培訓(xùn)資料-深圳市南山區(qū)腦卒中方案

南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群綜合防治工作方案南山區(qū)慢性病防治院慢病科第一局部背景南山區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀2003-2021年南山區(qū)新發(fā)腦卒中6546例，腦卒中全人口年發(fā)病率為122/10萬(wàn)，戶籍腦卒中年發(fā)病率為159/10萬(wàn)；缺血性腦梗占71.6％，腦內(nèi)出血22.0％；67%腦卒中由高血壓引起；腦卒中高發(fā)生、高死亡、高致殘；高經(jīng)濟(jì)費(fèi)用：腦卒中治療、康復(fù)、間接損失費(fèi)用巨大；腦卒中是南山區(qū)的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。腦血管病的危險(xiǎn)因素年齡:隨著年齡的增長(zhǎng)，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍。性別:世界各國(guó)普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。種族家族遺傳性。高血壓:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素,在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%;糖尿病:糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍;高同型半胱氨酸血癥:根據(jù)美國(guó)第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。血脂異常:實(shí)血清總膽固醇〔TC〕、低密度脂蛋白〔LDL〕升高，高密度脂蛋白〔HDL〕降低與心血管病有密切關(guān)系頸動(dòng)脈狹窄:在狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%〔經(jīng)5年以上觀察〕。代謝綜合征:是一種近期認(rèn)識(shí)并引起廣泛重視的綜合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗〔伴或不伴糖耐量異常〕等。心臟病:心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素吸煙:吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。肥胖:超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究說(shuō)明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2。腹部肥胖比體重指數(shù)〔BMI〕增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切.缺乏體育活動(dòng):規(guī)律的體育鍛煉對(duì)減少心腦血管病大有益處。飲食營(yíng)養(yǎng)不合理:每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對(duì)危險(xiǎn)度約為0.69,每天增加１份〔或１盤〕水果和蔬菜可以使卒中的危險(xiǎn)性降低6％。主要危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦卒中的可控因素中，高血壓和高同型半胱氨酸血癥排在前兩位，二者在增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著協(xié)同作用，可使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加十幾到三十幾倍。同型半胱氨酸，是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，有兩種去路，一是Hcy可在胱硫醚縮合酶(CBS)和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要維生素B6的參與，或經(jīng)巰基氧化結(jié)合生成高胱氨酸，另外Hcy還可在葉酸和維生素B12的輔助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。可通過(guò)攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來(lái)保證到達(dá)葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。國(guó)際上目前正在進(jìn)行的VISP和VITATOPS工程，旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。識(shí)別和檢測(cè)伴有同型半胱氨酸水平高的高血壓患者，是有效預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)美國(guó)和歐洲的卒中指南，血漿同型半胱氨酸水平高于每升10微摩爾〔≥10μmol/L〕，稱為H型高血壓。一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L之間屬于正常范圍，≥15μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。在資源有限的情況下，可首選最重要的危險(xiǎn)因素，多重因素的篩查和綜合干預(yù)，實(shí)現(xiàn)投入效果比的最大化。南山區(qū)衛(wèi)生局?jǐn)M通過(guò)降低H型高血壓的同型半胱氨酸水平的干預(yù)措施，嘗試開展重點(diǎn)人群腦卒中的防治。工程步驟2021年起，H型高血壓綜合防治試點(diǎn)工作先以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)；2021年起，逐步將南山醫(yī)院、西麗醫(yī)院納入工程工作；2021年起，工程將對(duì)H型高血壓患者實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄檢查。第二局部南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群綜合防治工作方案介紹工程擬解決問(wèn)題建立南山區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系；篩查監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)具有高血壓、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄和吸煙等不良生活方式的高風(fēng)險(xiǎn)居民，特別是H型高血壓；對(duì)重點(diǎn)高危人群進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)；指導(dǎo)重點(diǎn)人群腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)合理用藥，并進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的追蹤隨訪；建立科學(xué)效果評(píng)介體系。