醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》。本制度適用于全院所有醫(yī)務(wù)人員，旨在規(guī)范病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。

3.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式。電子病歷應(yīng)及時上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷按照規(guī)定歸檔存放。

4.病歷保存場所：設(shè)立專門的病歷存放室，確保病歷的安全、保密和便于查閱。

5.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，防止遺失、損壞、篡改、泄露等情形發(fā)生。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

7.病歷保存責(zé)任人：科室主任為病歷保存的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的保存管理。

8.病歷保存檢查：醫(yī)院定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

9.病歷保存異常處理：如發(fā)生病歷遺失、損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報告院領(lǐng)導(dǎo)，并按照規(guī)定程序處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時書寫病歷，記錄患者的就診、檢查、治療等信息。

（2）真實性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診療經(jīng)過及結(jié)果。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳細(xì)，不得遺漏重要信息。

（4）邏輯性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)邏輯，確保記錄的合理性和連續(xù)性。

（5）清晰性：病歷書寫應(yīng)字跡清楚、表述準(zhǔn)確，避免使用模糊、含糊的詞語。

2.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷格式：按照國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的病歷格式書寫。

（2）病歷內(nèi)容：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病程記錄等。

（3）簽名要求：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷上簽名，明確責(zé)任。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）及時歸檔：病歷應(yīng)在患者出院或就診結(jié)束后及時歸檔。

（2）分類歸檔：按照病歷類型、患者就診時間等分類歸檔，便于查閱。

2.歸檔流程

（1）整理：醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)整理病歷，確保病歷的完整、順序正確。

（2）審核：科室主任或指定負(fù)責(zé)人對病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）歸檔：將審核合格的病歷按照規(guī)定順序、地點進(jìn)行歸檔。

（4）登記：對歸檔的病歷進(jìn)行登記，記錄歸檔時間、地點等信息。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，便于查閱。

（2）病歷歸檔場所應(yīng)保持整潔、干燥、防火、防盜等條件。

（3）定期檢查歸檔病歷，確保病歷安全、完好。

4.病歷歸檔責(zé)任人

（1）科室主任為病歷歸檔的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的歸檔管理。

（2）指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，確保歸檔工作的順利進(jìn)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）合規(guī)性：病歷查閱需遵循相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理制度，確保患者隱私權(quán)。

（2）必要性：查閱病歷需與醫(yī)療活動、醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)、質(zhì)量控制等相關(guān)，不得隨意查閱無關(guān)病歷。

（3）權(quán)限管理：根據(jù)查閱人員的職責(zé)和需求，設(shè)定不同的查閱權(quán)限，嚴(yán)格控制病歷信息的使用。

2.查閱流程

（1）申請：查閱人員需向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，注明查閱目的、范圍和期限。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門對查閱申請進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行病歷查閱。

（3）查閱：查閱人員在規(guī)定的時間、地點進(jìn)行病歷查閱，不得擅自帶走病歷。

（4）登記：查閱人員需在病歷查閱登記簿上簽名，記錄查閱時間、目的等信息。

3.查閱要求

（1）保護(hù)隱私：查閱病歷時，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

（2）保持原狀：查閱過程中，不得涂改、損壞病歷，確保病歷的完整性。

（3）信息安全：查閱病歷時，應(yīng)注意信息安全，防止病歷信息泄露。

4.查閱范圍

（1）醫(yī)療活動：醫(yī)務(wù)人員為患者診療需要，可查閱患者病歷。

（2）醫(yī)學(xué)研究：研究人員在獲得批準(zhǔn)后，可查閱相關(guān)病歷資料。

（3）教學(xué)：教學(xué)活動需使用病歷時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，可查閱相關(guān)病歷。

（4）質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量管理部門可查閱病歷，以評估醫(yī)療質(zhì)量。

5.查閱責(zé)任

（1）查閱人員：查閱人員需對查閱的病歷內(nèi)容保密，不得泄露患者隱私。

（2）醫(yī)務(wù)部門：醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷查閱的審批、監(jiān)督和管理，確保病歷查閱合規(guī)。

