異位妊娠護(hù)理查房

異位妊娠護(hù)理查房1異位妊娠發(fā)病趨勢(shì)和臨床診治分析實(shí)用婦產(chǎn)科雜志9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecologys?。．28，No．9文章編號(hào)：1003—6946()09—789—04根據(jù)上海市大數(shù)量的記錄，在育齡婦女中，1983年足月妊娠分娩數(shù)與異位妊娠數(shù)之比為100：0．6，至1987年已上升至100：1．8，到上個(gè)世紀(jì)的90年代末，更上升至100：10，上升達(dá)近20倍。而國(guó)外的研究舊。表明，異位妊娠發(fā)病人數(shù)由上世紀(jì)70年代初的17800例，增長(zhǎng)至90年代初高峰期的108800例(其發(fā)生率為1．97％)。異位妊娠發(fā)病趨勢(shì)和臨床診治分析實(shí)用婦產(chǎn)科雜志9月第28卷第9期23目錄

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5目的病歷匯報(bào)評(píng)估病人急救演習(xí)有關(guān)知識(shí)

6知識(shí)拓展4一、目的掌握異位妊娠的概念掌握異位妊娠的病因、臨床體現(xiàn)掌握異位妊娠院前和院內(nèi)急救急救5

急救演練26患者資料主訴既往史楊卓，女，37歲，回族，已婚，教師，.9.126:00入院停經(jīng)44天，下腹痛2小時(shí)在山海關(guān)工人醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)病史

病歷匯報(bào)3患者末次月經(jīng)：.7.30，10天前自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，4天前就診于我院門(mén)診，超聲示“內(nèi)膜厚18mm，回聲不均”，宮外未見(jiàn)異常包塊。血hcg2340.2mIU/ml，孕酮26.80nmol/L，提議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，較劇烈，呈持續(xù)樣，伴肛門(mén)墜脹感，稍感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)陰道出血，無(wú)爛肉樣組織排出，無(wú)腹瀉、發(fā)熱等。拔打120，急診入院，入院后行超聲檢查提醒“盆腔內(nèi)探及混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則，雙卵巢包裹其中，以異位妊娠收入院。月經(jīng)生育史初潮13歲，經(jīng)期4-6天，周期28天，月經(jīng)量：中，痛經(jīng)：無(wú)，末次月經(jīng)日期7月30日。1-0-2-1，避孕措施未避孕7體格檢查查體：雙肺呼吸音清，心肺聽(tīng)診心率快118次/分未聞及雜音，肌緊張，有壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性生命體征：院前T36℃，P109次/分，R26次/分，BP86/58mmHg院內(nèi)P118次/分，R28次/分，BP80/49mmHg一般狀況：貧血貌皮膚黏膜：顏色（蒼白），瘢痕，下腹見(jiàn)橫行瘢痕，長(zhǎng)約14cm。頭部及其器官：眼，結(jié)膜（有）蒼白，口唇（蒼白），其他無(wú)異常。

病歷匯報(bào)38宮頸有舉擺痛；穹窿飽滿觸痛明顯；婦科檢查宮體：前位正常大小，周界欠清可活動(dòng)，壓痛明顯附件：雙附件觸診不清

病歷匯報(bào)39心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速輔助檢查胸片未見(jiàn)異常2340.2mIU/ml26.80nmol/L血HCG孕酮正常值：0~6.2正常值：卵泡期：0.390 ~5.4排卵期：1.23~18.1黃體期：3.25~76.2絕經(jīng)后：0.49~2.3

病歷匯報(bào)310B超子宮前位宮體大小54*54*51MM，內(nèi)膜厚15MM回聲不均

盆腔內(nèi)可探及混合回聲90*64*55MM形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清CDFI其內(nèi)及周?chē)刺郊懊黠@血流信號(hào)，雙卵巢包裹其中輔助檢查

病歷匯報(bào)311

病歷匯報(bào)3診斷異位妊娠失血性休克主診斷合并120102身體狀況臨床表現(xiàn)

評(píng)估病人4。根據(jù)癥狀體征考慮腹腔內(nèi)出血大概1500ml左右，處在休克狀態(tài)1、癥狀：（1）停經(jīng)史；（2）腹痛；（3）休克2、體征：（1）一般狀況：面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降；（2）腹部檢查：腹部叩診移動(dòng)性濁音；（3）盆腔檢查：宮頸有舉擺痛；穹窿飽滿觸痛明顯，子宮附件壓痛03患者自患病以來(lái)，精神、飲食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o減輕，恐懼用藥：建立兩組靜脈通路，迅速補(bǔ)液，急送手術(shù)室深入處理13

評(píng)估病人4護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥

出血性休克2、疼痛

與異位妊娠破裂腹腔出血有關(guān)3、恐驚與緊張疾病有關(guān)141、病人休克癥狀得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解2、入院后患者盡快接受手術(shù)治療，腹痛得到有效控制3、向患者講解有關(guān)知識(shí)能正確對(duì)待本病

