冠心病病例分享

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病例資料患者，男，48歲因“胸背痛一小時(shí)”于2013-10-21就診病史特點(diǎn)患者一小時(shí)前行走時(shí)突發(fā)胸痛不適，為心前區(qū)及劍突下，并放射至后背，疼痛劇烈不能忍受，伴有全身大汗，無(wú)惡心嘔吐，到我院就診，急診測(cè)血壓140/70mmHg，cTnT陰性，擬“胸痛查因”收治入院。其他資料既往有高血壓病史2年，間或測(cè)量血壓140/90mmHg，未正規(guī)服藥及監(jiān)測(cè)血壓；父母無(wú)高血壓病史嗜煙十年，每天1包入院P80次/分，R20次/分，BP135/80mmHgHR80bpm，S1有力，未聞及病理性雜音ECG實(shí)驗(yàn)室檢查Hs-cTnT0.010ug/lNT-pro-BNP69.5pg/mlTC4.9mmol/l,LDL-C3.5mmol/lHsCRP16.4mg/lD-Dimer(-)診斷？非ST段抬高型ACS?夾層動(dòng)脈瘤？急性肺栓塞？進(jìn)一步需行什么檢查、治療？主動(dòng)脈CT肺動(dòng)脈三維重建主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈CTA真相大白診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（DebakeyⅢ型）高血壓病1級(jí)，極高危組AD的治療方案藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。手術(shù)血管內(nèi)介入治療藥物治療方案靜脈使用—硝普鈉，美托洛爾口服藥物方案？如何考慮治療方案選擇哪類降壓藥？降壓幅度？治療方案百普樂1#qdLacidipine6mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd阿托伐他汀20mgqn安定2.5mgtid降壓幅度按循證和指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更要個(gè)體化治療。指南堅(jiān)持目標(biāo)血壓值<140/90mmHg，高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者血壓<130/90mmHg老年人收縮壓≥160mmHg，就要降壓，使收縮壓≤150mmHg。對(duì)于夾層的高?；颊咭蟊M快的降至120/70mmHg以下，心率50-60bpm。華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病志.2009;37(3):195-209循證支持KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活（表現(xiàn)為降低心率）而發(fā)揮心臟保護(hù)作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209交感神經(jīng)過(guò)度激活---在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS等的激活兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過(guò)

1受體通路介導(dǎo)β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活所產(chǎn)生的心血管保護(hù)作用是其它類降壓藥物所無(wú)法取代的

β受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代黃峻.中華高血壓雜志!2011;19(2):109-111冠心?。ㄐ慕g痛、ACS、心肌梗死、CAD二級(jí)預(yù)防）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血壓高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會(huì)心理應(yīng)激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動(dòng)脈夾層2009年中國(guó)β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應(yīng)用專家共識(shí)肥厚性心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）原發(fā)性震顫偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209倍他樂克?緩釋片在中國(guó)的適應(yīng)癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志2010;38(8):675-690.抗心肌缺血：若無(wú)β受體阻滯劑禁忌證，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），建議口服美托洛爾25-50mg/次，1次/6-8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑心律失常：再灌注治療和β受體阻滯劑的使用使發(fā)病48h內(nèi)室顫發(fā)生率降低；室上性心律失常，如無(wú)禁忌證，則可使用β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療：若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量2010年中國(guó)高血壓防治指南特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)心率加快只是表，交感神經(jīng)過(guò)度激活才是關(guān)鍵控制心率的根本，其實(shí)是要抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活指南推薦心率控制目標(biāo)2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367倍他樂克?緩釋片-多單位微囊系統(tǒng)，釋放持久平穩(wěn)SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中國(guó)高血壓防治指南,2005;1-55.比索洛爾產(chǎn)品說(shuō)明書倍他樂克?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長(zhǎng)效倍他樂克?緩釋片—24小時(shí)穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.運(yùn)動(dòng)時(shí)心率變化（%）給藥后時(shí)間（小時(shí)）倍他樂克?緩釋片50mg每日一次安慰劑n=12KronigB.VerhDtschGesHerzKreislaufforsch.1990;22:224-229.服藥24小時(shí)后運(yùn)動(dòng)心率降幅倍他樂克?緩釋片服藥后

第24小時(shí)降低心率好于比索洛爾運(yùn)動(dòng)時(shí)心率：患者進(jìn)行6分鐘的踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。最初2分鐘，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷為50w，轉(zhuǎn)速為50rpm，第2-4分鐘，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增至75w，最后2分鐘，增至100w。心率值在達(dá)到目標(biāo)負(fù)荷的最后10秒鐘，借助走紙速度為50mm/s的連續(xù)記錄心電圖測(cè)得。一周后患者血壓110/75mmHg,HR55-65bpm病人接受介入治療主動(dòng)脈覆膜支架植入轉(zhuǎn)歸出院后藥物繼續(xù)治療，目前病情穩(wěn)定，無(wú)再發(fā)胸痛。血壓110-125/70-80mmHg,HR55-75bpm科