抗菌藥物合理應用2010

抗菌藥的合理應用劉鈺瑜廣東醫(yī)學院藥理教研室2025/2/611.無指征或指征不強的預防用藥；2.用于無感染證據(jù)的發(fā)熱患者；3.選用的抗菌藥對病原體無作用，或作用較弱；4.劑量不足或過大，給藥途徑或給藥間隔時間不正確，療程過長或過短；5.發(fā)生較嚴重不良反應時仍繼續(xù)用藥，細菌已產(chǎn)生耐藥性時未及時換用有效抗菌藥物；6.不適當?shù)穆?lián)合用藥；7.過分依賴抗菌藥物的作用而忽視其它綜合治療措施等。不合理應用抗菌藥物的情況2025/2/62抗感染藥抗微生物藥抗寄生蟲藥抑菌藥抗菌藥抗病毒藥殺菌藥人工合成抗菌藥抗生素抗真菌藥2025/2/63一、抗菌藥的體內(nèi)過程1.吸收抗菌藥的臨床藥動學2.分布在腦膜有炎癥時可達到有效濃度：氯霉素、SD、異煙肼、PG、第三代頭孢菌素在骨組織濃度較高：林可霉素類、磷霉素、氟喹諾酮類在前列腺濃度較高：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP、四環(huán)素類2025/2/64一、抗菌藥的體內(nèi)過程3.代謝抗菌藥的臨床藥動學4.排泄在膽汁中濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、四環(huán)素、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等2025/2/65二、抗菌藥體內(nèi)過程對臨床用藥的指導意義1.無論何種給藥途經(jīng)，藥物必須在感染部位達到有效濃度。2.口服吸收好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中感染，而嚴重感染必須靜脈給藥。3.抗菌藥物盡量避免局部應用。4.易透過血－胎盤屏障的藥物(氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類)對胎兒有害，妊娠期不宜用。5.多數(shù)抗菌藥在尿液中的濃度高，治療單純性尿路感染時宜選用毒性低、價廉的口服抗菌藥?？咕幍呐R床藥動學2025/2/66三、藥效學、藥動學與療效的關(guān)系1.濃度依賴性抗菌藥：指藥物的殺菌活性在一定范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑。當Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100~125時，療效較好且耐藥性好。抗菌藥的臨床藥動學濃度依賴性抗菌藥(氨基糖苷類、氟喹諾酮類)根據(jù)PK/PD原理制定的合理給藥方案為：可減少給藥次數(shù)，或單次給藥，增加每次給藥劑量，使Cmax/MIC和AUC24

/MIC值達較高水平，以達到最大的殺菌作用。2025/2/67三、藥效學、藥動學與療效的關(guān)系抗菌藥的臨床藥動學2.時間依賴性抗菌藥：指抗菌藥物濃度在一定范圍內(nèi)與其殺菌活性有關(guān),通常在藥物濃度達到對細菌MIC的4-5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時其殺菌活性和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過對細菌MIC時間的長短有關(guān)。2025/2/68三、藥效學、藥動學與療效的關(guān)系抗菌藥的臨床藥動學(1)PAE無或短的時間依賴性抗菌藥：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種和克林霉素等。T>MIC的時間達到兩次給藥間期的40％～50％時，療效較好。(2)PAE長的時間依賴性抗菌藥：阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素類等。AUC0～24/MIC>400時，療效較好。給藥方案：應多次給藥使T>MIC的時間延長，達到最佳療效。2025/2/691.藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者：如氨基糖苷類、萬古霉素。2.新生兒期使用易發(fā)生嚴重毒性反應者：如氯霉素。3.腎功能減退時易發(fā)生毒性反應者：復方新諾明(SMZ-TMP)。4.某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達到有效藥物濃度，或濃度過高有可能導致毒性反應發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液。抗菌藥的治療藥物監(jiān)測2025/2/610(一)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥。(二)盡早查明感染病原體，根據(jù)病原體種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥。(三)按照藥物的抗菌作用、適應證、體內(nèi)特點和不良反應選擇用藥。抗菌藥臨床應用的基本原則2025/2/611抗菌藥臨床應用的基本原則(四)綜合患者生理、病理狀況制定抗菌藥1.腎功能減退患者抗菌藥物的應用2.肝功能減退患者抗菌藥物的應用3.老年患者抗菌藥物的應用4.新生兒患者抗菌藥物的應用5.小兒患者抗菌藥物的應用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用2025/2/612(五)抗菌藥的使用應嚴加控制或盡量避免的情況1.抗菌藥的預防性應用必須有明確的指征2.盡量避免抗菌藥的局部應用3.聯(lián)合應用抗菌藥應有明確指征4.選用適當?shù)慕o藥方案和療程5.應強調(diào)綜合治療的重要性抗菌藥臨床應用的基本原則2025/2/613藥物品種一、天然青霉素青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素

