各種麻醉方法和技術(shù)操作規(guī)范

各種麻醉方法和技術(shù)操作規(guī)范基礎(chǔ)麻醉

麻醉前是病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉。基礎(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則。

【適應(yīng)證】

需要手術(shù)而又難以合作的兒童。

精神非常緊張、不能自控的病人。

因各種原因而失去自控能力者。【基本操作原則】

1、基礎(chǔ)麻醉必須有麻醉科醫(yī)師實(shí)施，并進(jìn)行麻醉記錄。

2、基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

3、主要應(yīng)密切觀察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。

4、在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時(shí)，應(yīng)有麻醉醫(yī)師觀察病人。

【常用藥物】

氯胺酮3-5mg/kg，肌內(nèi)注射。用于兒童。

咪達(dá)唑侖

常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌內(nèi)注射。如進(jìn)入手術(shù)室，0.01-0.03

mg/kg，靜脈注射。

局部麻醉一

、局部麻醉的一般原則

1、局部麻醉一般由手術(shù)者實(shí)施。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，應(yīng)具有處理意外事件的能力。

2、麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上。對(duì)于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基礎(chǔ)麻醉下施行。

3、麻醉前應(yīng)詢問病人對(duì)局麻藥有無不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧?。用藥前?yīng)經(jīng)至少有兩人對(duì)藥物名稱和濃度進(jìn)行核對(duì)。

4、麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無痛和避免刺激引起的全身反應(yīng)。

5、麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。

二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用

（一）表面麻醉

局麻藥直接粘膜接觸后，穿透黏膜作用與神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。

【適應(yīng)證】

眼、耳鼻喉、氣道等部位黏膜麻醉。不同部位選擇不同藥物濃度，如：角膜選用低濃度的藥物。

【給藥方法】

用噴霧器噴于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉作用，需多次給藥，一般2-3次，每次間隔5分鐘。2﹪-4﹪?yán)嗫ㄒ颍?﹪-2﹪丁卡因。

【不良反應(yīng)】

局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。

（二）局部浸潤(rùn)麻醉

將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，組織神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉的作用。

【適應(yīng)證】

體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。

【禁忌癥】

局部感染，局部腫瘤。

【操作方法】

一針技術(shù)：先行皮內(nèi)注射藥物形成皮丘，再?gòu)钠で疬吘夁M(jìn)針注藥形成第二個(gè)皮丘，沿手術(shù)切口形成皮丘帶。分層注藥：及浸潤(rùn)一層切開一層，以達(dá)到完善的麻醉目的。每次注藥應(yīng)回吸收，以免血管內(nèi)注藥。

【常用藥物】

0.5﹪?yán)嗫ㄒ?/p>

【不良反應(yīng)】

局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。全身麻醉

全身麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排除后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。

一、全身麻醉的誘導(dǎo)

全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥物后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管這一階段，稱為全身麻醉誘導(dǎo)期。

【全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備】

1、核對(duì)病人的姓名、年齡、病房和手術(shù)名稱。

2、詢問病人是否禁食、取下義齒。

3、接好麻醉機(jī)電源、氣源，并檢查麻醉機(jī)及呼吸器功能是否正常。

4、檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、呼吸器及吸痰管等。

5、連接血壓計(jì)、心電圖和SpO2，并測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值。

6、開放靜脈通路、開放胃腸減壓管。

【全麻誘導(dǎo)方法】

1、吸入誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外科外，現(xiàn)很少使用，有時(shí)以面罩吸入誘導(dǎo)。將麻醉面罩扣于病人的口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

2、靜脈誘導(dǎo)法

：先以面罩吸入純氧2-3分鐘；將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時(shí)，應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸；然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通氣。

二

、全身麻醉的維持

全身麻醉的維持期主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。

1、吸入全身麻醉維持

經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

（1）目前臨床上常將N2O

02-揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。N2O的吸入濃度應(yīng)低于70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛可加用肌松藥。

（2）吸入N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度或脈搏氧飽和度SpO2，吸入氧濃度不低于30%。麻醉結(jié)束停止吸入N2O后，應(yīng)吸入純氧5-10min。

（3）揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用的蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥濃度。2、靜脈麻醉藥維持

經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同的靜脈麻醉藥的藥理特性來選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥適用于全身麻醉的誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身靜脈麻醉。

