急診預(yù)檢分診微課

急診預(yù)檢分診寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科楊玉巖2不一樣的國家和地區(qū)，都可根據(jù)其醫(yī)療水平對疾病嚴(yán)重程度的鑒定觀點，而設(shè)計出屬于自己國情和需要的預(yù)檢分診系統(tǒng)。

預(yù)檢分診作為急診工作的第一關(guān)，關(guān)系到整個急診科的運行和發(fā)展，怎樣合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源，為患者提供快捷有效的服務(wù)呢？定義：急診護士對每一位來診病人所進行的簡樸迅速的評估,理解病人的醫(yī)療需求,決定病人就診的緊急程度,使病人在恰當(dāng)?shù)臅r機、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理的過程,稱為分診。

一、分診的定義、目的目的⑴安排就診次序，優(yōu)先處理危急癥，提高急救成功率。⑵提高急診工作效率。⑶有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，減輕擁堵，維持急診室內(nèi)秩序并安排合適的診治地點。⑷增長病人對急診工作滿意度。預(yù)檢模式及實行一般急診患者的預(yù)檢模式對于病情緊急但短時間內(nèi)尚無生命危險的患者，如腹痛、骨折、頭暈等患者，預(yù)檢護士則按照“一問、二看、三檢查、四分診”的原則對患者進行分診。危重患者的預(yù)檢模式對于心梗、窒息、休克、復(fù)合外傷、胸痛、腦卒中等此類在短時間內(nèi)有生命危險的患者，分診護士立即開通“綠色通道”，重要實行先急救后掛號、先治療后付費等優(yōu)先的原則，以最快的速度急救患者的生命或維持患者的生命體征。4成批患者的預(yù)檢模式立即啟動應(yīng)急預(yù)案，病人到來時進行迅速檢傷、分類，分流處理，為患者發(fā)放檢傷卡，根據(jù)病情的輕重程度予以先后就診，分小組負(fù)責(zé)有關(guān)的患者，責(zé)任到每位護士，以保證患者能得到及時的就診和治療，最終再進行患者信息的匯總登記。特殊患者的預(yù)檢模式對于無家眷的患者，分診護士根據(jù)病情實行有關(guān)的措施，隨即想方設(shè)法聯(lián)絡(luò)患者的家眷、單位等。對于三無病人，先予分診處理，同步告知醫(yī)院有關(guān)部門，應(yīng)由兩人以上的工作人員和保衛(wèi)科將其隨身所帶的錢物收拾清點并簽名后上交保衛(wèi)科保留。5預(yù)檢模式及實行急診患者分辨別級衛(wèi)生部病情分級指導(dǎo)原則“三區(qū)四級”紅區(qū)：急救監(jiān)護區(qū)，合用于1級和2級病人處置，迅速評估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū)：親密觀測診斷區(qū)，合用于3級病人，原則上按照時間次序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。綠區(qū)：即4級病人診斷區(qū)。分診技巧病情評估注意“三清”1.聽清病人或陪伴者的主訴；2.問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；3.看清與主訴相符合的癥狀和體征及局部體現(xiàn)；

分診技巧：望聞問切法問：通過問詢患者和知情人，以理解疾病的歷史和現(xiàn)實狀況。望：觀測患者的精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來判斷患者的病情。聽：聽說話聲音、呼吸、咳嗽等聞：特殊氣味。切：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位查：體溫、血壓、瞳孔等。分診技巧護理評估常用的分診技巧-SOAP公式S-主訴：病人或家眷提供的最重要資料O-觀測：看到病人的實際狀況A-估計：綜合上述狀況對病人進行分析P-計劃：組織急救程序協(xié)調(diào)?？茣\9分診技巧SOAP公式Subjective（主訴）：搜集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀。Objective（觀測）：搜集病人的客觀資料，包括體征及異常征象。Assess（估計）：將搜集的資料進行綜合分析，得出初步判斷。Plan（計劃）：根據(jù)判斷成果，進行?？品衷\，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診。

MEWS定義改良初期預(yù)警評分（modifiedearlywarningscore,MEWS）是一種簡易的病情及預(yù)后評估系統(tǒng)，根據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行綜合評分，將病情危重度分值化，能迅速、簡捷、科學(xué)的對病人危險性進行預(yù)測。發(fā)展背景20世紀(jì)90年代，為了更好地識別和管理那些存在有潛在風(fēng)險的患者，英國出臺了初期預(yù)警評分(EWS)。研究者通過對EWS進行臨床實踐總結(jié)后對部分內(nèi)容進行了調(diào)整形成了改良初期預(yù)警評分，后英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)正式承認(rèn)并將MEWS推薦在急診及ICU使用。應(yīng)用的意義1、減少危重病人的等候時間2、提高病人潛在風(fēng)險預(yù)測精確性3、減少病人候診過程中意外發(fā)生率4、提高危重病人的急救成功率意義

MEWS量表項目評分3210123心率（次∕min）＜4041－5051－100101－110111－129≥130收縮壓（mmHg）＜7070－8081－100101－199≥200呼吸頻率（次∕min）＜99-14（12-20）15-2021-29≥30體溫（℃）＜35.035.0-38.4>38.5意識清楚（警覺）對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS優(yōu)缺陷長處有助于病情嚴(yán)重度分層以便治療和護理操作簡便，安全易行，不增長患者經(jīng)濟承擔(dān)發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，安全轉(zhuǎn)運。減少意外事件發(fā)生率。提高患者對護理的滿意度。缺陷特異度、敏捷度不高。在某些特殊人群中的應(yīng)用還需要加入其他評估原因在突發(fā)惡化性疾病、意外和緊急事件中實用性存在爭議