（3）病歷管理部門：負(fù)責(zé)病歷的保管和提供查閱服務(wù)，確保病歷查閱的順利進(jìn)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）合法性：病歷復(fù)制需符合國家法律法規(guī)及醫(yī)院管理制度，尊重患者隱私權(quán)。

（2）必要性：復(fù)制病歷應(yīng)出于醫(yī)療活動、醫(yī)學(xué)研究、法律訴訟等正當(dāng)需求。

（3）審批程序：病歷復(fù)制需經(jīng)過醫(yī)務(wù)部門審批，嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行。

2.復(fù)制流程

（1）申請：申請人向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門對復(fù)制申請進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

（3）復(fù)制：申請人按照審批內(nèi)容進(jìn)行病歷復(fù)制，確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確無誤。

（4）登記：申請人在病歷復(fù)制登記簿上簽名，記錄復(fù)制時間、數(shù)量等信息。

3.復(fù)制要求

（1）準(zhǔn)確性：確保復(fù)制的病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確，不得篡改或遺漏。

（2）安全性：復(fù)制過程中應(yīng)采取措施，防止病歷信息泄露。

（3）保密性：申請人需對復(fù)制的病歷內(nèi)容保密，不得擅自傳播或泄露。

4.復(fù)制范圍

（1）醫(yī)療活動：醫(yī)務(wù)人員為患者診療需要，可復(fù)制相關(guān)病歷資料。

（2）醫(yī)學(xué)研究：研究人員在獲得批準(zhǔn)后，可復(fù)制相關(guān)病歷資料。

（3）法律訴訟：因法律訴訟需要，可復(fù)制相關(guān)病歷資料作為證據(jù)。

（4）患者本人或授權(quán)代理人：患者本人或授權(quán)代理人可申請復(fù)制病歷。

5.復(fù)制責(zé)任

（1）申請人：申請人需對復(fù)制的病歷內(nèi)容保密，不得泄露患者隱私。

（2）醫(yī)務(wù)部門：醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的審批、監(jiān)督和管理，確保合規(guī)。

（3）病歷管理部門：負(fù)責(zé)病歷的保管和提供復(fù)制服務(wù)，確保病歷復(fù)制工作順利進(jìn)行。

6.復(fù)制費用

根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病歷復(fù)制可能產(chǎn)生一定費用，申請人需承擔(dān)相應(yīng)費用。具體收費標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院財務(wù)部門制定并公示。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）必要性：在特定情況下，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等，為保護(hù)病歷的真實性和完整性，需要對病歷進(jìn)行封存。

（2）及時性：發(fā)現(xiàn)需要封存的病歷時，應(yīng)立即采取措施，防止病歷被篡改或損壞。

（3）合規(guī)性：病歷封存應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。

2.封存流程

（1）申請：由申請人向醫(yī)務(wù)部門提出書面封存申請，說明封存原因和范圍。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門審查申請，批準(zhǔn)后通知相關(guān)部門執(zhí)行封存。

（3）封存：在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下，由病歷管理部門對指定病歷進(jìn)行封存，并加貼封條。

（4）記錄：封存后，應(yīng)在病歷封存登記簿上詳細(xì)記錄封存時間、原因、封存人等信息。

3.啟封管理

（1）申請：需要啟封病歷時，申請人應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，說明啟封理由。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門審查啟封申請，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行啟封。

（3）啟封：在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下，由病歷管理部門執(zhí)行啟封，并記錄啟封時間、原因等信息。

4.封存與啟封責(zé)任

（1）封存責(zé)任人：病歷管理部門負(fù)責(zé)封存工作的執(zhí)行，確保病歷安全。

（2）啟封責(zé)任人：啟封時，申請人及相關(guān)人員需對病歷內(nèi)容保密，防止信息泄露。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）標(biāo)準(zhǔn)化：遵循國家和醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量。

（2）持續(xù)改進(jìn)：通過病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高病歷質(zhì)量。

（3）全員參與：全院醫(yī)務(wù)人員共同參與病歷質(zhì)量管理，形成良好的病歷書寫氛圍。

2.質(zhì)量管理措施

（1）培訓(xùn)：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

（2）監(jiān)督：設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

（3）評價：建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評價，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量問題處理

（1）發(fā)現(xiàn)問題：在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋。

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