適用于革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌，革蘭陰性球菌、螺旋體、放線菌所致的感染，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預防心內(nèi)膜炎發(fā)生。

各論青霉素類二、半合成青霉素1.耐酸青霉素：青霉素V適用于革蘭陽性球菌所致的輕癥感染。適應癥2025/2/614藥物品種二、半合成青霉素2.耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。

各論青霉素類適應癥2025/2/615藥物品種二、半合成青霉素各論青霉素類3.廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林

抗菌譜較青霉素為廣，對G-桿菌(如流感桿菌、大腸桿菌、變形桿菌)亦具抗菌活性,對G+球菌作用不如青霉素G。適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。

適應癥2025/2/616藥物品種二、半合成青霉素抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用。適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。各論青霉素類適應癥4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

2025/2/617藥物品種二、半合成青霉素各論青霉素類5.抗G-桿菌青霉素：美西林對腸桿菌科有良好抑菌作用，對G＋菌和銅綠假單胞菌無效。

適應癥2025/2/6181.過敏反應：過敏性休克。2.大劑量全身應用會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病），多見于老年和腎功能減退患者。因此青霉素不能用于鞘內(nèi)注射。青霉素類的不良反應及應用注意事項2025/2/619第一代

第二代第三代

第四代頭孢菌素已由第一代發(fā)展到第四代1.抗菌特點(1)對G+菌：第一、四代>第二代>第三代(2)對G-菌：第四、三代>第二代>第一代(3)第三、四代有抗銅綠假單胞菌作用2.對腎臟毒性：第一>二>三>四代2025/2/620第四代頭孢菌素名稱

(英文名)

商品名

開發(fā)者

首先上市頭孢匹羅(cefpirom)

CefromHoechst瑞典1992頭孢吡肟(cefepime)

MaxipimeB.M.S

瑞典1993頭孢唑蘭(cefozopran)

Firstcin

武田日本1995頭孢瑟利(cefoselis)

Wincef

藤澤

日本19982025/2/621藥物品種第一代注射：頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定口服：頭孢氨芐

頭孢拉定頭孢羥氨芐注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于預防手術(shù)后切口感染?？诜┲饕m用于治療敏感菌所致的輕癥病例。各論頭孢菌素類適應癥2025/2/622藥物品種第二代注射：頭孢孟多頭孢替安頭孢呋辛口服：頭孢克洛頭孢呋辛酯主要用于革蘭陰性桿菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。也用于革蘭陽性球菌引起的呼吸道感染。各論頭孢菌素類適應癥2025/2/623藥物品種第三代注射：頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮頭孢他啶口服：頭孢克肟頭孢泊肟注射劑適用于革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，病原菌尚未查明的嚴重感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染?？诜┲饕糜谥委熋舾芯螺p、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例。

