性早熟的診治

20XX/01/01XX醫(yī)院性早熟匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)性早熟性早熟（sexualprecocity/precociouspuberty）既以往定義：女孩8歲、男孩9歲以前呈現(xiàn)第二性征。我國最新《中樞性性早熟診斷和治療專家共識(shí)（2022）》定義：女童7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮，男童9.0歲前出現(xiàn)第二性征。這是因?yàn)椴煌瑖摇⒎N族青春期開始年齡有差異，且近年研究顯示兒童青春期發(fā)育時(shí)間有提前趨勢(shì)。一、定義性早熟青春期定義：從第二性征開始出現(xiàn)到完全成熟的時(shí)段。女孩發(fā)育順序及時(shí)間：乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，月經(jīng)來潮，腋毛。整個(gè)過程約1.5-6年，平均4年。乳房開始發(fā)育1年后出現(xiàn)生長加速。男孩發(fā)育順序及時(shí)間：首先睪丸容積增大（睪丸容積≥4ml標(biāo)志青春期開始），接著陰莖增長增粗，出現(xiàn)陰毛、遺精、腋毛生長及聲音低沉、胡須等成年男性體態(tài)特征。整個(gè)過程需5年以上。第二性征出現(xiàn)時(shí)，身高和體重增長加速。二、正常青春發(fā)育單擊此處添加標(biāo)題分期乳房（B）睪丸、陰莖（G）陰毛（P）其他1幼兒型幼兒型，睪丸直徑＜2.5cm（1-3ml）*無-2出現(xiàn)硬結(jié)，乳頭及乳暈稍增大雙睪和陰囊增大；睪丸直徑＞2.5cm（4-8ml）；陰囊皮膚變紅、變薄、起皺紋；陰莖稍增大少許稀疏直毛，色淺；女孩限陰唇處；男孩限陰莖根部生長增速3乳房和乳暈增大，側(cè)面呈半圓狀陰囊、睪丸增大，睪丸長徑約3.5cm（10-15ml）；陰莖開始增長毛色變深、變粗，見于恥骨聯(lián)合上生長速率漸達(dá)高峰；女孩出現(xiàn)腋毛；男孩漸見胡須、痤瘡、聲音變調(diào)4乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半圓上陰囊皮膚色澤變深；陰莖增長、增粗，龜頭發(fā)育；睪丸長徑約4cm（15-20ml）如同成人，但分布面積較小生長速率開始下降；女孩見初潮5成人型成人型，睪丸長徑＞4cm（＞20ml）成人型-性發(fā)育過程的分期（Tanner）性早熟性早熟根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）功能是否提前啟動(dòng)，主要分為以下兩類1.中樞性性早熟（CPP），又

稱GnRH依

賴

性、真

性、完

全

性

性

早

熟；2.