工程實(shí)施原那么與組織架構(gòu)1、實(shí)施原那么政府行為的原那么；重點(diǎn)人群原那么；全程管理的原那么；醫(yī)院/社康中心雙向轉(zhuǎn)診的原那么；工程效果的綜合評(píng)估原那么2、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)南山區(qū)衛(wèi)生局：組織相關(guān)專家制定腦卒中綜合防治規(guī)劃，對(duì)社區(qū)工程進(jìn)行宏觀調(diào)控與全面管理；南山區(qū)慢性病防治院：組織協(xié)調(diào)各醫(yī)療單位開展工程各項(xiàng)工作的實(shí)施，承擔(dān)全區(qū)社區(qū)腦卒中防治工程實(shí)施的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理工作，同型半胱氨酸的檢測(cè)；各級(jí)責(zé)任醫(yī)院：承擔(dān)臨床確診及制定個(gè)體化的臨床治療方案制定，開設(shè)高血壓?？崎T診，建立接診病人的綠色通道，根據(jù)患者的情況做出藥物服用以及是否停藥的決定，負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生臨床培訓(xùn)，專家到社康中心巡診；社區(qū)健康效勞中心：篩查腦卒中的重點(diǎn)高危人群，完成社區(qū)確診高血壓病人的登記、建檔、管理隨訪以及健康教育工作。工程工作流程與責(zé)任單位工程工作內(nèi)容腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔轉(zhuǎn)診腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理督導(dǎo)考核與效果評(píng)價(jià)腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔1、高血壓的發(fā)現(xiàn)方式時(shí)機(jī)性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過(guò)程；高血壓報(bào)病篩查：通過(guò)各責(zé)任醫(yī)院的高血壓報(bào)病系統(tǒng)，對(duì)已經(jīng)確診的高血壓；健康體檢及主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康教育，免費(fèi)體檢，促使人群主動(dòng)檢測(cè)血壓；收集社區(qū)家庭的信息。4、管理對(duì)象確定管理對(duì)象必須具備以下兩個(gè)條件：深圳市南山區(qū)常住居民〔在深居住3個(gè)月以上〕的原發(fā)性高血壓患者；對(duì)具有以下三個(gè)特征的特殊管理對(duì)象之一者血漿Hcy≥10μmol/L;具有吸煙、酗酒等不良生活方式；頸動(dòng)脈狹窄。5、建檔對(duì)管理對(duì)象及時(shí)建立南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)人群管理專案，首次檔案記錄應(yīng)包括以下的內(nèi)容：一般情況、現(xiàn)病史、既往史、家族史及個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療方案、非藥物治療措施的制定。腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療原那么

采用分級(jí)管理，個(gè)性化治療，所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施，由?？漆t(yī)生確定治療方案。高危、很高危以及2級(jí)高血壓、中危：立即開始藥物治療；1級(jí)高血壓、中危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療3個(gè)月，無(wú)效開始藥物治療；1級(jí)高血壓、低危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療3-6個(gè)月，無(wú)效開始藥物治療。H型高血壓的治療；頸動(dòng)脈狹窄的治療。腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理1、隨訪與管理的目的監(jiān)測(cè)血壓、同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈狹窄情況、吸煙等生活行為危險(xiǎn)因素以及并存的相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生和變化情況；監(jiān)測(cè)管理對(duì)象不良生活方式的改變情況，評(píng)價(jià)藥物和非藥物治療的效果；記錄患者的并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生情況以及服藥的不良反響，根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓、同型半胱氨酸、血糖、體重等指標(biāo)長(zhǎng)期穩(wěn)定維持目標(biāo)水平以下；充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者既可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；預(yù)防、減少或延緩腦卒中以及高血壓其他并發(fā)癥的發(fā)生和開展，降低高血壓、腦卒中的致殘率和死亡率。2、方式門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)，開展患者管理，并按照隨訪要求進(jìn)行記錄；家庭隨訪：醫(yī)生通過(guò)上門效勞進(jìn)行患者管理，并按要求記錄；隨訪：對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者且沒(méi)有檢查工程的，可以通過(guò)進(jìn)行隨訪，并記錄；集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)定期開展講座等多種形式的健康教育活動(dòng)時(shí)進(jìn)行集體隨訪。3、隨訪的內(nèi)容與頻率進(jìn)入效勞管理方案后，前三個(gè)月每個(gè)月要對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行一次隨訪〔詢問(wèn)病史、測(cè)量血壓、遵醫(yī)囑性等〕，以后每三個(gè)月隨訪一次；同型半胱氨酸第三個(gè)月檢測(cè)一次，以后每年檢測(cè)一次。隨訪內(nèi)容與頻率轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)診原那么確?；颊叩钠桨埠陀行е委?；盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用；建立醫(yī)院和社康之間轉(zhuǎn)診的綠色通道。