各論頭孢菌素類適應癥2025/2/624藥物品種適應癥第四代

頭孢匹羅頭孢吡肟適應證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的革蘭陰性桿菌感染。

各論頭孢菌素類2025/2/625頭孢菌素的不良反應及應用注意事項過敏反應，與青霉素有交叉過敏反應。禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。2.腎毒性。中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。3.醉酒樣反應（頭孢哌酮、頭孢孟多）。2025/2/626男性，嗜酒，因膽囊炎給予抗菌藥物治療，恰好朋友來探望，小酌，后有明顯的惡心、嘔吐、面色潮紅、血壓下降，這種現(xiàn)象與下列哪種藥物有關(guān)？A頭孢他定

B頭孢孟多

C頭孢呋辛D羧芐西林

E阿莫西林乙醇→乙醛乙酸→H2O+CO2乙醛脫氫酶2025/2/627藥物品種碳青霉烯類：亞胺培南（美羅培南、帕尼培南）/西司他丁

適用于多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染、院內(nèi)感染，厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者（但不應作為一線藥）。各論其他β-內(nèi)酰胺類抗生素適應癥2025/2/628碳青霉烯類的應用注意事項1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。3.避免應用于有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。4.腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。2025/2/629藥物品種β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染。重癥感染者或不能口服者應用注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦適應證與阿莫西林/克拉維酸同。各論其他β-內(nèi)酰胺類抗生素適應癥2025/2/630藥物品種β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌菌、肺炎桿菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌等所致的各種嚴重感染。各論其他β-內(nèi)酰胺類抗生素適應癥2025/2/631β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的應用注意事項1.應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。2.有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3.阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦新生兒慎用；替卡西林/克拉維酸不推薦用于3個月以下小兒。2025/2/632β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方

抗生素

/酶抑制劑

比例

商品名(英文名)

阿莫西林/克拉維酸鉀2/1安滅菌(Augumentin)

替卡西林鈉/克拉維酸鉀15/1特美汀(Timentin)

氨芐西林鈉/舒巴坦鈉2/1優(yōu)立新(Unasyn)

氨芐西林-舒巴坦1-1

舒他西林(Sutamicillin)

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1/1舒普深(Sulperazon)

頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉1/1舒噻肟(Sulotaxime)

哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉8/1他唑仙(Tazocin)

2025/2/633β-內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑的優(yōu)越性1.安滅菌與阿莫西林雙盲臨床比較試驗

感染臨床有效率(%)

種類安滅菌阿莫西林慢性呼吸系感染82.5(118/143)69.6(78/112)

復雜性尿路感染75.4(86/114)43.3(52/120)

急、慢性中耳炎66.1(76/125)51.7(62/120)

皮膚軟組織感染76.1(70/92)63.0(60/95)

[注]安滅菌＝阿莫西林＋克拉維酸鉀(2:1)2025/2/634β-內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑的優(yōu)越性(續(xù)2)2.安滅菌與阿莫西林對產(chǎn)酶菌與耐藥菌感染治療的雙盲比較

臨床有效率(%)

感染種類β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌阿莫西林耐藥菌藥物種類安滅菌阿莫西林安滅菌阿莫西林慢性呼吸系感染70.057.171.457.1復雜性尿路感染77.822.468.426.9急、慢性中耳炎64.839.357.430.2皮膚軟組織感染73.051.476.551.4[注]安滅菌＝阿莫西林＋克拉維酸鉀(2:1)2025/2/635藥物品種第一代：紅霉素、麥迪霉霉、乙酰螺旋素第二代：羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素第三代：泰利霉素1.作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①鏈球菌所致的上、下呼吸道感染；②溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。2.軍團菌病。3.衣原體、支原體等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他：空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。適應癥各論大環(huán)內(nèi)酯類抗生素2025/2/636第三代大環(huán)內(nèi)酯－泰利霉素★特征：對耐紅霉素肺炎鏈球菌等G+菌抗菌作用強：

病原菌 耐藥狀態(tài)

