慢性病患者健康管理服務(wù)評估指標(biāo)

慢性病患者健康管理服務(wù)評估指標(biāo)? 糖尿病患者健康管理率? 糖尿病患者規(guī)范管理率流程被檢單位提供管理的所有糖尿病患者檔案和有關(guān)報(bào)表。隨機(jī)等距抽取檔案。糖尿病患者健康管理率：按照評估規(guī)定，在樣本點(diǎn)范圍內(nèi)，隨機(jī)抽查5名被管理的糖尿病患者，通過查閱檔案，以在與否有一次隨訪鑒定與否為有效檔案。糖尿病患者規(guī)范管理率：按照評估規(guī)定，在樣本點(diǎn)范圍內(nèi)，隨機(jī)抽查5名不失訪的被管理的糖尿病患者，通過電話訪談的方式，核查糖尿病管理的真實(shí)性和規(guī)范性，填寫2型糖尿病患者健康管理調(diào)查問卷。1、所有表格規(guī)定陪伴人員簽字。2、整頓考核材料；撰寫總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)、亮點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)的問題，留存證據(jù)。3、撰寫分地市評估狀況。填寫有關(guān)表格：整頓評估資料，完畢有關(guān)表格。完畢5份不失

訪

檔

案

，不

足

則

繼續(xù)抽取。? 抽查：隨機(jī)等距抽查5份糖尿病檔案?查閱：以其與否有隨訪記錄鑒定與否為有效檔案：假如有即為有效檔案；無即為無效檔案。? 填寫的表格：糖尿病患者檔案數(shù)量核查記錄表、糖尿病患者健康管理率評分工具表、2型糖尿病患者健康管理率市級得分匯總表、糖尿病患者管理現(xiàn)場評估問題確認(rèn)表。糖尿病患者管理率-操作序號考核單 自查管位名稱 理數(shù)現(xiàn)場核算狀況機(jī)構(gòu)現(xiàn) 縣區(qū)報(bào)場核算 送管理數(shù) 數(shù)縣區(qū)現(xiàn)場核算數(shù)被考核單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字(或蓋章)現(xiàn)場核

現(xiàn)場抽

其中：實(shí)檔案

查檔案

無效檔

登記數(shù)

數(shù)案數(shù)無效檔案編號（（最終151504*位）3001.自查管理數(shù)：縣區(qū)報(bào)送的自查考核該機(jī)構(gòu)患者管理數(shù)。2.現(xiàn)場核算檔案登記數(shù)：考核人員在現(xiàn)場通過信息系統(tǒng)或人工點(diǎn)算的登記在管管理數(shù)。注意需包括轄區(qū)各衛(wèi)生站的登記數(shù)。3.無效檔案：指未完畢過一次隨訪的檔案。4.機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核算數(shù)：現(xiàn)場核算檔案登記數(shù)×（抽查的有效檔案數(shù)/現(xiàn)場抽查檔案數(shù)）。5.縣區(qū)報(bào)送管理數(shù)：縣區(qū)報(bào)送的自查考核全縣患者管理數(shù)。6.縣區(qū)現(xiàn)場核算數(shù)：縣區(qū)報(bào)送管理數(shù)×（兩個(gè)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核算數(shù)之和/兩個(gè)機(jī)構(gòu)自查管理數(shù)之和）7.核算的成果和記錄需由考核單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章確認(rèn)。糖尿病患者檔案數(shù)量核查登記表0+）/（3100+1500）=164671310037505130001515016467215002000502000糖尿病患者管理率-評分? 使用“糖尿病患者健康管理率評分工具表”，評價(jià)該指標(biāo)。? 機(jī)構(gòu)：? 誤差=|地方考核糖尿病患者健康管理率-省級現(xiàn)場考核糖尿病患者健康管理率|? 誤差得分=5%/誤差×2分，誤差≤5%，指標(biāo)復(fù)核得滿分。? 區(qū)縣：?糖尿病患者管理率=縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%，假如校正的糖尿病患者建檔人數(shù)≥報(bào)送人數(shù)，則采用報(bào)送人數(shù)；縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)=抽查的機(jī)構(gòu)的常住成年人口數(shù)（18歲和18歲以上）×10.1%? 縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者管理人數(shù)×（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核算的糖尿病患者管理人數(shù)/報(bào)送的糖尿病患者管理人數(shù)）? 糖尿病患者管理率得分=（糖尿病患者健康管理率-15%）/（35%-15%）×2分①糖尿病患者健康管理率≥35%，現(xiàn)場考核管理率得滿分②糖尿病患者健康管理率≤15%，現(xiàn)場考核管理率得0分? 區(qū)縣：? 區(qū)縣總得分=管理率得分+兩個(gè)機(jī)構(gòu)復(fù)核得分均值注意：各位專家協(xié)助核算他們的18歲以上常住人口比例，原則上要不小于等于80%，或者出具記錄、公安的原始數(shù)據(jù)根據(jù)。三級指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評分原則考察對象考核記錄分項(xiàng)得分縣(區(qū)）總得分糖尿2.縣（區(qū)）記錄年病患鑒人口記錄數(shù)據(jù)：者健常住成年人康管口數(shù)；理率3.基層機(jī)構(gòu)提供糖（4尿病患者健康管理分）檔案記錄、糖尿病1.縣（區(qū)）提供的項(xiàng)目考核后的全縣、各基層機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管理人數(shù)和糖尿病患者健康管理率；康管理率≥35%，患者健康管理檔案。4.轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)=轄區(qū)內(nèi)