2、社康轉(zhuǎn)至醫(yī)院初次確診的高血壓以及腦卒中重點(diǎn)高危者；管理的普通和腦卒中重點(diǎn)高危人群患者當(dāng)其出現(xiàn)以下的情況時(shí)，經(jīng)社區(qū)慢病醫(yī)生處理情況沒(méi)有好轉(zhuǎn)或社區(qū)慢病醫(yī)生不能處理時(shí)，需及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，要求病人到上級(jí)?？崎T診就診?！?〕出現(xiàn)重大藥物副反響或并發(fā)癥等不良事件時(shí)；〔2〕服用同種藥物較長(zhǎng)時(shí)間，血壓、血糖水平控制不達(dá)標(biāo)，需使用新的藥物治療；〔3〕血壓、血糖水平上升幅度大，經(jīng)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)不能恢復(fù)，需調(diào)整治療方案的；〔4〕患其它疾??；〔5〕妊娠。3、醫(yī)院轉(zhuǎn)至社康上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)負(fù)荷以下情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。診斷明確；治療方案確定；患者血壓以及伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定；腦卒中患者殘障病人需做康復(fù)治療的。腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理1、健康教育的對(duì)象高血壓、腦卒中患者；腦卒中重點(diǎn)和一般高危人群；社區(qū)一般人群。2、內(nèi)容通過(guò)社區(qū)診斷，建立健康群體數(shù)據(jù)庫(kù)；尤其是健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素基線狀況資料；有針對(duì)性地設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施方案，制作適合健康群體的腦卒中健康教育材料；通過(guò)群眾媒體進(jìn)行廣泛的健康倡導(dǎo)，知識(shí)傳播。尤其是合理膳食，科學(xué)健身，當(dāng)前可控制危險(xiǎn)因素狀況和降低危險(xiǎn)因素的策略；定期評(píng)估健康傳播效果，及時(shí)開展健康教育資料和工具，完善健康教育手段。督導(dǎo)1、目的對(duì)腦卒中重點(diǎn)高危人群社區(qū)綜合防治工程的實(shí)施情況和工作進(jìn)度進(jìn)行有效的管理，制定督導(dǎo)工作和訪視病人制度以提高防治工作質(zhì)量和效果。慢病防治機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員定期或不定期到綜合醫(yī)院或社區(qū)催促和指導(dǎo)工程工作。2、督導(dǎo)工作內(nèi)容和職責(zé)督導(dǎo)對(duì)象：主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)及其責(zé)任醫(yī)院的工程工作執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)；督導(dǎo)員的組成和督導(dǎo)制度：慢病防治機(jī)構(gòu)成立工程督導(dǎo)小組，定期對(duì)轄區(qū)社區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，每年的督導(dǎo)不少于4次；督導(dǎo)內(nèi)容；督導(dǎo)報(bào)告。考核與效果評(píng)價(jià)

1、腦卒中重點(diǎn)高危人群的登記高血壓患者登記率：登記高血壓患者數(shù)/20歲以上常住人口數(shù)×100％；H型高血壓患者構(gòu)成比：登記的H型高血壓患者/登記高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％；頸動(dòng)脈狹窄高血壓患者構(gòu)成比：登記的頸動(dòng)脈狹窄高血壓患者/登記高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。2.社區(qū)慢病患者隨訪管理高血壓建檔管理率：社區(qū)高血壓患者建立專案管理人數(shù)/社區(qū)登記高血壓患者數(shù)×100％；H型高血壓建檔管理率：H型高血壓患者建檔管理人數(shù)/H型高血壓患者登記人數(shù)×100％。3.雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況轉(zhuǎn)出率：社區(qū)符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)出的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)×100％；轉(zhuǎn)回率：醫(yī)院符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)回條件的患者數(shù)×100％；雙向轉(zhuǎn)診率：符合轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)出并已轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)×100％；4.管理對(duì)象檔案的完整性重點(diǎn)查看管理對(duì)象檔案的登記、隨訪過(guò)程中重要指標(biāo)的記錄完整情況，并計(jì)算檔案完整率；檔案完整率：實(shí)際填寫工程數(shù)/應(yīng)該填寫工程數(shù)×100％。5.慢病患者管理滿意情況滿意率：管理的高血壓患者效勞滿意人數(shù)/管理的高血壓患者數(shù)×100％。6、腦卒中發(fā)生率、致殘率、死亡率。7、血壓、同型半胱氨酸、體重等指標(biāo)和吸煙等不良生活方式的控制情況。8、藥物副反響、其他并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生情況。第三局部試點(diǎn)工作實(shí)施一、工作目標(biāo)2021年以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)單位，從社康中心現(xiàn)有管理及體檢科干部健康管理的高血壓人群中，篩查2500例高血壓患者，實(shí)施綜合治療干預(yù)管理H型高血壓1500例。二、H型高血壓篩查1、篩查對(duì)象以蛇口醫(yī)院現(xiàn)有28個(gè)社康中心及體檢科干部健康管理的3559例高血壓作為H型高血壓篩查對(duì)象，剔除偏遠(yuǎn)及剛成立的社康中心，方案完成2500例高血壓的篩查。2、篩查方法社康中心通知高血壓患者，由社康中心完成抽取血樣，抽血器材由區(qū)慢病院統(tǒng)一提供，血樣由區(qū)慢病院經(jīng)前處理后轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室，血樣檢測(cè)免費(fèi)。3、檢測(cè)區(qū)慢病院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)同型半胱氨酸的檢測(cè)，48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果反響至社康中心。三、H型高血壓綜合治療干預(yù)和追蹤管理1、H型高血壓