常用治療心力衰竭的藥物教學系列講解

常用治療心力衰竭的藥物教學資源庫系列課程強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴謹求實的學習態(tài)度。掌握ACEI、利尿藥、β受體阻斷藥、強心苷類的藥理作用、作用特點、臨床應用及不良反應。能夠根據與基層心力衰竭患者家屬進行溝通，并給予用藥指導和健康宣教。學習目標0105040203目錄腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥利尿藥β受體阻斷藥正性肌力藥血管擴張藥患者張某，男，67歲，因胸悶、氣短、雙下肢浮腫，反復發(fā)作11年，加重伴不能平臥6天入院。入院查體：

P94次/分，R25次/分，平臥時受限，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細小濕啰音。心尖搏動在左五肋間腋前線，心界明顯擴大，可聞及奔馬聲，二三尖瓣可聞3/6級收縮期雜音，P2>A2，肝肋下6cm，劍下8cm，雙下肢輕度指凹性浮腫。心電圖：竇律，完全左束支阻滯。心臟彩超：LA49mm，LV83mm，RA62*42mm，RV40mm，EF32%。臨床診斷：1.擴張型心肌病2.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）。三個問題321臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？患者應選擇哪些藥物治療，用藥時需要注意什么？近年來治療慢性心力衰竭的藥物進展如何？臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？1患者應選擇哪些藥物治療，用藥時需要注意什么？2一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥（一）ACEI：如卡托普利（captopril）是心衰藥物治療的重大突破。2.

AngⅡ和醛固酮的生成減少，減輕心臟負荷、防止和逆轉心肌和血管的病理性重構；使緩激肽含量增加，NO和PGI2生成增加。3.是治療CHF的基礎藥物，常與利尿藥、地高辛合用，能降低CHF病死率，改善預后。（二）ARB：如氯沙坦（losartan）阻斷AngⅡ受體，降低心臟負荷，防止和逆轉心肌、血管的病理性重構，比ACEI不良反應少。2.治療各階段的CHF患者，常與利尿藥聯合使用,

對舒張性心力衰竭患者療效明顯優(yōu)于強心苷。3.也可降低CHF病死率，改善預后。（三）抗醛固酮藥：如螺內酯防止醛固酮引起的水鈉潴留，減輕醛固酮引起的心肌和血管纖維化及重構。2.在標準治療基礎上加醛固酮，可降低CHF病死率，與ACEI合用效果更佳。二、利尿藥作用：促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，緩解肺水腫和外周水腫。對CHF有明顯充血和淤血者尤為適用。2.

應用：治療CHF一線藥，輕度——中效利尿藥（如噻嗪類）；中度——口服袢利尿藥/噻嗪類+螺內酯；嚴重伴腹水——靜脈注射呋塞米+螺內酯。3.注意事項：（1）利尿藥抵抗：任何影響藥物進入腎小管的因素都可能導致（如腎功不良、與青霉素合用），應盡量避免。（2）應用排鉀利尿藥一定要注意補鉀，防止強心苷中毒的危險性。三、β受體阻斷藥常用藥物：卡維地洛（carvedilol，卡維洛爾，

1、

2、α1

受體阻斷藥）、美托洛爾（metoprolol，

1受體阻斷藥）長期用藥可以改善心衰的癥狀，提高心輸出量，改善預后，減低心衰患者的死亡率。

*注：卡維地洛是美國FDA批準的抗CHF藥。3.抗CHF作用機制：（1）拮抗過高的交感神經活性

HR↓、心肌收縮力↓→耗氧↓

HR↓→心舒張期↑→增加心肌供血腎素釋放↓→AngⅡ↓

拮抗過量兒茶酚胺類

上調

受體，提高敏感性改善心功能防止對心肌的損害與重構*注：卡維地洛大劑量時阻斷

1、

2、α1受體（介導心肌肥厚），全面抗交感神經的作用。（2）抗心肌缺血和心律失常，降低CHF病死率和猝死。4.應用注意事項：（1）正確選擇適應證：基礎病因為擴張型心肌病的CHF患者療效最好。（2）長期應用（3個月后心功能改善）；（3）從小劑量開始，謹慎按期遞增劑量；（4）聯合用藥：有效的基礎治療（ACEI+利尿劑+地高辛）+

受體阻斷藥；（5）嚴重心動過緩、傳導阻滯、左室功能減退、低血壓、哮喘者慎用或禁用。（一）強心苷類常用藥物：地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷、毒毛花苷-K，毛花苷-C。四、正性肌力藥

地高辛洋地黃毒苷毒毛花苷K

極性較高低高口服吸收60～85%90～100%2～5%給藥途徑p.op.oi.v血漿蛋白結合率（%）2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（長效）

21（短效）

消除途徑原形經腎排泄原形經腎排泄原形經腎少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%多少藥理作用：

1.正性肌力作用：

①使心臟收縮敏捷有力，舒張期延長；

②增加衰竭心肌的收縮力，CO增加；

③降低衰竭心肌的耗氧量。Na+Na+Na+K+K+NKANCECa2+Ca2+Ca2+*注：NKA：Na+-K+-ATP酶，NCE：Na+-Ca2+交換體×作用機制：與胞膜上的Na+-K+-ATP酶結合使其活性下降，進而激活Na+-Ca2+雙向交換系統，使細胞內Ca2+含量↑，心肌收縮力↑。2.減慢心率：