常住成年人口數(shù)×成年人糖尿病患病率。1.現(xiàn)場考核：2分得分=（糖尿病患者健康管理率-15%）/（35%-15%）×2分①糖尿病患者健現(xiàn)場考核得滿分；②糖尿病患者健康管理率≤15%，現(xiàn)場考核得0分。2.復(fù)核得分：2分比較“糖尿病患者健康管理率”的縣級對基層機(jī)構(gòu)考核成果與省級現(xiàn)場考核成果；得分=

5%/誤差×2分，誤差≤5%，指標(biāo)復(fù)核得滿分。機(jī)構(gòu)

1

：抽查檔案數(shù)5機(jī)構(gòu)復(fù)核得分：21.5+（2+1.22）/2=3.11有效檔案數(shù)4現(xiàn)場核算糖尿病管理檔案數(shù)3000機(jī)構(gòu)報(bào)送糖尿病健康管理人數(shù)3100轄區(qū)成年人口數(shù)100000轄區(qū)糖尿病患者數(shù)10100現(xiàn)

場

考

核

糖

尿

病

健

康

管

理

率（%）29.7%機(jī)

構(gòu)

報(bào)

送

糖

尿

病

健

康

管

理

率（%）30.7%誤差（%）1.0%機(jī)構(gòu)

2

：抽查檔案數(shù)5機(jī)構(gòu)復(fù)核得

分

：1.22有效檔案數(shù)5現(xiàn)場核算糖尿病管理檔案數(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)送糖尿病健康管理人數(shù)1500轄區(qū)成年人口數(shù)60000轄區(qū)糖尿病患者數(shù)6060現(xiàn)

場

考

核

糖

尿

病

健

康

管

理

率（%）33%機(jī)

構(gòu)

報(bào)

送

糖

尿

病

健

康

管

理

率（%）24.8%誤差（%）8.2%縣區(qū)：抽查檔案數(shù)10縣（區(qū)）健康管理率

得

分（ 30%-15%/（ 35%-15% ）*2=1.