評(píng)估病人4護(hù)理目的15院前護(hù)理措施----潛在并發(fā)癥----出血性休克

評(píng)估病人401020304氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路注意保暖，嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，平臥注意觀測(cè)患者意識(shí)，面色，末梢循環(huán)聯(lián)絡(luò)科室做好接車(chē)準(zhǔn)備16院內(nèi)護(hù)理措施----潛在并發(fā)癥----出血性休克

評(píng)估病人401020304氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，建立另一條靜脈通路，抽血標(biāo)本送檢注意保暖，嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，絕對(duì)臥床，中凹臥位，保證回心血量留置尿管，并嚴(yán)格記錄出入量，注意觀測(cè)患者意識(shí)，面色，末梢循環(huán)聯(lián)絡(luò)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員，做好隨時(shí)交接的準(zhǔn)備17體位護(hù)理：臥床休息盡量減少變化體位和增長(zhǎng)腹壓的動(dòng)作（如咳嗽、用力大便等）不能按壓和搓揉下腹部，減少腹腔內(nèi)出血提供心理支持：與患者溝通交流分散患者注意力護(hù)理措施----疼痛

評(píng)估病人418護(hù)理措施----恐驚

評(píng)估病人4對(duì)于患者提出的問(wèn)題要耐心地予以解答，使其消除顧慮，積極配合治療和護(hù)理。親切、和藹的態(tài)度獲得患者及家眷的信任，向患者講解異位妊娠的基本知識(shí)、治療措施和治療方案191、定義3、病因2、臨床體現(xiàn)4、鑒別診斷

相關(guān)知識(shí)520受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷異位妊娠宮頸妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠第八版婦產(chǎn)科學(xué)21定義臨床體現(xiàn)病因正常妊娠

相關(guān)知識(shí)5鑒別診斷22異位妊娠

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷23停經(jīng)陰道出血腹痛腹部包塊12345經(jīng)典癥狀次要癥狀暈厥和休克

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷第八版婦產(chǎn)科學(xué)24多有6-8周停經(jīng)史，尚有20%~30%患者無(wú)停經(jīng)史1.停經(jīng)

相關(guān)知識(shí)回顧5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷是輸卵管患者的重要癥狀，占95%。當(dāng)異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部扯破樣痛，伴惡心、嘔吐。當(dāng)血液局限于病變區(qū)，重要體現(xiàn)下腹部疼痛。當(dāng)血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感。當(dāng)出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛2.腹痛25

相關(guān)知識(shí)回顧5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷

胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈，流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片3.陰道出血應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別4.暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出現(xiàn)此癥狀應(yīng)警惕!5.腹部包塊輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固，并與周?chē)M織或器官發(fā)生黏連形成包塊，包塊較大者或位置較高者，腹部可捫及26

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷腹部檢查2一般狀況51陰道后穹隆穿刺超聲檢查盆腔檢查妊娠試驗(yàn)634體征檢查措施第八版婦產(chǎn)科學(xué)27

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷面色：貧血貌生命體征：休克體現(xiàn)體溫：一般正常2、腹部檢查121、一般狀況

下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為重甚至有些患者下腹部可觸及包塊。因血液凝固，與周?chē)慕M織器官發(fā)生粘連形成包塊，有時(shí)腹部可捫得。28

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷3盆腔檢查陰道內(nèi)常有少許的血液，來(lái)自于宮腔。（陰道內(nèi)窺鏡下）29

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷4、妊娠試驗(yàn)?zāi)騢CG或血hCG,為初期診斷異位妊娠的重要措施只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血hCG升高，尿hCG陽(yáng)性，較敏捷且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。30

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷正常妊娠異位妊娠精確率為70％－94％5、超聲檢查孕囊孕囊31

相關(guān)知識(shí)5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷6、陰道后穹隆穿刺合用于疑有腹腔內(nèi)出血者

平臥位時(shí)子宮直腸凹最低，少量出血亦積聚于此原理抽出暗紅色血液放置10分鐘不凝。以此與針頭誤入靜脈鑒別措施

可確診有無(wú)腹腔內(nèi)出血。但陰性不能排除異位妊娠意義

32定義臨床體現(xiàn)病因

相關(guān)知識(shí)5鑒別診斷3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、輔助生殖技術(shù)2、輸卵管妊娠史或手術(shù)史1、輸卵管炎癥異位妊娠5、避孕失敗95%輸卵管妊娠第八版婦產(chǎn)科學(xué)3301流產(chǎn)02急性輸卵管炎03急性闌尾炎04黃體破裂05卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷

相關(guān)知識(shí)5第八版婦產(chǎn)科學(xué)34院前急救異位妊娠破裂出血患者流程圖

相關(guān)知識(shí)5

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相關(guān)知識(shí)5A分診護(hù)士職責(zé)38院內(nèi)急救異位妊娠破裂出血患者流程圖