3、復(fù)合麻醉維持

（1）是指兩種或兩種以上的全麻藥的復(fù)合應(yīng)用，也稱平衡麻醉，麻醉藥彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳的臨床的效果。

（2）根據(jù)給藥途徑的不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜-吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是指靜脈誘導(dǎo)后采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射維持麻醉。靜-吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用靜脈注藥和吸入麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。

三、全麻中肌松藥的應(yīng)用

【適應(yīng)證】

全麻氣管內(nèi)插管。

全麻期間的肌肉松弛。

消除機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗。

【注意事項(xiàng)】

1、應(yīng)用肌松藥，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并進(jìn)行輔助或控制呼吸。

2、肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與全麻藥合用。

3、由于應(yīng)用氯琥珀膽堿可引起短暫的血清鉀升高，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高禁忌使用。4、合并神經(jīng)肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，慎用非去極化肌松藥，減少劑量。

5、有的肌松藥有組胺釋放的作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。

6、體溫降低可使肌松藥的作用延長(zhǎng)；吸入麻醉藥、某些抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素）及硫酸鎂等，可增加肌松藥的應(yīng)用。

四、蘇醒與拔管

1、一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時(shí)間。

2、全麻后拔管指征

（1）病人神志恢復(fù)，有指令動(dòng)作。

（2）各種反射恢復(fù)，包括吞咽反射、咳嗽反射等。

（3）自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率為12-20/min，潮氣量＞6ml/kg，吸入空氣10min后SpO2高于96%。

（4）循環(huán)功能穩(wěn)定。

（5）未見明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

1、反流與誤吸

全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率高。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，可導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括:減少胃內(nèi)容物滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的PH，降低胃內(nèi)壓。

2、上呼吸道梗阻

常見的原因?yàn)樯嗪髩?、口腔?nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。舌后墜時(shí)，可將頭后仰，托起下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，同時(shí)清除咽喉部的分泌物及異物，可解除梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)緊急行氣管內(nèi)插管或氣管切開。發(fā)生喉痙攣時(shí)應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開聲門，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧，必要時(shí)注入琥珀酰膽堿后再行氣管插管。

3、通氣量不足

主要表現(xiàn)為CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同時(shí)PH＜7.30。顱腦手術(shù)時(shí)，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。

4、低氧血癥

吸空氣時(shí)，SpO2＜90%，PaO2＜60

mmHg或吸純氧時(shí)，PaO2＜90

mmHg及診斷為低氧血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安，心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則：

（1）吸入氧濃濃度過低，通氣量不足，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外，呼吸道部分梗阻等。

（2）彌散性缺氧多見于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸純氧5-10min。

（3）肺不張

出現(xiàn)肺不張應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者以呼氣末正壓通氣治療。

（4）肺誤吸

輕者吸氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。

（5）肺水腫

發(fā)生于急性左心衰竭或毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及正壓機(jī)械通氣。

5、低血壓

（1）麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)在減淺麻醉的同時(shí)補(bǔ)充血容量。

（2）術(shù)中失血過多可引起低血量休克，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、血紅蛋白及血細(xì)胞比容，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)管楔壓以指導(dǎo)輸血、輸液。

（3）過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括補(bǔ)充血容量、恢復(fù)血管張力及病因治療。

（4）術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)常可引起反射性血壓下降，同時(shí)心動(dòng)過緩。應(yīng)及時(shí)解除刺激，必要時(shí)靜注阿托品。

6、高血壓

（1）麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

（2）常見原因有，與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。通氣不足引起CO2蓄積。藥物所致血壓升高者，如泮庫(kù)溴銨、氯胺酮可引起血壓升高。

（3）處理原則為采用必要措施，減輕氣管內(nèi)插管時(shí)的心血管反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。對(duì)于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)的穩(wěn)定。

7、心律失常

（1）竇性心動(dòng)過速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，常為麻醉過淺的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。（2）低血容量、貧血及缺氧時(shí)，心率均可增快，應(yīng)當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。

（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可致心臟驟停，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生立即停止操作，必要時(shí)靜注阿托品。

（4）房性早搏多與并存的心、肺疾病有關(guān)，偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，無需特殊處理。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖顫的可能，應(yīng)用毛花甙C治療。