MIC50

(mg/L)MIC90

(mg/L)肺炎鏈球菌耐青霉素 0.03 0.25

耐紅霉素0.06 0.25 金葡菌

耐紅霉素2~16 8~16

耐甲氧西林 16 糞鏈球菌

耐紅霉素0.25~2 4~8

耐萬古霉素

8.0★藥代動力學性能良好：★臨床療效優(yōu)異：2485例肺炎鏈球菌CARTI的有效率87.4%(青霉素與大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染)

。2025/2/637大環(huán)內(nèi)酯類的應用注意事項1.禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。3.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。4.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。2025/2/638藥物品種林可霉素用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。適應癥各論林可霉素類抗生素克林霉素用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。

2025/2/639林可霉素類的應用注意事項1.禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。2.應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。3.有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。4.有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.不推薦用于新生兒。6.妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。7.肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。8.靜脈給藥應緩慢滴注，不可靜脈推注。2025/2/640藥物品種萬古霉素、去甲萬古霉素1.耐藥革蘭陽性球菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)、耐青霉素腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。2.對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。3.粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染的患者。4.口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。適應癥各論萬古霉素類抗生素2025/2/641萬古霉素類的應用注意事項1.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。3.具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。2025/2/642萬古霉素類的應用注意事項5.妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。6.應避免與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。2025/2/643藥物品種鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星巴龍霉素大觀霉素1.中、重度革蘭陰性桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。3.嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。4.鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應用。5.鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。6.巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。7.大觀霉素僅適用于單純性淋病。適應癥各論氨基糖苷類抗生素2025/2/644患者，男，40歲，牧民，近二個月乏力、發(fā)熱出汗、游走性關(guān)節(jié)痛，熱呈弛張型，發(fā)病以來，曾有3～5天的間歇，之后仍發(fā)生如前，用PG治療三周無效，病人有接觸流產(chǎn)羊病史，未接種過任何疫苗，該病人宜選用：APG+紅霉素B多西環(huán)素+鏈霉素C氯霉素+PGD慶大霉素+羧芐西林E阿米卡星+紅霉素2025/2/645氨基糖苷類的不良反應及應用注意事項1.過敏反應。對氨基糖苷類過敏的患者禁用。2.具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。3.氨基糖苷類對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。2025/2/646氨基糖苷類的應用注意事項4.腎功能減退患者應用時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。5.新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。6.妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。2025/2/647藥物品種四環(huán)素多西環(huán)素(強力霉素)米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)

1.首選用于衣原體感染、立克次體病、回歸熱、霍亂、布魯菌病(聯(lián)合治療)。2.可用于支原體肺炎、兔熱病、鼠疫(聯(lián)合治療)3.可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、梅毒、淋病、非菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。4.可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療。適應癥各論四環(huán)素類抗生素2025/2/648患者，男，50歲，持續(xù)高熱、劇烈頭痛入院，入院后用青霉素G、鏈霉素治療三天，無明顯效果。發(fā)病第5天于胸、肩、背等處發(fā)現(xiàn)直徑2~4mm的圓形鮮紅色丘疹，但面部無疹，出疹后病人譫妄、昏迷，其內(nèi)衣有蚤、蟣，外斐氏試驗于發(fā)病后10天效價為1：400，該病人宜選用：A紅霉素B多西環(huán)素C林可霉素D慶大霉素E磺胺嘧啶2025/2/649不良反應胃腸道反應二重感染影響牙齒和骨骼的發(fā)育肝毒性前庭反應腎毒性光毒性腦假瘤過敏反應各論四環(huán)素類抗生素2025/2/650四環(huán)素類的應用注意事項1.禁用于對四環(huán)素類過敏的患者。2.妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。3.哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳。4.四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用。5.四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用。2025/2/651藥物品種氯霉素1.細菌性腦膜炎和腦膿腫2.傷寒：可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。3.厭氧菌感染：與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。4.其他：氯霉素對Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。適應癥各論氯霉素類抗生素2025/2/652(與劑量和療程有關(guān))(與劑量和療程無關(guān))不良反應可逆性粒細胞減少灰嬰綜合征其他：二重感染、過敏反應等再生障礙性貧血各論氯霉素類抗生素2025/2/653氯霉素類的應用注意事項1.對氯霉素有過敏史的患者禁用本藥。2.用藥期間應定期復查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停藥，并作相應處理。避免長療程用藥。3.禁止與其他骨髓抑制藥物合用。4.妊娠期患者避免應用。哺乳期患者避免應用或用藥期間暫停哺乳。5.早產(chǎn)兒、新生兒應避免使用，嬰幼兒患者必須應用時需進行血藥濃度監(jiān)測。6.肝功能減退患者避免應用。2025/2/654COOHC2H5HFFNH24-喹諾酮萘啶酸吡哌酸氟喹諾酮類新氟喹諾酮類2025/2/655藥物品種氟喹諾酮類：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。新氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。1.革蘭陰性桿菌所致泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染；2.傷寒和其他沙門菌屬感染；3.志賀菌屬腸道感染；4.腹腔、膽道感染及盆腔感染；5.甲氧西林敏感葡萄球菌感染；6.與其他藥物聯(lián)合應用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥；7.衣原體、支原體所致的感染。