5有效檔案數(shù)9縣（區(qū)）校正糖尿病健康管理人數(shù)16467縣（區(qū)）報(bào)送糖尿病健康管理人數(shù)151501縣5（1區(qū)5）0/成（年人50口0數(shù)000*0.105100）000全省糖尿病患病率（%） 10.1%縣（區(qū)）校正糖尿病健康管理率（%）30%=30%2型糖尿病患者健康管理率市級得分匯總表糖尿病患者健康管理率得分縣區(qū)總得分市級總得分縣（區(qū)）1名稱：機(jī)構(gòu)1：(29.7-15)/20*2+2=3.473.11機(jī)構(gòu)2：(24.8-15)/20*2+1.22=2.2縣（區(qū)）2名稱：機(jī)構(gòu)1：機(jī)構(gòu)2：? 隨機(jī)抽查每機(jī)構(gòu)5份不失訪的管理的糖尿病患者健康管理檔案，局限性5份所有抽取。? 抽查到的5份不失訪檔案，通過電話訪談形式，查對檔案的真實(shí)性。? 在核算的真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，考核所提供的服務(wù)與否符合國家規(guī)范規(guī)定。? 縣（區(qū)）提供項(xiàng)目考核后的全縣、各基層機(jī)構(gòu)的糖尿病患者規(guī)范管理率。? 填寫的表格：糖尿病患者檔案質(zhì)量核查登記表、糖尿病患者檔案真實(shí)性核查登記表、2型糖尿病患者健康管理調(diào)查問卷、糖尿病患者規(guī)范管理率評分工具表、糖尿病患者規(guī)范管理率市級得分匯總表、糖尿病患者管理現(xiàn)場評估問題確認(rèn)表糖尿病患者規(guī)范管理率——操作? 糖尿病患者檔案真實(shí)性核查基礎(chǔ)資料：評估機(jī)構(gòu)、檔案編號、姓名、性別、聯(lián)絡(luò)方式、患病狀況（一種都不能少）失訪判斷：下列狀況之一作為失訪未聯(lián)絡(luò)上（電話不通；無人接；關(guān)、停機(jī)；空號、錯號等）核查對象不愿回答、無法繼續(xù)核查核查對象/家眷不懂得核查對象患有糖尿病核查對象/家眷對基層機(jī)構(gòu)在過去一年給核查對象做過健康體檢和隨訪記不清/不理解真實(shí)性核查：下列狀況之一為不真實(shí)與否患有糖尿病與否接受體檢，與記錄相符（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)年做過體檢，體檢項(xiàng)目符合規(guī)定并能提供有關(guān)資料，機(jī)構(gòu)可共享有關(guān)體檢成果）與否接受隨訪，與記錄相符糖尿病患者規(guī)范管理率——真實(shí)性? 糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：下列狀況之一為不合格檔案隨訪記錄：未隨訪或隨訪次數(shù)、內(nèi)容不規(guī)范健康體檢記錄中，未測量血糖、血壓、重要健康問題未填寫、健康評價(jià)錯誤、危險(xiǎn)原因控制不對的、未體檢隨訪次數(shù)頻次局限性；對血糖控制不滿意的患者至少增長1次隨訪服務(wù)最終1次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)≥2，或血糖值未填寫對持續(xù)2次血糖控制不滿意患者，未按國家規(guī)范規(guī)定提議轉(zhuǎn)診糖尿病患者規(guī)范管理率——規(guī)范性2型糖尿病患者健康管理調(diào)查問卷1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：—1.2姓名：—1.3性別：①男 ②女1.4聯(lián)系方式：—1.5居住地：

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）

街道（居委會/村）

號1.6聯(lián)系結(jié)果：①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪結(jié)束問卷）

③未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）

④未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪結(jié)束問卷）2型糖尿病患者健康管理調(diào)查問卷2糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系： ①本人 ②家屬（含保姆）2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血糖高嗎？什么時(shí)候知道的？怎么診斷的？血糖高到多少？還有其他的疾病嗎？）①糖尿病

