醫(yī)院關(guān)于成立門診質(zhì)量管理委員會的通知

醫(yī)院關(guān)于成立門診質(zhì)量管理委員會的通知各科室：為進一步加強門診醫(yī)療質(zhì)量管理，充分發(fā)揮我院門診中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及公立醫(yī)院績效考核模式下的的三級中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理體系，依據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審2017版》，《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定2022版》等相關(guān)文件精神，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作實際情況，經(jīng)醫(yī)院研究決定組建xx醫(yī)院門診質(zhì)量管理委員會，并修訂相關(guān)制度與職責(zé)印發(fā)給你們請遵照執(zhí)行。主任：副主任：委員：根據(jù)工作要求委員會下設(shè)門診質(zhì)量管理辦公室，門診質(zhì)量辦公室設(shè)在門診部，門診部負責(zé)委員會日常工作。Xx任辦公室主任。根據(jù)管理的內(nèi)容及范圍不同設(shè)置2個工作小組，工作組成員由相關(guān)職能處室、門診工作相關(guān)科室（單元）負責(zé)人組成。一、門診管理委員會管理體系與制度建設(shè)小組根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定2022版》，全面推進落實門診統(tǒng)一管理，建立完善的門診質(zhì)量管理制度，制定質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，開展質(zhì)量管理相關(guān)知識培訓(xùn)工作：1、建立門診服務(wù)各崗位的工作職責(zé)及工作規(guī)范；2、建立門診服務(wù)評價體系，建立窗口科室服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)；3、建立門診科室各臨床科室及醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核與評價通用標(biāo)準(zhǔn)；4、組織對門診服務(wù)及醫(yī)療考核的結(jié)果定期分析反饋：組織門診質(zhì)量委員會會議每季度1次，門診多部門質(zhì)量協(xié)調(diào)會每月1次。5、門診科室質(zhì)量小組納入到臨床醫(yī)技科室質(zhì)量小組，不在單獨設(shè)置，科室小組負責(zé)落實整改門診質(zhì)量委員會及其工作組反饋問題整改。獨立門診人員由門診部負責(zé)督導(dǎo)與持續(xù)改進。6、建立門診質(zhì)量通用考核標(biāo)準(zhǔn)（附件1），相關(guān)職能部門根據(jù)管理要點制定對應(yīng)?？苾?nèi)涵質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。組長：小組成員：二、門診質(zhì)量管理聯(lián)合檢查小組1、在門診管理委員會的指導(dǎo)下，組織門診各科室質(zhì)量聯(lián)合檢查工作。2、分別由門診部、醫(yī)務(wù)處、護理部組織對口部門的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價工作；3、推進問題的整改、就診流程的優(yōu)化，及時向門診管理委員會匯報。4、每月完成常規(guī)檢查、隨機抽檢各一次，并形成材料上報門診管理辦公室；5、督促發(fā)現(xiàn)問題的所在科室及時整改、認(rèn)真落實；6、全力配合門診管理辦公室的門診流程優(yōu)化推進。7、做好機構(gòu)內(nèi)門診質(zhì)量管理數(shù)據(jù)信息的收集、分析、反饋，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進。三、門診質(zhì)量管理持續(xù)改進：門診質(zhì)量管理是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，我院明確將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作體系，明確負責(zé)門診日常管理工作的部門，建立門診質(zhì)量管理制度，制定《醫(yī)院門診質(zhì)量聯(lián)合檢查通用標(biāo)準(zhǔn)》、《門診聯(lián)合檢查小組分工與責(zé)任處室》請相關(guān)職能科室切實加強日常監(jiān)督檢查，定期收集、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進。門診各單位及相關(guān)醫(yī)技科室內(nèi)涵質(zhì)量考核由相關(guān)牽頭處室制定。通過不斷持續(xù)改進逐步建立符合我院管理的的制度體系，不斷提升門診質(zhì)量的綜合管理能力、確保門診醫(yī)療質(zhì)量安全。2023年3月10日附件1：門診質(zhì)量通用聯(lián)合檢查標(biāo)準(zhǔn)附件2：門診聯(lián)合檢查小組分工與責(zé)任處室附件1：門診通用醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)考核項目分值考核要點考核方法扣（加）分標(biāo)準(zhǔn)綜合管理指標(biāo)30分組織紀(jì)律8分2各科室工作人員按規(guī)定時間提前到崗，按時開診不定期檢查患者投訴。未按時開診扣1分。2著裝整齊、儀表端莊、佩戴胸卡不符合規(guī)范要求扣1份2堅守崗位，不遲到、不早退、不脫崗、不串崗一項不符合要求扣1分2在崗期間不玩手機及網(wǎng)絡(luò)游戲，不查看與工作無關(guān)的信息。違反規(guī)定扣1分。環(huán)境、標(biāo)識8分2門診大廳、各候診區(qū)域整潔、無隨意堆放雜物、垃圾清理及時，廁所衛(wèi)生整潔，無異味。不定期檢查不符合要求扣1分2各就診、候診區(qū)域、走廊標(biāo)識醒目，能正確引導(dǎo)患者就診不定期抽查。每個區(qū)域不符合要求扣1分2不隨意粘貼通知、宣傳單，不任意擺放展報、易拉寶等。