醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 問診-課件

問診問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧

問診(inquiry):是醫(yī)生通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。問診的重要性

問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準確的病史。對疾病的診斷和處理非常關鍵。同時也可以避免漏診、誤診。

有時通過問診就有可能對某些患者提出正確的診斷。

問診過程也是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關系的重要時機。

問診的重要性:問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史

一般項目：

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、名族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。主訴：

患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續(xù)時間）

主訴應用一兩句加以概括，簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時結合整個病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴。

現(xiàn)病史：

患病的全過程，也即疾病發(fā)生發(fā)展演變診治經(jīng)過及轉歸。

現(xiàn)病史起病的情況與發(fā)病的時間：主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變.伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況

現(xiàn)病史起病的情況與發(fā)病的時間：主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變.伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況起病的情況與發(fā)病的時間：

起病情況：起病的緩急，起病的相關因素。了解之后對疾病的診斷有鑒別意義?；疾r間：從起病到患病或就診的時間。如果有幾個癥狀需追述到首發(fā)癥狀的時間，并按時間先后順序記錄。主要癥狀的特點：

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩急及加重的因素。病因與誘因：

不能以患者提供的似是而非或自以為是的因素位準，應進行科學的歸納和總結。病情的發(fā)展與演變：

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)的一系列其他癥狀。

這些癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)。

這些癥狀可作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料。伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)的一系列其他癥狀。

這些癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)。

這些癥狀可作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料。診治經(jīng)過：

患者本次就診前曾就診于那些醫(yī)療單位，接受過什么檢查，結果如何，接受過何種治療（藥物名稱、劑量、用法、時間），療效如何。

這些資料可為診治疾病提供參考。病程中的一般情況：

包括精神、體力狀態(tài)、食欲、食量的改變、睡眠以及大小便的情況。

這些資料可評估患者病情的輕重及預后，指導采取什么樣的輔助治療措施。既往史：

包括既往的健康狀況，過去曾經(jīng)患過的疾病、預防接種史、外傷、手術史、藥物食物過敏史，以及居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史。系統(tǒng)回顧：

指各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已治愈的疾病，及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關系。呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)個人史：社會經(jīng)歷：出生地、居住地、疫區(qū)停留否、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動條件環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好、麻醉藥品毒品嗜好冶游史：不潔性交性病史

婚姻史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系、性生活

月經(jīng)史：

初朝年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量顏色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)時間、閉經(jīng)時間、絕經(jīng)年齡

格式：

行經(jīng)期

初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期

生育史：

妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育狀況家族史：

父母親、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無同樣疾病、遺傳病，已死亡的直系親屬要問明死因及年齡。有些還要問到父母雙方的親屬。問診的方法與技巧基本方法與技巧重點問診的方法特殊情況的問診基本方法與技巧⑴創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境,緩解患者緊張情緒,建立良好的醫(yī)患關系,取得其信任⑵盡可能讓患者敘述他認為重要的情況,但不能任其反復陳述,太離題時要委婉打斷

⑶詢問首發(fā)癥狀開始的確切時間,直至目前的演變過程,入有多個癥狀應確定其先后順序⑷合理使用過渡語言⑸根據(jù)具體情況采用不同類型提問一般性提問直接提問直接選擇提問

⑹提問要注意系統(tǒng)性、目的性,避免連續(xù)性、責難性、誘導性、暗示性及反復提問⑺詢問完病史的每一部分應歸納小結⑻避免醫(yī)學術語,用通俗易懂的詞語提問

⑼為了病史的準確,有時需核實

⑽整個問診過程中應注意自己的儀表禮節(jié)舉止,不要只埋頭記錄,不與病人視線接觸⑾了解病人的就診目的、要求,明白其期望

⑿盡量用通俗易懂的語言⒀回答病人提問時不能不懂裝懂,要盡自己所能提供相關信息

⒁最后要說明接下來該干啥及復診時間重點問診的方法重點病史的采集（focusedhistorytaking）針對最重要或單個問題來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其它病史部分中與該問題密切相關的資料。1.重點病史采集主要用于急診、門診。2.要求掌握全面問診的內(nèi)容、方法，具有豐富的病生學和疾病的知識，具有病史資料分類和提出診斷假設的能力。4.明確主要問題形成相關的假設，通過進一步的提問收集更多資料以明確診斷。3.據(jù)病人的表現(xiàn)選擇必須的內(nèi)容問診，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、相關的時間。6.家族史個人史：主要詢問與診斷假設相關的內(nèi)容5.過去史：針對受累的器官詢問是否患過類似疾病，特殊情況的問診技巧

默緘與憂傷仔細觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索。態(tài)度要好、有耐心，通過各種方式給病人信任感，鼓勵其敘述病情，避免過多、過快提問或觸及患者的敏感方面

焦慮與抑郁給予寬慰、鼓勵，必要時做精神方面的檢查

多話與嘮叨提問時限定在主要問題上，偏題太遠時馬上巧妙打斷，分次限定時間問診

憤怒與敵意不能發(fā)怒，采取理解的態(tài)度，詢問比較敏感的問題時需謹慎

多種癥狀并存當敘述癥狀多且無重點時，要盡量抓關鍵、把握實質(zhì)，同時還需注意有無精神因素

說謊和對醫(yī)生不信任根據(jù)所學醫(yī)學知識判斷患者所敘述的病情是否真實

文化程度低下和語言障礙應用通俗易懂的語言，提問速度減慢

危重和晚期患者詢問病史時要高度濃縮，與體格檢查要同時進行，用親切語言進行交流給予安慰，如昏迷時詢問家屬病史

殘疾患者用體語或手勢問診，必要時書面提問，態(tài)度應和藹

老年人詢問時用簡單清楚、通俗易懂的語言，速度要慢

兒童需向家長了解病情

精神病患者需向家屬及相關人員詢問病史備用工具&資料

危重和晚期患者詢問病史時要高度濃縮，與體格檢查要同時進行，用親切語言進行交流給予安慰，如昏迷時詢問家屬病史

殘疾患者用體語或手勢問診，必要時書面提問，態(tài)度應和藹

憤怒與敵意不能發(fā)怒，采取理解的態(tài)度，詢問比較敏感的問題時需謹慎

多種癥狀并存當敘述癥狀多且無重點時，要盡量抓關鍵、把握實質(zhì)，同時還需注意有無精神因素

問診(inquiry):是醫(yī)生通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。

問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準確的病史。對疾病的診斷和處理非常關鍵。同時也可以