相關(guān)知識(shí)5A

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知識(shí)拓展640

知識(shí)拓展641

知識(shí)拓展6血清β一HCG，黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度在異位妊娠病例中明顯偏低，各項(xiàng)目在診斷異位妊娠中均有重要臨床價(jià)值β一HCG是由胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白血清β-hCG、黃體酮和子宮內(nèi)膜厚度對(duì)異位妊娠診斷的臨床研究中國(guó)試驗(yàn)診斷學(xué)2014年3月第18卷第3期參照美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)提出的臨床決策，根據(jù)妊娠試驗(yàn)和B型超聲檢查成果，判斷無(wú)癥狀的初期輸卵管妊娠可根據(jù)如下原則。血清β—hCG值≥l500IU／L時(shí)，結(jié)合陰道B型超聲成果分析：①子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊、附件處無(wú)腫塊，可考慮2d后復(fù)查血清β—hCG及陰道B型超聲，若子宮內(nèi)仍未見(jiàn)妊娠囊，血清β—hCG增長(zhǎng)或不變，也可考慮診斷輸卵管妊娠。Reid等［7］對(duì)血清β—hCG48h上升不到50％者，聯(lián)合陰道超聲檢查，診斷異位妊娠的敏感度為96％，特異度為97％。出自：國(guó)際生殖健康／計(jì)劃生育雜志3月第33卷第2期JIntReprodHealth／FaroPlan，March，V01．33，No．2［7］ReidS，Casikar1，BamhartK，eta1．Serumbiomarkersforeetopiepregnancydiagnosis(Jj．ExpeaOpinMedDiagn，，6(2J：153—165．42

知識(shí)拓展6

休克指數(shù)法（SI）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）,SI=0.5為正常；SI=1時(shí)則為輕度休克；1.0~1.5時(shí)，失血量約為全身血容量的20%~30%；1.5~2.0時(shí)，約為30%~50%；若2.0以上，約為50%以上，重度休克。婦產(chǎn)科第八版休克指數(shù)計(jì)算措施：sI=脈率(次／min)÷收縮壓(mmHg)。SI=0．5則表達(dá)血容量基本正常；SI=I則表達(dá)血容量喪失20％～30％，如SI>1則表達(dá)血容量喪失31％～50％。sI≥1均提醒患者已處在休克或嚴(yán)重休克狀態(tài)，必須進(jìn)行手術(shù)治療，盡快切斷出血源。應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)測(cè)異位妊娠破裂患者失血量及指導(dǎo)急救與護(hù)理的臨床意義中國(guó)護(hù)理雜志第30卷第15期休克指數(shù)屬于相對(duì)輕易計(jì)算的構(gòu)成指標(biāo)之一，相比單純的血壓變化和心律變化狀況等可以對(duì)患者的出血量展開(kāi)更精確和愈加及時(shí)的評(píng)估實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志11月A第3卷/第17期43

知識(shí)拓展6輸卵管手術(shù)和生殖道感染等多種高危原因?qū)е螺斅压軆?nèi)膜形態(tài)異常、炎性粘連、管腔狹窄甚至閉塞的解剖形態(tài)學(xué)異常變化被認(rèn)為是輸卵管妊娠的重要病因輸卵管受精卵轉(zhuǎn)運(yùn)異常（包括多種原因?qū)е碌妮斅压芷交∈湛s或輸卵管纖毛擺動(dòng)變化，以及輸卵管微環(huán)境變化等功能性異常）也許是導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生的重要機(jī)制。此外，免疫原因及細(xì)胞因子也也許在輸卵管妊娠形成過(guò)程中起到一定作用輸卵管手術(shù)、生殖道感染、宮內(nèi)節(jié)育器、緊急避孕藥、輔助生殖技術(shù)（ART）以及吸煙也許是輸卵管妊娠的高危原因輸卵管蠕動(dòng)結(jié)合輸卵管纖毛的定向擺動(dòng)共同完畢拾卵、精卵結(jié)合及受精卵輸送活動(dòng)。輸卵管平滑肌收縮和輸卵管纖毛擺動(dòng)變化都也許導(dǎo)致輸卵管胚胎轉(zhuǎn)運(yùn)異常由于多種原因?qū)е螺斅压芫植课h(huán)境發(fā)生變化，使輸卵管局部對(duì)受精卵容受性增長(zhǎng)，適合受精卵著床，從而增進(jìn)輸卵管胚胎種植。輸卵管妊娠發(fā)病機(jī)制的最新研究國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志年2月第41卷第1期44

知識(shí)拓展6急救與護(hù)理：1、配合診斷異位妊娠起病急，病情兇險(xiǎn)，護(hù)士對(duì)腹部劇痛的育齡婦女一定要注意其停經(jīng)史，陰道流血，有無(wú)休克征象。采集真實(shí)病史，提醒鑒別診斷，配合醫(yī)生迅速做出診斷。2、建立靜脈通道以最迅速度為患者建立兩條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量，增長(zhǎng)組織灌注