保持就醫(yī)環(huán)境暢通整潔。不定期檢查隨意擺放或清理不及時扣1分2各科室內(nèi)環(huán)境符合6S管理要求，室內(nèi)不隨意堆放私人物品。不定期檢查不符合要求扣1分出診管理8分2按時上報門診出診排班（包括專家出診），每周六下午下班前報門診部，并按排班出診。不定期檢查每項不符合扣1分3出診應(yīng)選派有經(jīng)驗的醫(yī)師資格以上人員，不無故停診，因故確實不能出診，應(yīng)報科主任批準(zhǔn)履行請假手續(xù)、由科室安排其他人出診。提前一天報門診部。不定期檢查每項不符合規(guī)定扣1分3內(nèi)系科室應(yīng)選派中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師坐診每月不少于4天，科主任坐診每周不少于3個半天（上午）不定期檢查中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師坐診每月超過4天每增加一天加0.5分最高不超3分，科主任節(jié)假日坐診每天加0.5分（名醫(yī)堂除外）預(yù)約服務(wù)6分2各科室有專家預(yù)約登記，積極開展預(yù)約診療，預(yù)約診療率逐漸提高定期檢查有專家未預(yù)約扣0.5份2電話預(yù)約掛號登記信息齊全，預(yù)約結(jié)果及時電話通知到本人定期檢查未開展扣0.5分2醫(yī)技科室開展門診、病房分時段預(yù)約檢查、有記錄定期檢查未開展扣0.5分醫(yī)療及安全質(zhì)量指標(biāo)40分診療質(zhì)量20分4嚴(yán)格落實首診負責(zé)制，不得以任何理由推諉患者查病歷及患者投訴未落實首診負責(zé)制不記錄或記錄不全扣1分，推諉患者扣1分，投訴不得分4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為符合規(guī)范要求，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思路查閱病歷醫(yī)師在診療活動中未體現(xiàn)四診內(nèi)容扣0.5分、未使用中藥治療扣0.2分4醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)可調(diào)查問卷及投訴每發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分4門診診療病種前3位至少包括一個中醫(yī)優(yōu)勢病種，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐漸增加查接診記錄前三位中無優(yōu)勢病種扣0.2分4各科室積極采用非藥物中醫(yī)診療技術(shù)查閱相關(guān)登記資料積極采用中醫(yī)診療技術(shù)的科室加1分，每增加一項技術(shù)加0.5分突發(fā)事件管理10分5熟悉各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并能及時妥善處理?，F(xiàn)場提問及查看記錄不熟悉扣0.5分，不能妥善處理扣1分5積極參加突發(fā)事件的演練，并能積極救治現(xiàn)場檢查不參加扣1分、不能積極救治扣0.5醫(yī)療文書書寫10分5門診病歷及檢查申請單書寫符合規(guī)范定期檢查不書寫扣1分、書寫不全扣0.5分5危急值登記、傳染病上報登記等記錄齊全定期檢查不認(rèn)真登記或記錄不全扣0.5分服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)30分務(wù)服態(tài)度8分4落實首診、首問負責(zé)制、不推諉、搪塞患者，滿足患者合理訴求不定期檢查及投訴發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分4增強主動服務(wù)意識，加強醫(yī)患溝通、尊重患者知情同意權(quán)。不定期檢查及投訴發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分流程、秩序10分3各科室做好彈性排班，縮短高峰時段排隊等候時間。現(xiàn)場檢查及科室排班人員配置不合理，又不主動協(xié)調(diào)扣1分3全院無假日門診，做好雙休日及節(jié)假日接診工作安排不定期檢查及投訴未安協(xié)調(diào)排好工作或投訴扣0.5分2嚴(yán)格落實疫情防控措施，診室內(nèi)保持“一室一患一陪”不定期檢查及投訴不符合扣0.5分2各診室按號叫診，維持良好就診順序不定期檢查秩序混亂不維護協(xié)調(diào)扣0.3分隱私保護6分3遵守職業(yè)道德規(guī)范，不泄露患者隱私及秘密患者投訴不符合規(guī)范泄露隱私扣1分引發(fā)投訴不得分3查體、檢查、治療等對患者給與適當(dāng)遮擋，以保護患者隱私、特殊檢查、治療做好防護措施不定期檢查發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分，引發(fā)投訴不得分，造成醫(yī)療糾紛事故按院相關(guān)規(guī)定處理。窗口服務(wù)6分2窗口服務(wù)對象排隊等候時間≤10分鐘不定期檢查及投訴每發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分2各項檢查、檢驗出具結(jié)果的時間符合承諾時限不定期檢查及投訴每發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分2便民服務(wù)設(shè)施定期檢查、處于備用狀態(tài)不定期檢查每發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分附件2：門診聯(lián)合檢查小組分工與責(zé)任處室編號檢查范圍職別科室姓名1一、門診管理委員會管理體系與制度建設(shè)小組牽頭處室門診醫(yī)學(xué)部組員醫(yī)務(wù)處護理部醫(yī)院感染管理辦公室信息科2門診質(zhì)量管理聯(lián)合檢查小組（內(nèi)涵質(zhì)量）牽頭處室醫(yī)務(wù)處組員及檢查科室各門診單元門診（日間）手術(shù)療室醫(yī)學(xué)檢驗科影像科（CT\MRI\X線）急診科3門診質(zhì)量管理聯(lián)合檢查小組（門診服務(wù)）牽頭處室門診醫(yī)學(xué)部組員及檢查科室導(dǎo)醫(yī)門診收費處