（5）麻醉下發(fā)生的偶發(fā)性室性早搏無需特殊治療。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后可緩解。如室性早搏為多源性、頻發(fā)或R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。如發(fā)生心室纖顫，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

8、惡性高熱

為一隱匿性藥物引起的肌肉代謝異常病變，當(dāng)易感者接受氯琥珀膽堿或氯烷等吸入麻醉藥后易誘發(fā)此病，病死率高。易感人群多有先天性疾病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、代謝顯著增加，PaCO2迅速升高、體溫急劇上升（1°/5min），伴有混合性酸中毒及血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸激酶升高。取骨骼肌組織放入咖啡因或氯烷溶液中可呈現(xiàn)強(qiáng)制性收縮。應(yīng)用丹曲林效果較好。神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍，阻滯其傳導(dǎo)沖動(dòng)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

一、頸叢神經(jīng)阻滯

【適應(yīng)證】

頸部手術(shù)的麻醉，頸部神經(jīng)痛或神經(jīng)性疼痛治療。

【禁忌癥】

呼吸道梗阻，不能合作者。

【操作方法】

1、病人仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并偏后仰，常規(guī)皮膚消毒；

2、頸淺叢阻滯

在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處，回吸無血液即注入局麻藥5-10ml；

3、頸深叢阻滯

于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與皮膚垂直方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后，注入局麻藥5-8ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。

【并發(fā)癥】

1、頸交感神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致霍納綜合癥；

2、喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn)；

3、局麻藥毒性反應(yīng)；

4、誤入蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；

5、局部出血和血腫形成。

二、臂神經(jīng)叢阻滯

（一）肌間溝阻滯法

【適應(yīng)證】

肩部和上肢手術(shù)，但對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。

【操作方法】

1、病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；

2、常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾；

3、在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即肌間溝；

4、穿刺針向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確；

5、回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15-25ml。

【并發(fā)癥】

蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。（二）腋路阻滯法

【適應(yīng)證】

上肢手術(shù)，尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳。

【操作方法】

1、病人仰臥，上臂外展90°，前臂外展90°，充分暴露腋窩；

2、常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾；

3、在腋窩觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，將穿刺針僅靠動(dòng)脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)穿刺針穿破筋膜時(shí)又落空感，針體可隨動(dòng)脈而擺動(dòng)，并可出現(xiàn)上肢異感，說明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。

4、固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥

20-40ml。【并發(fā)癥】

血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，又稱為硬膜外麻醉。有單次和連續(xù)法兩種，一般用連續(xù)法。

【適應(yīng)證】

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)；

2、頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成；

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【禁忌證】

1、不能合作者；

2、穿刺部位感染；

3、有嚴(yán)重凝血功能障礙者，或正在進(jìn)行抗凝治療者；4、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者；

5、嚴(yán)重低血容量及休克者。

【操作方法】

1、病人體位

常取側(cè)臥位

2、正中穿刺法（直入法）

在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。經(jīng)注射器回抽無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。

3、旁正中穿刺法

以選定椎間隙旁開1.5cm進(jìn)針。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線與皮膚夾角75°推進(jìn)。穿過棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明硬膜外穿刺成功。

4、置管

置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入硬膜外腔，導(dǎo)管穿過針口≥5cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度為3-4cm為宜。

5、骶管阻滯穿刺方法

⑴經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。適用于肛門、直腸、會(huì)陰部的手術(shù)；

⑵病人取仰臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨上方3-4cm處有一凹陷點(diǎn)，即為骶骨孔。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左右髂后上嵴形成等邊三角形；

⑶在骶骨孔行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針成75°角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶骨韌帶時(shí)有明顯的落空感，再將穿刺針改為20°-30°角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入骶管；

⑷注射器回吸無血液或腦脊液、注氣無阻力后，將局麻藥注入。

【常用藥物】

常用局麻藥

藥物

濃度（%）

一次最大劑量（mg）

潛伏期（min）

利多卡應(yīng)

1-2

400

5-15

布比卡因

0.25-0.75

150

10-20

羅哌卡因

0.5-0.75

150

5-15

【注藥方法】

1、實(shí)驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注入實(shí)驗(yàn)劑量，一般為2%-5%利多卡因2-5ml。注藥5min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位未出現(xiàn)感覺減退，表明導(dǎo)管位置正確。

2、追加劑量：連續(xù)法在注入實(shí)驗(yàn)劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量因人而異，一般為實(shí)驗(yàn)劑量的2-3倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。

3、維持量：維持量為處量的1/2-1/3.