①增加迷走神經活性，恢復竇弓反射；

②治療量直接抑制交感神經活性（不是治療CHF必需因素）

*注：中毒量的強心苷增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，引起各種心律失常。3.抑制房室傳導：

①治療量迷走神經活性增強，減慢房室結傳導速度，但抑制Na+-K+-ATP酶，細胞內失鉀，提高普肯野纖維自律性（不良反應的基礎）。

②中毒量重度抑制Na+-K+-ATP酶，細胞內Na+

、Ca2+增多，引起各種心律失常。4.對心電圖的影響：

-T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與動作電位2相縮短有關。隨之P-R間期延長，房室傳導減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮短，提示浦肯野纖維ERP及APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢。5.對神經內分泌的影響：

①使迷走神經活性增強，恢復竇弓反射；

②直接抑制交感神經活性，抑制RAS；

③興奮延髓極后區(qū)催吐化學感受區(qū)引起嘔吐。6.對血管和腎臟的作用：

①直接收縮血管，但用藥后交感神經活性降低的作用超過直接縮血管效應，外周阻力下降。

②利尿作用：排鈉排水（直接作用，最早作為利尿藥）、對心臟正性作用促進排尿（間接作用）。臨床應用：

1.治療CHF：現多用于收縮功能障礙為主的病人，其他基礎治療藥物療效欠佳者。(1)有房顫伴心室率快的CHF療效最好；(2)繼發(fā)于高血壓、冠心病、瓣膜?。P閉不全）、先心病療效良好；(3)繼發(fā)于機械性阻塞或能量代謝障礙的CHF效果差；(4)繼發(fā)于肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、活動性心肌炎療效差，易中毒。

2.治療某些心律失常：

(1)房顫：350-600次/分，強心苷可減慢房室傳導，降低室性心律失常發(fā)生率；

(2)房撲：250-350次/分，強心苷可使其轉化為房顫，再發(fā)揮治療房顫的作用;(3)陣發(fā)性室上性心動過速：少用，現多用

受體阻斷藥和鈣拮抗藥。不良反應：

1.胃腸道反應（早期）：要區(qū)分是否用藥引起。

2.中樞神經系統反應：

眩暈、頭痛、視覺障礙（黃視、綠視——中毒先兆，停藥指征）等。

3.心臟毒性反應：各種心律失常。

異位節(jié)律點自律性增強→快速型心律失常抑制房室傳導→房室傳導阻滯抑制竇房結→竇性心動過緩（<60次/分）【附】強心苷用藥前后引起的嘔吐鑒別：

1.查ECG：ST段成魚鉤狀、異位節(jié)律，為用藥所致。

2.停藥：癥狀減輕者為用藥所致。中毒救治：停藥，再用抗心律失常藥治療：（1）補鉀：阻止強心苷與Na+-K+-ATP酶結合；（2）快速型心律失常：苯妥英鈉，與強心苷競爭受體（Na+-K+-ATP酶）；（3）單純室性快速型心律失常：利多卡因；（4）竇緩和房室傳導阻滯：阿托品（不宜補鉀）；（5）其他：地高辛抗體Fab片段。給藥方法：

1.二步給藥法（傳統）：先達全效量（1.0-1.5mg），再用維持量（0.125-0.5mg）。

2.每日維持量法：

一般采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經6-7d達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。（二）非苷類正性肌力藥常用藥物：

1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農、米力農等。

2.

1受體激動藥：多巴酚丁胺等。

作用特點：長期用可增加CHF患者死亡危險性，也不宜作為常規(guī)用藥。主要靜脈給藥用于心衰時的短時間支持療法。五、血管擴張藥

常用藥物：

1.硝酸酯類：如硝酸甘油，主要擴張V

。

2.α1受體阻斷藥：如哌唑嗪，擴張A、V。

3.直接擴血管藥：肼屈嗪（主要擴張小A）、

硝普鈉（擴張小A、小V）。4.鈣通道阻滯藥：如氨氯地平、非洛地平。

抗CHF機制：

1.擴張V→回心血量↓→前負荷↓→左室舒張末壓↓→肺楔壓↓→肺淤血↓2.擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→↑心輸出量→動脈供血↑→緩解組織缺血癥狀

降低心臟前、后負荷改善急性心衰癥狀抗CHF時的選用：主要用于頑固性心衰病人。以前負荷升高為主，宜選擴張靜脈為主的硝酸酯類；以后負荷升高為主，宜選擴張動脈為主的肼屈嗪；前后負荷均升高，兼顧用藥。缺點：（1）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳；（2）不良反應多：反射性心率加快、體位性低血壓、水鈉潴留等。氨氯地平（amlodipine）和非洛地平（felodipine）作用出現緩慢而持久，負性肌力作用弱于第一代，在治療CHF時不伴有不利的神經激素方面的作用，降低心肌肥厚作用似ACEI，此外還有抗AS、抗TNF-α及IL等作用，最佳適應癥是繼