適應癥各論喹諾酮類抗菌藥2025/2/656不良反應中樞系統(tǒng)反應過敏反應軟骨組織損害胃腸道反應各論喹諾酮類抗菌藥2025/2/657氟喹諾酮類的應用注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用。3.避免與制酸劑、含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物合用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應用。5.不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者。6.腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。7.引起皮膚光敏反應等。2025/2/658藥物品種1.用于全身性感染的磺胺藥：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑、復方磺胺嘧啶；2.用于腸道感染的磺胺藥：柳氮磺吡啶；3.外用的磺胺藥：磺胺嘧啶銀、磺胺米隆、磺胺醋酰鈉。

1.適用于腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；流感桿菌、鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎球菌所致的腦膜炎?；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防。適應癥各論磺胺類抗菌藥2025/2/659藥物品種2.柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。適應癥各論磺胺類抗菌藥1.用于全身性感染的磺胺藥：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑、復方磺胺嘧啶；2.用于腸道感染的磺胺藥：柳氮磺吡啶；3.外用的磺胺藥：磺胺嘧啶銀、磺胺米隆、磺胺醋酰鈉。

3.磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染，磺胺米隆適用于燒或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。2025/2/660：原因及預防措施不良反應泌尿系統(tǒng)損害過敏反應血液系統(tǒng)反應核黃疸肝損害其他：中樞抑制癥狀等各論磺胺類抗菌藥2025/2/661磺胺類的應用注意事項1.禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏的患者。2.可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化。3.可致肝臟損害，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應避免使用。4.可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應避免使用。用藥期間應多飲水，必要時可服用堿化尿液的藥物。5.可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。6.妊娠期、哺乳期患者應避免使用。2025/2/662藥物品種甲硝唑替硝唑1.用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染(腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等)，需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應用。2.口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。3.用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病等寄生蟲病的治療。4.與其他抗菌藥物聯(lián)合，用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預防用藥。適應癥各論硝基咪唑類抗菌藥2025/2/663硝基咪唑類的應用注意事項1.禁用于對硝基咪唑類藥物過敏的患者。2.妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。3.本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。5.肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應減量應用。2025/2/6641.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。腎功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/665表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

青霉素類(氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林)頭孢菌素類(頭孢哌酮、頭孢曲松)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦)大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、阿奇霉素等)利福平、克林霉素、多西環(huán)素、氯霉素、異煙肼、甲硝唑可應用，按原治療量或略減量

腎功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/666表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表1)

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

青霉素類(羧芐西林、阿洛西林)、頭孢菌素類(頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢噻肟、頭孢吡肟)、氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、

氟喹諾酮類(氧氟沙星、左氧氟沙星加替沙星、環(huán)丙沙星)磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、吡嗪酰胺

可應用，治療量需減少

腎功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/667表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表2)

