輸入病歷資料與數(shù)據(jù)準確性審查制度

輸入病歷資料與數(shù)據(jù)準確性審查制度一、總則為確保醫(yī)院的病歷資料和數(shù)據(jù)準確、完整、可靠，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)患雙方的權益，本制度訂立。該制度適用于醫(yī)院全部醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、病案信息員等。二、輸入病歷資料審查的要求1.病案質量要求（1）病案必需完整、準確、規(guī)范，包含患者基本情況、診斷和治療過程等內容。（2）病案必需依照規(guī)定格式填寫，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷看法、治療方案等。（3）警示標識必需在相關病歷部分標注，如過敏史、手術史、檢驗結果異常等。（4）病案必需及時歸檔、整理和存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。2.病案書寫要求（1）醫(yī)務人員填寫病案時必需嚴格依照規(guī)定的統(tǒng)一標準進行操作，不得隨便修改或涂改病歷資料。（2）醫(yī)務人員填寫病案時必需使用規(guī)定的臨床術語和縮寫，不得使用不規(guī)范或不通用的縮寫。（3）醫(yī)務人員填寫病案時必需遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，不得泄露患者隱私信息。（4）醫(yī)務人員填寫病案時必需表述準確，邏輯嚴謹，不得存在主觀臆斷、個人看法等。3.病案審核要求（1）病案審核人員必需具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗，對病歷資料的準確性、合規(guī)性進行審核。（2）病案審核人員必需及時審核病歷資料，發(fā)現(xiàn)問題及時引導醫(yī)務人員進行修改，確保病歷數(shù)據(jù)的可靠性。（3）病案審核人員應訂立并更新病案審核規(guī)范，確保審核工作的系統(tǒng)性和穩(wěn)定性。三、數(shù)據(jù)準確性審查的要求1.數(shù)據(jù)手記要求（1）醫(yī)務人員在進行數(shù)據(jù)手記時必需依照規(guī)定的流程和標準進行操作，確保數(shù)據(jù)的準確性和全都性。（2）醫(yī)務人員在進行數(shù)據(jù)手記時必需將數(shù)據(jù)記錄在指定的系統(tǒng)或表格中，不得使用臨時或個人的記錄方式。（3）數(shù)據(jù)手記人員必需定期接受相關培訓和考核，掌握正確的數(shù)據(jù)手記方法和技巧。2.數(shù)據(jù)錄入要求（1）數(shù)據(jù)錄入人員必需具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗，熟識醫(yī)學術語和臨床操作，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性和規(guī)范性。（2）數(shù)據(jù)錄入人員必需依照標準操作流程進行數(shù)據(jù)錄入，不得隨便修改或刪除數(shù)據(jù)。（3）數(shù)據(jù)錄入人員應對異常數(shù)據(jù)進行核查和修正，確保數(shù)據(jù)的全都性和完整性。3.數(shù)據(jù)審查要求（1）數(shù)據(jù)審查人員必需具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗，對數(shù)據(jù)的準確性、合規(guī)性進行審查。（2）數(shù)據(jù)審查人員應及時審查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時引導錄入人員進行修正，確保數(shù)據(jù)的可靠性。（3）數(shù)據(jù)審查人員應訂立并更新數(shù)據(jù)審查規(guī)范，確保審查工作的科學性和規(guī)范性。四、責任和監(jiān)督1.管理責任（1）醫(yī)院管理負責人應對病歷資料和數(shù)據(jù)的準確性負有最終責任，組織實施本制度，并定期對執(zhí)行情況進行檢查。（2）各科室負責人應監(jiān)督醫(yī)務人員依照規(guī)定填寫病案并保證病歷資料的準確性。2.監(jiān)督機制（1）建立醫(yī)療質量監(jiān)控和評審委員會，負責對病歷和數(shù)據(jù)的準確性進行監(jiān)督和評審。（2）建立舉報機制和投訴處理機制，對涉及病歷和數(shù)據(jù)準確性的舉報和投訴進行調查和處理。五、懲罰和嘉獎1.懲罰原則（1）對有意竄改、造假病歷資料和數(shù)據(jù)的醫(yī)務人員，依法予以相應的紀律處分，并移交公安機關處理。（2）對病歷和數(shù)據(jù)填寫不規(guī)范、錯誤、不完整的醫(yī)務人員，予以相應的教育和警告，并進行相應的培訓。2.嘉獎措施（1）對病歷和數(shù)據(jù)填寫規(guī)范、準確及時的醫(yī)務人員，予以相應的嘉獎，并進行表揚和激勵。（2）對在病歷和數(shù)據(jù)準確性審查工作中表現(xiàn)出色的醫(yī)務人員，予以相應的嘉獎，并進行表揚和激勵。六、附則1.本制度的