ESI急診病人的病情分級

級別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級A瀕危病人——2級B危重病人——3級C急癥病人≥24級D非急癥病人0~1列ESII入ESI列入的考慮資源醫(yī)療列入急診分級的資源不列入急診分級的資源

實驗室檢查（血和尿）病史查體（不包括?？撇轶w）

ECG、X線

CT/MRI/超聲

血管造影

POCT（床旁快速檢測）

建立靜脈通路補液輸生理鹽水或肝素封管

靜脈注射、肌注、霧化治療

口服藥物處方再配?？茣\

電話咨詢細(xì)菌室、檢驗室簡單操作（n=1）如導(dǎo)尿、撕裂傷修補復(fù)雜操作（n=2）如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理如繃帶、吊帶、夾板等ESI評分的意義（1）運用該評分系統(tǒng)可以迅速辨識到那些需要立即關(guān)注和處理的急診患者。（2）該評分系統(tǒng)在有限的醫(yī)療資源內(nèi)將患者迅速分為5類，醫(yī)療資源最大化使用。（3）使用ESI評分可以迅速將患者分類改善擁擠急診人流。例如，ESI1級和2級的患者在抵達急診大廳后立即轉(zhuǎn)入重癥室或監(jiān)護室，而ESI4級和5級患者就可引導(dǎo)至迅速診斷區(qū)域進行就診。（4）該評分系統(tǒng)可以改善醫(yī)療決策。病例分析2

患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。病例分析2

S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。O（觀測）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。A（估計）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占重要地位，心臟病也許性最大。P（計劃）：黃區(qū)-2級（優(yōu)先就診）。分診技巧護理評估常用的分診技巧-PQRST公式P-誘因：疼痛的誘發(fā)原因，加重及緩和原因Q-性質(zhì)：病人自己描述疼痛的感覺R-放射：疼痛不問，與否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺進行評分T-時間：疼痛持續(xù)時間，開始、終止時間21分診技巧PQRST公式(合用于疼痛病人)Provokes（誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩和的原因。Quality（性質(zhì)）：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。Radiates（放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。Severity（程度）：疼痛的程度怎樣，若把無痛到不能忍受的疼痛用1一10的數(shù)字來比方，相稱于哪個數(shù)的程度。Time（時間）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。病例分析3病例分析患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞同樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，假如用數(shù)字1～10表達，病人說自己的疼痛“大概相稱于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。病例分析3

P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞同樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大概相稱于8”。T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。A（估計）：也許是急性膽囊炎。多種病人同步來診

病人1：男性，60歲，建筑工人。主訴急性后腰疼痛。病人彎腰捂背，直不起腰來。病人2：16歲，男性。主訴踝部疼痛，由朋友攙扶來急診室。一腳著地。踝部紅腫。病人3：男性，27歲。病人呼吸驟停，由救護車送至急診室。急救醫(yī)師正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。病人4：女性，76歲。主訴在家嘔血并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。A（估計）、P（計劃）病人3：呼吸驟停。立即送急救室。病人4：休克的也許。立即送急救室。病人1：腰扭傷也許性最大。外科診室，優(yōu)先就診。病人2：踝關(guān)節(jié)扭傷也許性最大。急診外科候診。預(yù)檢分診總程序分診原則一看二問三檢查四分診27分診注意事項?碰到同名同姓同性別，分診護士要第一時間告知接診區(qū)醫(yī)護人員，并在登記表上進行標(biāo)注，提請注意。?對于血壓超過180/120或者低于80/50mmhg者必須進行復(fù)測，并在登記表血壓下面注明復(fù)測，休克的直接進紅區(qū)，血壓尤其高的請告知接診醫(yī)生護士。?遇有?？祁惣膊?，如嗓子卡魚刺、卡棗壺或要分娩等，最佳和?？坡?lián)絡(luò)一下，征詢?？埔庖?。?碰到有傳染類有關(guān)病人，做好示警、隔離登記及防護工作。28分診注意事項?病人不管病情輕重，都必須在2-5分鐘內(nèi)分診完畢?不要在分診臺對病人進行詳細(xì)的檢查?主客觀鑒定成果以最嚴(yán)重者為主?要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗29制定五級急診檢傷分級的原因世界趨勢改善病人照顧發(fā)展原則化評估，提高檢傷過程的一致性及信、效度30分診護士的基本條件（一）必須是資深護理人員。（衛(wèi)生部規(guī)定至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗）具有純熟的臨床判斷能力，并接受過度診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)絡(luò)并擔(dān)任分診工作。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指導(dǎo)。311、要具有豐富的臨床經(jīng)驗2、要具有識別危險的能力3、要具有眼觀四面、耳聽八方的能力4、要具有良好的溝通能力5、要具有調(diào)整流量的能力6、要純熟多種應(yīng)變流程7、要純熟多種團體照護的啟動方式32分診護士的基本條件（二）分診護士分工分診1工作（登記護士）

交接班及物品管理。

負(fù)責(zé)所有登記工作；

協(xié)同分診；④迎接救護車；33分診2工作（迎接護士）補充物品接診門口救護車；測量生命體征并送至有關(guān)區(qū)域交接給接診區(qū)護士；④教受分診臺前區(qū)域所有病人的急救床對的使用，平車護欄及迎接病人。⑤收放輪椅及急救床的整頓。⑥負(fù)責(zé)部分打印工作。分診3工作（打印護士）負(fù)責(zé)巡檢工作；打印各類標(biāo)簽迎接救護