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

氨基糖苷類、萬古霉素類、氟胞嘧啶避免使用，確有指征應用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因不宜選用腎功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/6681.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素屬此類。2.主要經(jīng)肝臟代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3.經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。如青霉素類、頭孢菌素類。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類。

肝功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/669表肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物

肝功能減退時的應用

青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星

按原治療量應用

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、氟羅沙星、嚴重肝病時減量慎用

肝功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/670表肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表)

抗菌藥物

肝功能減退時的應用

林可霉素、培氟沙星、異煙肼*肝病時減量慎用

紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、磺胺藥

肝病時避免應用

肝功能減退患者抗菌藥物的應用2025/2/6711.新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。

2.新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。如四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。3.新生兒期應用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4.抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。新生兒患者抗菌藥物的應用2025/2/672表新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應

抗菌藥物

不良反應

發(fā)生機制氯霉素磺胺藥喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖苷類萬古霉素磺胺藥及呋喃類灰嬰綜合征核黃疸軟骨損害(動物)牙齒及骨骼發(fā)育不良腎、耳毒性溶血性貧血肝代謝↓，腎排泄↓，使血游離氯霉素濃度↑磺胺藥與膽紅素競爭血漿蛋白不明與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，致血藥濃度升高新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶2025/2/6731.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。小兒患者抗菌藥物的應用2025/2/6741.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時，妊娠期可選用?？蛇x用藥物有：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。4.哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用2025/2/675表抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類

FDA分類

抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實無危險性（可安全使用）B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性（有明確指征時慎用）青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因2025/2/676表抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類(續(xù)表)

FDA分類

抗微生物藥

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺藥/甲氧芐啶、氟喹諾酮類、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多（避免應用）氨基糖苷類、四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益（禁用）奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林2025/2/6771.概念：指對急性或中、重度感染而住院的病人，先胃腸外給予（一般為靜脈給藥）抗菌藥物，等到臨床癥狀或體征有明顯改善后(一般為3～5d)，及時改為口服抗菌藥物。抗菌藥物的序貫療法2025/2/6782.轉(zhuǎn)換時機第一階段：治療最初2～3d第二階段：治療第4d（靜脈給藥48～72h后，體溫下降，白細胞恢復正常，即提示可實行序貫治療。)抗菌藥物的序貫療法2025/2/6793.后序藥物的選擇(1)與靜脈抗菌藥相同或相似的抗菌譜(2)具有較好的依從性(3)具有很高生物利用度，血藥濃度高(4)口服易吸收，靶器官或組織濃度高(5)不良反應小(6)價格便宜抗菌藥物的序貫療法2025/2/6804.適應癥：用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹部和皮膚軟組織的感染。5.注意事項(1)感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不宜用(2)患者有胃腸道反應癥狀、中性粒細胞減少患者不宜用抗菌藥物的序貫療法2025/2/681是針對重癥監(jiān)護病房感染采用的抗菌藥使用策略，指治療開始使用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，等細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再針對性地換用窄譜抗生素。碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁(泰能)、美羅培南/西司他丁(倍能)等?？咕幬锏慕惦A梯療法2025/2/682致病菌首選藥物淋球菌不產(chǎn)酶株P(guān)G哌拉、氨基糖苷類、氟喹諾酮類大腸桿菌痢疾桿菌傷寒桿菌銅綠假單胞菌氟喹諾酮類

產(chǎn)酶株哌拉西林、氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類續(xù)表抗菌藥物針對病原菌的選擇2025/2/683患者，男性，6歲，高熱，呼吸困難，雙肺有廣泛小水泡音，診斷為“支氣管肺炎”，青霉素皮試陽性，宜選用何藥物？2025/2/684患者，女，20歲，腎炎合并全身銅綠假單胞菌感染，細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對第三代頭孢菌素耐藥，宜選用：A頭孢他定B多粘菌素BC奈替米星D羧芐西林E慶大霉素2025/2/685患者，男，40歲，牧民，近二個月乏力、發(fā)熱出汗、游走性關(guān)節(jié)痛，熱呈弛張型，發(fā)病以來，曾有3～5天的間歇，之后仍發(fā)生如前，用PG治療三周無效，病人有接觸流產(chǎn)羊病史，未接種過任何疫苗，該病人宜選用：APG+紅霉素

