨床醫(yī)學概要》SummaryofClinicalMedicine主題：脊髓損傷1

脊髓和脊髓損傷的概述2

脊髓損傷的臨床分型3

脊髓損傷的治療處理

目錄康復治療技術專業(yè)教學資源庫

學習目標康復治療技術專業(yè)教學資源庫03培養(yǎng)對殘疾人關愛、包容、支持的人文關懷和社會責任感。知識目標掌握脊髓的解剖特點、脊髓損傷的病因；掌握脊髓損傷分類、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、評定內容。02能夠闡述脊髓損傷的病因；能夠辨別各類脊髓損傷；能夠闡述并發(fā)癥和脊髓損傷的處理原則。技能目標素質目標1.1

脊髓的解剖特點康復治療技術專業(yè)教學資源庫脊柱由24塊分離的椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨及骨連接形成，脊柱中央有椎管，容納脊髓及其被膜和神經根。脊柱可支持體重、運動功能、保護脊髓、脊神經和內臟。1.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫脊髓的形態(tài)：

脊髓的解剖特點脊髓位于椎管內，外包被膜，成人約長45cm脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端在成人一般平第1腰椎體下緣水平，新生兒平第3腰椎體脊髓呈前后稍扁的圓柱形，全長粗細不等，有兩個膨大：

頸膨大（C4-T1）

腰骶膨大（L2-S3）1.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

脊髓的解剖特點脊髓節(jié)段：每對脊神經根的根絲相連的一段脊髓，共31個節(jié)段。脊髓節(jié)及其與椎骨的對應關系脊髓節(jié)段對應椎骨頸髓上部（C1~4）同序數(shù)椎骨頸髓下部（C5~8）脊髓節(jié)段-1胸髓上部（T1~4）脊髓節(jié)段-1胸髓中部（T5~8）脊髓節(jié)段-2胸髓下部（T9~12）脊髓節(jié)段-3腰髓(L)平對第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平對第1腰椎1.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

脊髓的解剖特點前正中裂前外側溝后外側溝脊神經后根脊神經節(jié)脊神經前根脊神經節(jié)：后根上的膨大，內含感覺神經元胞體。后正中溝1.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

脊髓的解剖特點脊髓的內部結構白質中央管（終室）灰質（H形）后角前角灰質是神經細胞體聚集形成白質是神經突觸聚集形成前角主要為運動神經元，當前角發(fā)生病變時，表現(xiàn)為其所支配的骨骼肌癱瘓并萎縮、肌張力低下，腱反射消失。后角含多級神經元，接受后根的各種感覺纖維。1.1

脊髓的解剖特點康復治療技術專業(yè)教學資源庫脊髓的功能1.傳導功能

上行：感受器

脊髓

腦

產生感覺

下行：腦

脊髓

軀干四肢運動、大部分內臟運動2.反射功能（1）軀體反射：深反射（牽張反射）、淺反射（2）內臟反射：瞳孔開大、血管運動、發(fā)汗、排尿、排便

病例導入康復治療技術專業(yè)教學資源庫

患者，男，36歲，3月前從高處摔下致T8~9粉碎性骨折，經手術治療，現(xiàn)遺留雙下肢癱瘓、二便失禁等后遺癥，小便借助尿管，大便借助瀉藥，生活大部分依賴。雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢無活動，肌張力下降，各關鍵肌肌力0級，雙側臍平面以上感覺正常，前正中線第11肋間以下感覺消失，肛周感覺消失，肛門無自主收縮，被動關節(jié)活動度正常，病理反射未引出。二陰外形正常，留置尿管，引流通暢，雙下肢腱反射，踝反射消失，病理反射未引出。請問：1.患者最可能的診斷是什么？2.請分析患者的損傷水平。1.2

什么是脊髓損傷

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脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度度損傷，具有致殘率高的特點。

胸腰段損傷使下肢的感覺與運動出現(xiàn)障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱。1.3

病因和病理康復治療技術專業(yè)教學資源庫脊髓損傷病人85%為男性60%病人的年齡在16-30歲之間常見原因

創(chuàng)傷：骨折、槍傷、刀傷、揮鞭樣損傷

疾?。杭顾柩?、動脈炎、靜脈炎、腫瘤、椎間盤突出、脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。1.3

病因和病理康復治療技術專業(yè)教學資源庫中央灰質內出血點，擴大融合，累及白質神經組織缺血壞死

壓力增高、血管破裂

兒茶酚胺類神經遞質積貯神經軸索失去傳導功能

受壓、溶解、變形、脫髓鞘病變組織學檢查：1.傷后數(shù)分鐘有水腫、炎癥、巨噬細胞浸潤2.72小時達高峰，持續(xù)2~3周3.之后開始反應性膠質細胞增生及纖維增生，修復過程可持續(xù)2年以上2.1分類和臨床表現(xiàn)康復治療技術專業(yè)教學資源庫脊髓損傷分類脊髓震蕩脊髓休克脊髓不完全損傷完全性脊髓損傷特殊類型2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)一、脊髓震蕩功能性抑制出現(xiàn)時間：損傷后即刻表現(xiàn)：不完全性截癱持續(xù)時間：24小時內開始恢復，3～6周完全恢復。2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)二、脊髓休克功能性抑制出現(xiàn)時間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱持續(xù)時間：數(shù)小時～數(shù)周機制：高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復體征：出現(xiàn)球海綿體肌反射