外

周

性

性

早

熟（PPP），又稱非GnRH依賴性、假性性早熟。3.不完全性性早熟（或部分性、變異型青春期）為性早熟的變異，包括單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)和單純?cè)绯醭钡?。三、病因和分類性早?.中樞性性早熟（CPP）病因：下丘腦-垂體-性腺軸功能過早啟動(dòng)，GnRH脈沖分泌增強(qiáng)。患兒不僅有第二性征發(fā)育，同時(shí)伴有卵巢或睪丸的發(fā)育，性發(fā)育過程與正常青春期發(fā)育順序一致，但年齡提前。三、病因和分類性早熟1.中樞性性早熟（CPP）分型：(1)特發(fā)性性早熟：也叫體質(zhì)性性早熟，因下丘腦對(duì)性激素負(fù)反饋的敏感性下降，促性腺素釋放激素過早增加分泌引起。在女孩中較為常見，約占女孩CPP的80%以上。部分家族性性早熟患兒存在基因變異，常見的有MKRN3、DLK1、KISS1和KISS1R基因變異等。(2)繼發(fā)性性早熟：多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常導(dǎo)致。腫瘤或占位性病變：如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、囊腫、肉芽腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。獲得性損傷：包括外傷、術(shù)后、放療或化療。先天發(fā)育異常：像腦積水，視-隔發(fā)育不全等。(3)其他疾?。荷贁?shù)未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者可出現(xiàn)中樞性性早熟。三、病因和分類性早熟2.外周性性早熟（PPP）病因：非受控于下丘腦-垂體-性腺軸功能的性早熟，有第二性征發(fā)育和性激素水平升高，但性腺無發(fā)育，下丘腦-垂體-性腺軸不成熟。常見原因類型：性腺腫瘤：如卵巢顆粒細(xì)胞瘤、黃體瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、畸胎瘤等。腎上腺疾病：包括腎上腺腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。外源性：如含雌激素的藥物、食物、化妝品等。其他疾?。喝鏜cCune-Albright綜合征。三、病因和分類性早熟3.不完全性性早熟（部分性、變異型青春期）類型：包括單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)和單純?cè)绯醭钡取Ｈ?、病因和分類性早?.不完全性性早熟（部分性、變異型青春期）類型：包括單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)和單純?cè)绯醭钡取Ｈ?、病因和分類性早?.中樞性性早熟臨床特征：提前出現(xiàn)的性征發(fā)育與正常青春期發(fā)育順序相似，但臨床表現(xiàn)差異大?？稍谇啻浩谇案鱾€(gè)年齡組發(fā)病，癥狀發(fā)展快慢不一，有的發(fā)育到一定程度停頓一段時(shí)間后再發(fā)育，有的癥狀消退后再出現(xiàn)。生長與骨骼變化：性發(fā)育過程中，男孩和女孩均有身高和體重過快增長、骨骼成熟加速。早期身高較同齡兒童高，但因骨骺融合過早，成年后身材矮小。心理問題：部分患者會(huì)出現(xiàn)心理社會(huì)問題。與顱內(nèi)腫瘤關(guān)聯(lián)：顱內(nèi)腫瘤所致性早熟患兒，病程早期常僅有性早熟表現(xiàn)，后期才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、視野缺損等定位征象，需警惕。四、臨床表現(xiàn)性早熟2.外周性性早熟性發(fā)育特點(diǎn)：性發(fā)育過程與中樞性性早熟規(guī)律不同。與睪丸關(guān)系：男孩性早熟時(shí)，睪丸容積增大提示中樞性性早熟；若睪丸未見增大，但男性化進(jìn)行性發(fā)展，則提示外周性性早熟，雄性激素可能來自腎上腺、腫瘤等。四、臨床表現(xiàn)性早熟1.GnRH刺激試驗(yàn)適用情況：特發(fā)性性早熟患兒血FSH、LH基礎(chǔ)值可能正常，需借助此試驗(yàn)診斷。操作方法：靜脈注射GnRH，按2.5μg/kg（最大劑量100μg），在注射前（基礎(chǔ)值）和注射后30、60、90及120min分別采血測(cè)定血清LH和FSH。判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)LH峰值＞5U/L（免疫化學(xué)發(fā)光法）且LH/FSH峰值≥0.6，可認(rèn)為性腺軸功能已經(jīng)啟動(dòng)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查性早熟2.血/尿LH水平特點(diǎn)：LH呈脈沖式分泌，受晝夜節(jié)律、性發(fā)育分期等多種因素影響，基礎(chǔ)血LH水平診斷意義有限。指標(biāo)意義：有推薦LH基礎(chǔ)值＞0.3U/L可作為篩選性發(fā)育啟動(dòng)的指標(biāo)，但LH基礎(chǔ)值＜0.3U/L不能完全排除CPP；亦可用晨尿LH水平作為中樞性性早熟的早期篩查以及治療隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查性早熟3.B超檢查檢查部位：女孩檢查卵巢、子宮的發(fā)育情況；男孩注意睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位。