B多西環(huán)素+鏈霉素

C氯霉素+PGD慶大霉素+羧芐西林

E阿米卡星+紅霉素2025/2/686患者，男，50歲，持續(xù)高熱、劇烈頭痛入院，入院后用青霉素G、鏈霉素治療三天，無明顯效果。發(fā)病第5天于胸、肩、背等處發(fā)現(xiàn)直徑2-4mm的圓形鮮紅色丘疹，但面部無疹，出疹后病人譫妄、昏迷，其內(nèi)衣有蚤、蟣，外斐氏試驗于發(fā)病后10天效價為1：400，該病人宜選用：A紅霉素

B多西環(huán)素

C林可霉素

D慶大霉素

E磺胺嘧啶2025/2/687患者，男，40歲，牧民，近二個月乏力、發(fā)熱出汗、游走性關(guān)節(jié)痛，熱呈弛張型，發(fā)病以來，曾有3～5天的間歇，之后仍發(fā)生如前，用PG治療三周無效，病人有接觸流產(chǎn)羊病史，未接種過任何疫苗，該病人宜選用：APG+紅霉素

B多西環(huán)素+鏈霉素

C氯霉素+PGD慶大霉素+羧芐西林

E阿米卡星+紅霉素2025/2/688林XX，男，52歲。主訴：高熱二天、神志模糊一天，急診入院。病史：兩個月來患者頭、背部癤瘡此伏彼起，連續(xù)不斷，曾輪換使用青霉素G、慶大霉素、四環(huán)素都未見好轉(zhuǎn)。三天前右肩一癤瘡將要潰破，患者用力擠出膿液，次日即開始發(fā)燒，并感兩膝關(guān)節(jié)紅腫痛熱。昨日起出現(xiàn)神志模糊，體溫持續(xù)升高。五年來患者患糖尿病，近半年加重，口服降血糖藥不能使尿糖轉(zhuǎn)為陰性，疲倦，消瘦加重。檢查：T39.6℃，R25次/分，P140次/分，

BP16/10KPa，神志模糊。在頭、背部各見一個大癤腫，右肩癤腫已潰破，軀干、四肢、口腔粘膜有小淤點，兩膝關(guān)節(jié)紅腫痛熱。血常規(guī)白細胞22×109/L，中性粒細胞93％。血液培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，藥敏試驗對PG、四環(huán)素、慶大霉素都不敏感。診斷：多發(fā)性癤病、合并葡萄球菌性敗血癥思考題：可選用什么抗菌藥治療？(列出首選和次選)2025/2/689張XX，女，36歲。主訴：發(fā)熱、尿頻、尿急一周。病史：一年前曾有相同病史，診斷為急性腎盂腎炎，用四環(huán)素治療一周后癥狀消失，半年前復發(fā)一次，用四環(huán)素治療一周，癥狀未見明顯改善，改為慶大霉素治療一周癥狀消失，一周前又復發(fā)，在門診用四環(huán)素治療，未見好轉(zhuǎn)，改收入院。體查：T38.3℃，R20次/分，P80次/分，BP13.3/10.1KPa，神清，倦容。心肺未見異常，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血象：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞88％，淋巴細胞10％，單核細胞％。小便：蛋白＋＋，膿球＋＋＋，紅細胞＋。小便培養(yǎng)：大腸桿菌陽性。診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作思考題：可選用什么抗菌藥治療？(列出首選和次選)2025/2/690男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天。