（比肢體反射出現(xiàn)早）2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)三、脊髓不完全性損傷S4-5保留部分感覺或運動感覺包括：肛門黏膜皮膚交界處、肛門深部運動：肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門括約肌收縮2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)四、完全性脊髓損傷臨床標準：①深淺感覺完全喪失；

②運動完全癱瘓；③淺反射消失,深反射消失或亢進；④大小便潴留，失去控制。

以上癥狀持續(xù)24小時以上，或在同期兩次SEP均為陰性，即為完全性脊髓損傷。2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)五、特殊類型（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:由于皮質脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點是運動喪失而輕觸覺和本體感存在。對此類患要注意他有無痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側脊丘束傳導的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運動的恢復有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點是運動功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細感覺喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預后亦較好。2.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

分類和臨床表現(xiàn)五、特殊類型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側損傷水平下運動能喪失、深感覺消失；對側痛、溫覺消失。此類患者恢復往往顯著。（5）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點是下肢感覺、運動障礙，大小便潴留或失禁，性功能障礙，及時有效治療則有利于恢復。2.2康復治療技術專業(yè)教學資源庫

并發(fā)癥泌尿生殖道的感染和結石（最多見）

由于括約肌功能的喪失，患者因尿儲留需長期留置導尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結石。

防治方法：1.傷后2-3周開始導尿管定期開放，鍛煉膀胱功能；2.學會無菌操作，自行導尿排尿；3.如需長期留置尿管可行恥骨上膀胱造瘺。高熱與低溫

頸脊髓橫斷時，全身交感神經幾乎已完全麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，汗腺停止活動而閉汗，因而無法調節(jié)散熱，體溫隨環(huán)境溫度高低而起伏，藥物降溫無效，以物理降溫為主。壓瘡

由于患者已失去皮膚感覺和主動翻身的能力，患者久臥一個姿勢時，有骨突出的部位，長期受壓，缺血性壞死，形成褥瘡。最長發(fā)生的部位有骶椎、股骨大轉子，髂棘和足跟等處?？祻椭委熂夹g專業(yè)教學資源庫

并發(fā)癥2.22.3康復治療技術專業(yè)教學資源庫

臨床評定與輔助檢查ASIA殘損分級（美國脊柱損傷委員會脊髓損傷神經學分類標準，簡稱“ASIA”)Ａ-完全性損害骶段無任何感覺運動功能保留。Ｂ-不完全性損害神經平面以下包括骶段(Ｓ4～Ｓ5)存在感覺功能，但無運動功能。Ｃ-不完全性損害神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌肌力小于3級。Ｄ-不完全性損害神經平面以下存在運動功能，且大部分關鍵肌肌力大于或等于３級。Ｅ-正常感覺和運動功能正常。2.3康復治療技術專業(yè)教學資源庫

臨床評定與輔助檢查2.3康復治療技術專業(yè)教學資源庫

臨床評定與輔助檢查1.感覺功能評定28個關鍵點，針刺覺和輕觸覺；肛門周圍感覺檢查2.運動功能評定10個關鍵??；肛門括約肌檢查3.神經平面的確定

當感覺與運動平面不一致時，一般以運動平面為主做記錄。若非關鍵肌部位，以感覺平面為準。2.3康復治療技術專業(yè)教學資源庫

臨床評定與輔助檢查其它相關評定：肌張力評定（改良Ashworth量表）關節(jié)活動度評定（ROM）平衡能力評定肢體圍度測量步行能力評定病理反射檢查心理過程：

震驚、否定、抑郁或焦慮、對抗獨立、適應2.3康復治療技術專業(yè)教學資源庫

臨床評定與輔助檢查X線檢查CT檢查多排CTMRI

SEP(體感誘發(fā)電位)MEP(運動誘導電位)。肌電圖（主要檢查周圍神經病變）3.1康復治療技術專業(yè)教學資源庫

脊髓損傷的處理1.急救和搬運脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。疑有胸脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢。（軸線搬運，避免壓縮、屈伸）3.2康復治療技術專業(yè)教學資源庫

脊髓損傷的處理2.藥物治療激素：甲潑尼龍（30mg/kg沖擊治療），3小時之內接受治療，需應用24小時激素；3-8小時之間接受治療，需應用48小時激素；8小時以后接受治療，不再應用激素，因為并不能改變病情，反而導致嚴重并發(fā)癥。自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、神經