【并發(fā)癥】

1、穿破蛛網(wǎng)膜

可蛛網(wǎng)膜下隙注藥或于上一椎間隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察，以改全麻安全。

2、局麻藥毒性反應(yīng)

在注藥過程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。

3、脊髓損傷

穿刺針觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕微者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外麻醉并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d可減輕并發(fā)癥的程度。

4、全脊椎麻醉

大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，?？杀苊獍l(fā)生嚴(yán)重后果。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)劑量。

5、導(dǎo)管折斷

斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無菌要求保存好帶回病房，1-3天再拔管。

6、感染

穿刺部位及硬膜外感染非常罕見，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。

7、硬膜外血腫

穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起嚴(yán)重后果。但有凝血功能障礙者，又發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能。

蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯是兩種阻滯的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的要求；局麻藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；保留硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【適應(yīng)證和禁忌證】

與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同

【操作方法】

1、病人體位

常取側(cè)臥位。

2、穿刺和注藥方法

（1）皮膚消毒后鋪消毒洞巾

確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。

（2）一點(diǎn)法

穿刺點(diǎn)在腰2-3或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針（24G

，120mm）經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩慢推進(jìn)至有硬膜突破感。拔出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見有清亮腦脊液流出，即將配好的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯藥物注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。

（3）兩點(diǎn)法

根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰2-3或以下椎間隙用筆尖式針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)平面，直至合適為止。

（4）若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面或阻滯時(shí)間不能滿足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來完善。

3、硬膜外注藥方法

（1）注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。

（2）先注入實(shí)驗(yàn)劑量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min再測(cè)麻醉平面。

（3）如果麻醉平面異常超過第一次蛛網(wǎng)膜下腔的阻滯平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。

（4）如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3。

（5）每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，應(yīng)警惕硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙。

【注意事項(xiàng)】

1、一點(diǎn)法穿刺是先注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬外導(dǎo)管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)生觀察蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的效應(yīng)及其對(duì)其生理的影響，以免發(fā)生意外。

2、當(dāng)啟用硬膜外時(shí)，必須注射實(shí)驗(yàn)劑量以排除硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。

3、因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，做到穩(wěn)定。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

【適應(yīng)證】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會(huì)陰部手術(shù)。

【禁忌證】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等；

2、感染、如膿毒血癥、穿刺部位感染等；

3、脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)制性脊柱炎等；

4、各種原因引起的休克；

5、不能合作的小兒、精神病病人；

6、合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌癥。

【操作方法】

1、體位

側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻。

2、穿刺部位

成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。

3、穿刺方法

（1）皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并與皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。

（2）正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向推進(jìn)。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。

（3）旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1-1.5cm近尾側(cè)刺入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線與皮膚夾角≧75°，穿刺針只穿過棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。

（4）穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。

4、常用藥物

0.75%布比卡因

7.5mg-15mg

【并發(fā)癥】

1、低血壓

（1）原因：麻醉平面過高，超過胸4，交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。

（2）處理：術(shù)前快速補(bǔ)液膠體500ml，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如麻黃堿、間羥胺。

2、惡心、嘔吐

（1）原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)刺激。

（2）處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。

3、頭痛

（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)壓低，化學(xué)刺激等。

（2）處理：采用細(xì)針或筆尖穿刺針穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，輸液以增加腦脊液生成量，對(duì)癥治療（包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥）。

4、尿潴留

（1）原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過度膨脹，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。（2）處理：去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約1周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔出導(dǎo)尿管。

5、腰、背痛

可能與局部損傷有關(guān)，主要對(duì)癥處理。

控制性降壓利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓。

一、適應(yīng)癥和禁忌癥

1、適應(yīng)證

⑴

降低血管張力，提高手術(shù)安全性，如在主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管的手術(shù)時(shí)。

⑵

減少手術(shù)滲血，方便手術(shù)操作。如對(duì)血運(yùn)豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)；部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱后窩、垂體、內(nèi)耳及顯微鏡外科手術(shù)等。