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；灒貉狧b132g/L,WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。2025/2/691楊XX，女，14歲。主訴：頭痛發(fā)熱二天，伴嘔吐十多次，神志模糊半天。病史：患者入院前一天突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛，隨后出現(xiàn)頭部劇痛，伴有嘔吐，呈噴射狀，同時有煩躁不安，漸陷入神志不清，無尿，急診入院。既往一向健康。檢查：T39.6℃，R20次/分，P106次/分，

BP8/5.3KPa。神志不清，面色蒼白，眼結(jié)合膜、上腭、軀干及四肢均可見皮下出血點、出現(xiàn)淤斑，眼窩凹陷，唇干。瞳孔對光反射存在，頸硬，心率106次/分，心音弱，律整，無雜音。四肢發(fā)涼，膝反射存在，克氏征(+)，其它病理神經(jīng)反射未引出。腦脊液：壓力400毫米汞柱以上，外觀混濁，潘氏試驗陽性，白細胞6400/ul，中性分葉92％，糖2管陽性。血常規(guī)：白細胞18×109/L，中性粒細胞94％。診斷：流腦(休克型)思考題：可選用什么抗菌藥治療？(列出首選和次選)2025/2/692處方－小病大包圍用藥2歲兒童具有清熱解毒的中成藥，用于病毒性感染青霉素類、二代頭孢頭孢克洛(?？虅?、新一代大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素(希舒美)三種抗菌藥物同時應用。過度用藥。2025/2/693處方－小病大包圍用藥2025/2/694處方－小病大包圍用藥2025/2/695患者甲狀腺腫物入院手術(shù)甲狀腺手術(shù)為I類切口，原則上不用抗菌藥物作預防用藥，如果手術(shù)時間過長，可術(shù)前2h和術(shù)中使用，術(shù)后酌情使用，但不超過48h。該患者無任何感染表現(xiàn)，而且來立信（左氧氟沙星）主要作用于G－菌，甲狀腺手術(shù)以葡萄球菌類感染機會最多。2025/2/696“椎管占位”術(shù)后醫(yī)囑1.椎管手術(shù)雖為I類切口，但由于感染會影響脊椎神經(jīng)，可考慮使用抗菌藥物作預防用藥，但是只需短期使用。2.左氧氟沙星不宜用于皮膚切口。且使用時間過長（11天）。2025/2/6972025/2/698微生物的分類病毒(細菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體)真菌非細胞型微生物：原核細胞型微生物：真核細胞型微生物：二菌四體2025/2/699細菌G+菌球菌：桿菌：G-菌球菌：桿菌：破傷風桿菌、白喉桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌大腸桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌腦膜炎球菌、淋球菌2025/2/6100抗菌藥抗生素人工合成抗菌藥-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及萬古霉素類氨基糖苷類四環(huán)素類及氯霉素類（喹諾酮類、磺胺類）2025/2/6101二氫蝶啶

L谷氨酸二氫葉酸二氫葉酸合成酶四氫葉酸二氫葉酸還原酶磺胺類(-)TMP(-)NH2PABASO2NH2NH2COOH細菌葉酸的代謝(人及動物)外源性葉酸葉酸還原酶2025/2/6102詳細詢問病人的病史皮試(AST!)(初次、更換批號、停藥2天以上)避免饑餓時用藥，注射后觀察半小時做好搶救準備：首選腎上腺素過敏性休克的防治措施不在沒有急救藥品(如腎上腺素)和搶救設備的條件下使用2025/2/6103抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：(1)全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；(2)包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。(3)某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。

2025/2/6104聯(lián)合用藥的指征不明病原體的嚴重細菌感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病。聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量。2025/2/6105表抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(一類)靜止期殺菌藥(二類)快速抑菌藥(三類)慢速抑菌藥(四類)青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基糖苷類多粘菌素類磺胺類TMP四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類2025/2/6106完全交叉過敏

頭孢菌素類

部分交叉過敏部分交叉過敏天然青霉素半合成青霉素2025/2/6107β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦)1.本身抗菌作用弱2.作為自殺性底物與β-內(nèi)酰胺