結(jié)果判斷：盆腔B超顯示卵巢內(nèi)可見4個(gè)以上直徑≥4mm的卵泡，則提示青春期發(fā)育；若發(fā)現(xiàn)單個(gè)直徑＞9mm的卵泡，則多為囊腫；若卵巢不大而子宮長度＞3.5cm并見內(nèi)膜增厚則多為外源性雌激素作用。五、實(shí)驗(yàn)室檢查性早熟4.骨齡測(cè)定：患兒骨齡一般超過實(shí)際年齡。5.CT或MRI檢查：對(duì)懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致性早熟者，應(yīng)進(jìn)行頭顱MRI或腹部CT檢查。6.其他檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步選擇，如懷疑甲狀腺功能減退可測(cè)定T3、T4、TSH；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒血17-羥孕酮（17-OHP）、脫氫表雄酮（DHEA）、雄烯二酮明顯增高。7.基因檢測(cè)：有性早熟家族史的患兒可考慮行基因分析。五、實(shí)驗(yàn)室檢查性早熟（一）診斷步驟六、診斷和鑒別診斷020301判斷是中樞性性早熟還是外周性性早熟尋找性早熟的病因，特發(fā)性性早熟主要是排除其他原因，特別是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺、性腺、肝臟腫瘤鑒別確定是否為性早熟第一步第二步第三步性早熟（二）特發(fā)性性早熟的鑒別疾病1.單純?nèi)榉吭绨l(fā)育特點(diǎn)：女孩不完全性性早熟表現(xiàn)，起病年齡小，常＜2歲，僅乳腺發(fā)育，有周期性變化，不伴生長加速和骨骼發(fā)育提前，無陰道出血。檢查特征：血清雌二醇和FSH基礎(chǔ)值常輕度增高，GnRH刺激試驗(yàn)中FSH峰值明顯增高，部分患者可能演變?yōu)檎嫘孕栽缡?，需追蹤檢查。六、診斷和鑒別診斷性早熟（二）特發(fā)性性早熟的鑒別疾病2.外周性性早熟常見原因：多見于誤服含雌激素藥物、食物或接觸含雌激素化妝品。表現(xiàn)：女孩常有不規(guī)則陰道出血，與乳房發(fā)育不相稱，乳頭、乳暈著色加深；女孩單純陰道出血時(shí)要排除陰道感染、異物或腫瘤等；男孩出現(xiàn)性發(fā)育征象但睪丸容積與年齡相稱時(shí)，考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤；單側(cè)睪丸增大需除外性腺腫瘤。六、診斷和鑒別診斷性早熟（二）特發(fā)性性早熟的鑒別疾病3.McCune-Albright綜合征發(fā)病群體：多見于女性。病因：GNAS基因突變導(dǎo)致G蛋白α亞基（Gsα）持續(xù)激活。表現(xiàn)：除性早熟征象外，伴有皮膚咖啡牛奶斑和骨纖維發(fā)育不良，偶見卵巢囊腫，性發(fā)育過程常先有陰道流血，后有乳房發(fā)育等其他性征。六、診斷和鑒別診斷性早熟（二）特發(fā)性性早熟的鑒別疾病4.原發(fā)性甲狀腺功能減退伴性早熟發(fā)病群體：僅見于少數(shù)未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，多見于女孩。發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。表現(xiàn)：除甲狀腺功能減退癥狀外，可出現(xiàn)性早熟表現(xiàn)，如女孩乳房增大、泌乳和陰道流血等，一般或極少出現(xiàn)陰毛或腋毛發(fā)育。六、診斷和鑒別診斷性早熟1.治療目的抑制或減慢性發(fā)育進(jìn)程，防止女孩過早月經(jīng)初潮。抑制骨骼成熟，改善成人期最終身高。預(yù)防與性早熟相關(guān)的社會(huì)心理問題。七、治療性早熟2.病因治療對(duì)于腫瘤引起的中樞性性早熟，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除、化療或放療。但對(duì)于非進(jìn)行性損害的顱內(nèi)腫瘤（如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤）或先天異常（如蛛網(wǎng)膜囊腫），需謹(jǐn)慎處理。繼發(fā)于其他疾病的中樞性性早熟，要同時(shí)治療原發(fā)病。如甲狀腺功能減退所致者，補(bǔ)充甲狀腺激素糾正甲狀腺功能；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者，采用腎上腺皮質(zhì)激素治療。七、治療性早熟3.藥物治療（1）藥物選擇：國內(nèi)外主要采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），如曲普瑞林和亮丙瑞林。曲普瑞林是天然GnRH10肽的第6位氨基酸L-甘氨酸被D-色氨酸替代，亮丙瑞林則是被D-亮氨酸替代。七、治療性早熟3.藥物治療（2）治療指征：并非所有中樞性性早熟患兒都需要GnRHa治療，指征包括快進(jìn)展型中樞性性早熟、預(yù)測(cè)成人身高受損者、出現(xiàn)與性早熟直接相關(guān)的心理行為問題者。七、治療性早熟3.藥物治療（3）劑量與療程：國內(nèi)推薦劑量為每次80-100μg/kg，或通常應(yīng)用每次3.75mg，每4周皮下注射或肌內(nèi)注射1次