②糖尿病和高血壓③糖尿病和其他疾病

④無糖尿病（不真實(shí)，結(jié)束問卷）⑤不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有沒有給您測過血糖？如果沒有體檢，為什么沒有？）①體檢過 ②沒有體檢 ③沒有體檢，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要 ④不知道有體檢，沒人通知 ⑤沒有體檢，其他原因： ⑥記不清（失訪，結(jié)束問卷2.4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進(jìn)行過隨訪嗎？（2016年您有沒有到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)測血糖或者醫(yī)生上門（到社區(qū)）測血糖？）（包括醫(yī)生通過上門或門診等多種形式的面對面隨訪服務(wù)；醫(yī)生僅通過電話詢問的不算在內(nèi)）①大約每月隨訪一次（含不到一個(gè)月） ②大約每兩個(gè)月隨訪一次 ③大約每季度隨訪一次 ④大約每半年隨訪一次 ⑤大約每年隨訪一次 ⑥沒有隨訪過，不知道有⑦沒有隨訪，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要 ⑧沒有隨訪，其他原因： ⑨記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5去年一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生給您隨訪時(shí)，向您提供了下列哪些服務(wù)？（除⑦以外，其他選項(xiàng)可多選；除⑦以外，選擇其他選項(xiàng)后跳轉(zhuǎn)到3.1）①測量血糖 ②測量血壓 ③詢問您近期身體情況 ④詢問您的生活方式（如：吸煙、飲酒、運(yùn)動、飲食等）

⑤詢問您服藥情況 ⑥對您進(jìn)行健康指導(dǎo)（如：生活方式指導(dǎo)） ⑦沒有提供這些服務(wù)2.6您知道自己/核查對象是否與基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽訂了基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議）？①簽訂過 ②沒有簽訂 ③不知道（不記得）3訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況①不失訪 ②失訪（結(jié)束問卷）③失訪，電話錯號/電話存在（結(jié)束問卷）4真實(shí)性核查（不真實(shí)同時(shí)判定為不規(guī)范）4.1是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？

（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）①有（為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到4.3）②沒有4.2根據(jù)訪談記錄，與健康檔案記錄進(jìn)行比較（除①以外，其他選項(xiàng)可多選；任一項(xiàng)訪談情況與健康檔案不符，為不真實(shí)））①訪談情況與健康檔案相符：體檢和隨訪服務(wù)提供情況與檔案記錄一致②訪談情況與健康檔案不符：非糖尿病患者③訪談情況與健康檔案不符：未體檢，有體檢記錄④訪談情況與健康檔案不符：未隨訪，有隨訪記錄⑤訪談情況與健康檔案不符：隨訪中未測量血糖，有血糖記錄4.3是否真實(shí)：①真實(shí)②不真實(shí)（跳轉(zhuǎn)到5.6）5糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性5.1根據(jù)訪談記錄，未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有

：（除⑥以外，其他選項(xiàng)可多選，但有一種即為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.6）①沒有提供年度健康體檢

②沒有提供隨訪服務(wù)

③隨訪次數(shù)沒有達(dá)到至少4次面訪的規(guī)范要求

④隨訪中沒有測量血糖

⑤隨訪中沒有測定血壓

⑥上述服務(wù)均提供5.2（除⑤以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)2項(xiàng)及以上的服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.6）①隨訪中沒有了解近期身體情況 ②隨訪中沒有了解生活方式 ③隨訪中沒有了解服藥情況 ④隨訪中沒有進(jìn)行健康指導(dǎo) ⑤上述服務(wù)均提供5.3根據(jù)檔案記錄，2016年健康體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、錯項(xiàng)或漏項(xiàng)的欄目（可多選；出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范）①血糖未填寫 ②血壓未填寫 ③現(xiàn)存主要健康問題未填寫 ④危險(xiǎn)因素控制不正確 ⑤健康指導(dǎo)未填寫 ⑥超重肥胖、血糖高以及輔助檢查異常結(jié)果未評價(jià)⑦未測足背動脈搏動 ⑧無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)5.42016年最后1次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目：（除⑩以外，其他選項(xiàng)可多選，出現(xiàn)2項(xiàng)及以上）①隨訪日期

②癥狀

③血糖

④血壓

⑤足背動脈搏動

⑥生活方式指導(dǎo)

⑦服藥依從性

⑧此次隨訪分類

⑨用藥情況

⑩無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)5.52016年對血糖控制不滿意的患者至少增加1次隨訪服務(wù)：①非血糖控制不滿意的患者 ②血糖控制不滿意的患者，至少增加1次隨訪③血糖控制不滿意的患者，但未增加隨訪次數(shù)（視為不規(guī)范）5.62016年隨訪記錄中，連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診？①是 ②否（視為不規(guī)范）5.7是否規(guī)范：