⑶

手術(shù)創(chuàng)面較大，減少失血量。⑷

麻醉期間控制過度血壓升高，防止發(fā)生心血管的并發(fā)癥，如在心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象和心力衰竭時(shí)。

2、禁忌證

⑴

有嚴(yán)重器官疾病者。如心臟病，高血壓病，腦供血不足，肺、肝、腎功能障礙等。⑵

酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者。

二、施行控制性降壓的基本原則

1、保證組織器官的血液灌注量，以滿足機(jī)體基本代謝功能的需要。

⑴

降壓是主要降低外周血管阻力，避免或減輕對(duì)心排出量（co）的影響。

⑵

維持正常的有效的血管內(nèi)容量；

⑶

手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)為紅潤(rùn)潮濕；如手術(shù)野蒼白枯燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平。

2、血壓的控制水平

⑴

一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于80mmHg，或平均動(dòng)脈血壓（MAP）在50-65

mmHg；

⑵

以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。

3、控制性降壓的時(shí)間。

（1）主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)主要步驟時(shí)實(shí)行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間；

⑵

MAP

降至50

mmHg時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過30min；

⑶

以降低基礎(chǔ)收縮血壓30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過1.5小時(shí)。

4、注意體位對(duì)局部血壓的影響。

（1）盡量讓術(shù)野位于最高位置，這樣可以保證全身血壓降低較少，而局部滲血顯著減少；

（2）充分利用下肢位置對(duì)血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低10-20

mmHg，有利于血壓的控制；

（3）俯臥位或側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使心排出量銳減，因而是控制性降壓。

三、監(jiān)測(cè)

1、ECG、SpO2、尿量；

2、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；

3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、血細(xì)胞比容HCT、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

四、并發(fā)癥

1、蘇醒延遲、反應(yīng)性出血和術(shù)后視覺模糊；2、急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿；

3、血栓形成，包括腦血管、冠狀動(dòng)脈及其他血管；

4、循環(huán)虛脫，甚至心搏停止。

氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內(nèi)。

一、適應(yīng)證和禁忌證

1、全身麻醉時(shí)，麻醉期間為了便于吸入性全身麻醉藥的應(yīng)用，保持病人的呼吸道暢通，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，對(duì)于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內(nèi)、開胸及需俯臥位手術(shù)，腫瘤壓迫氣管等），全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。

2、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺及大咯血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等病人，應(yīng)選支氣管內(nèi)插管。

3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。

4、解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對(duì)禁忌癥。

二、插管前的準(zhǔn)備

1、估計(jì)插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。

2、檢查麻醉機(jī)和供氧條件，如麻醉劑及回路有無漏氣，快速供氧無障礙，麻醉面罩是否合適等。

3、插管用具的準(zhǔn)備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導(dǎo)管及管芯，選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根，準(zhǔn)備口塞、銜接管等。

4、備用吸引裝置、吸引導(dǎo)管等。

三、操作基本原則

1、選擇插管途徑、合適口徑和長(zhǎng)度的氣管內(nèi)導(dǎo)管，估計(jì)插管有困難者應(yīng)選用清醒插管方法。

2、按插管操作順序進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免組織損傷，力求視野清楚顯露聲門。

3、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善，避免喉及氣管痙攣和不利的應(yīng)激反應(yīng)。

4、插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再牢固固定。確認(rèn)方法有：

（1）壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流流出。

（2）人工呼吸時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。

（3）如用透明膠管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的白霧樣的變化。（4）病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而漲縮。

（5）如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無誤。

四、常用氣管內(nèi)插管方法

1、經(jīng)口腔明視插管

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。

（1）將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。

（2）左手持喉鏡由有口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看到會(huì)厭。

（3）挑起會(huì)厭以顯露聲門。如采用彎鏡片置于會(huì)厭谷，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露。

（4）以右手拇指、食指及中指以持筆式握持導(dǎo)管的中上段，由口右角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移之喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后，再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離為18-22cm。

2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。

（1）選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔粘膜和血管收縮。

（2）先將比口腔插管細(xì)的氣管導(dǎo)管取腹背方向插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入口咽部后開始用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。

（3）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送入聲門。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度為成人為4-5cm。

（4）插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。

3、經(jīng)鼻腔盲探插管

（1）插管時(shí)必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。

（2）以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入適量3%麻黃堿使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮。

（3）選用