①規(guī)范

②不規(guī)范糖尿病患者檔案真實(shí)性核查登記表闡明：核算的成果和記錄需由考核單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章確認(rèn)。序號考核單位名稱真實(shí)性核查抽查總數(shù)合計(jì)（抽查的不失訪檔案總數(shù)+失訪檔案總數(shù)之和）被考核單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字（或蓋章）不失訪檔案失訪檔案總數(shù)真實(shí)檔案數(shù)不真實(shí)檔案數(shù)總數(shù)其中：電話錯號/不存在數(shù)541532糖尿病患者檔案質(zhì)量核查登記表）1.規(guī)范率總計(jì)：規(guī)范檔案數(shù)之和/抽查檔案總數(shù)2.核算的成果和記錄需由考核單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章確認(rèn)。序號考核單位名稱抽查檔案數(shù)規(guī)范檔案數(shù)不規(guī)范檔案數(shù)規(guī)范率（%）被位責(zé)（考核單相關(guān)負(fù)人簽字或蓋章153260%252340%總

計(jì)? 1.現(xiàn)場考核：? 抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=現(xiàn)場抽查的檔案中按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%? 糖尿病患者規(guī)范管理率得分=抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率/50%×3抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率≥50%，現(xiàn)場考核得滿分；? 2.復(fù)核成果：縣（區(qū)）考核的基層機(jī)構(gòu)“糖尿病患者規(guī)范管理率”，與省級現(xiàn)場考核成果的符合狀況，反應(yīng)縣（區(qū)）級績效考核質(zhì)量；? 誤差=∣縣區(qū)自查考核糖尿病規(guī)范管理率-省級現(xiàn)場考核糖尿病規(guī)范管理率∣? 誤差得分=15%/誤差×1分，誤差≤15%，指標(biāo)復(fù)核得滿分。? 3.指標(biāo)最終得分：規(guī)范率總得分以縣區(qū)為單位；縣區(qū)復(fù)核得分為兩個(gè)機(jī)構(gòu)復(fù)核得分的平均分，縣區(qū)復(fù)核得分=（機(jī)構(gòu)1復(fù)核得分+機(jī)構(gòu)2復(fù)核得分）/2? 縣區(qū)總得分=（縣區(qū)糖尿病患者規(guī)范管理率現(xiàn)場考核得分+縣區(qū)復(fù)核得分）-（不真實(shí)檔案數(shù)×1分）。糖尿病患者規(guī)范管理率——評分糖尿病患者規(guī)范管理率評分工具表三級指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評分標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核記錄分項(xiàng)得分縣（區(qū)）總得分糖尿病患者規(guī)范管理率（4分）1.

糖尿病患者健

康管理檔案、

隨訪記錄表、

健康

管理記錄。2.

隨機(jī)抽查每機(jī)

構(gòu)5份不失訪的管理的糖尿病患者

健康管理檔案，不足5份全部抽取3.抽查到的5份不失訪檔案，

通過

電話訪談形式，核對檔案的真實(shí)

性，

不真實(shí)檔案

按比例扣分；4.

在核實(shí)的真實(shí)

檔案中，

根據(jù)檔

案記錄

，

考核

2016

年所提供的

服務(wù)是否符合

2011

年版國家規(guī)

范要求。5.

縣（

區(qū)）

提供

2016

年度項(xiàng)目考

核后的全縣、

各基層機(jī)構(gòu)的糖尿

病患者規(guī)范管理

率。1.現(xiàn)場考核：3分得分

=

抽查的

糖尿病患者規(guī)范

管

理

率/50%×3；抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率

≥

50%

，

現(xiàn)場考核得滿分2.復(fù)核：1分誤差

=

∣

縣區(qū)

自查考核糖尿病規(guī)范管理率-

省

級

現(xiàn)

場

考核糖尿病規(guī)范管理率∣得分=

15%/誤差

×

1

分

，

誤差

≤

15%

，

指標(biāo)復(fù)核得滿分3.指標(biāo)總得分4分指

標(biāo)

總