膽道疾病病人的護理外科護理學(xué)鄭州鐵路講解

膽道疾病病人的護理外科護理學(xué)鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院ZhengzhouRailwayVocational&TechnicalCollege主講人：**目錄CONTENTS解剖生理概要膽石病和膽道感染護理010203膽道疾病的特殊檢查極護理04解剖生理概要外科護理學(xué)SURGICALNURSING人體的膽囊是一個梨形的袋狀器官約10厘米（4英寸）長，它緊靠著肝臟，貯存著一種稱為膽汁的黃綠色液體，膽汁由肝臟產(chǎn)生并被送入小腸以幫助消化食物中的脂肪，肝臟產(chǎn)生的多余的膽汁貯存與膽囊中，當(dāng)食物進入小腸時，膽囊的肌肉壁收縮，使膽汁沿著膽管流入小腸。膽囊膽管系統(tǒng)外科護理學(xué)SURGICALNURSING左右肝管左肝管長1.5cm，右肝管長1cm。肝總管長約3～5cm,來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識別。膽總管長約7～9cm，直徑約為0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊管呈梨形長7～9cm，寬2.5～3.5cm，容積30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊長2～4cm，直徑0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。膽囊三角膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽道系統(tǒng)功能分泌儲存濃縮運輸膽汁肝細胞分泌膽汁800-1200ml/d肝臟分泌膽汁的最大壓力39cmH?O總膽管壓力12cmH?O膽汁返流20cmH?OAOSC時最大壓力可達40cmH?O膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING濃縮功能濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁隨進食間斷進行。分泌粘液20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時呈白膽汁、膽囊積液。|

膽囊的生理

|膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING輸送膽汁分泌膽汁膽管生理功能膽囊外科護理學(xué)SURGICALNURSING成分水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁膽汁的分泌肝臟分泌800~1200ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌。膽汁的作用乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸膽道系統(tǒng)常用診斷方法外科護理學(xué)SURGICALNURSING口服膽囊造影B超、CTPTC、ERCPMRCPT管造影膽道鏡膽道系統(tǒng)常用診斷方法膽道系統(tǒng)常用診斷方法外科護理學(xué)SURGICALNURSING口服膽囊造影前晚8pm碘阿芬酸0.5gq5minpo共6片12小時后拍片脂肪餐60min后再拍片1-2小時后再拍片藥物40%肝排出，60%腎排出方法：原理：膽道系統(tǒng)常用診斷方法外科護理學(xué)SURGICALNURSINGB超首選膽囊結(jié)石90-100%肝內(nèi)膽管結(jié)石60-90%膽總管下端結(jié)石60-70%可排除腸氣及脂肪干擾，適用于膽總管下端結(jié)石CT膽道系統(tǒng)常用診斷方法外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽石癥左外葉、右后葉膽總管下端膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING概述隨年齡增長發(fā)病率升高女性高于男性膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽石病：膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽固醇80%膽色素為主膽固醇+膽色素+鈣鹽部位膽囊80%黑色素結(jié)石——膽囊泥沙樣結(jié)石——膽管膽囊內(nèi)60%膽管內(nèi)40%特點X線常不顯影X線部分顯影X線常顯影膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽石癥外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。膽囊結(jié)石與急性膽囊炎膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽汁成分和理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致膽固醇過飽和而析出形成結(jié)石。促成核因子，分泌粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯。膽囊結(jié)石病因膽囊炎的病因膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING結(jié)石性膽囊炎95%膽囊炎非結(jié)石性膽囊炎5%膽囊管梗阻結(jié)石、狹窄、蛔蟲細菌入侵主要為逆行，也可血性外傷化學(xué)刺激膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING急性膽囊炎病理膽囊壁充血，黏膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖Ｄ懩颐黠@充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細胞浸潤。PATHOLOGYOFACUTECHOLECYSTITIS腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。單純性膽囊炎化膿性膽囊炎膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING急性膽囊炎病理膽囊腫大，膽囊血運障礙，膽囊壁缺血壞疽、小膿腫形成。膽囊底或頸部穿孔，常在發(fā)病后三天PATHOLOGYOFACUTECHOLECYSTITIS穿孔形成膽汁性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)外膽瘺、肝膿腫等，大多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫。壞疽性膽囊炎膽囊穿孔膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING40歲以上肥胖女性脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向右肩背放射胃腸道癥狀3F

膽絞痛|臨床表現(xiàn)

|上腹部或右上腹部腹脹、惡心、嘔吐、噯氣Mirizzi綜合征：膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸繼發(fā)性病變感染中毒癥狀寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSINGMurphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征可捫及腫大膽囊。黃疸

膽色素通過受損的膽囊粘膜進入循環(huán)。|體征

|膽囊造影膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSINGB超光團和聲影。B超準(zhǔn)確率92～98%。膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液|慢性膽囊炎

|B超膽囊腔縮小或萎縮，壁厚，70-95％充滿結(jié)石。膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING首選膽囊切除治療原則增粗、異物、黃疸、胰腺炎、膽囊小結(jié)石、Oddi′s狹窄膽總管探查指征膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。非手術(shù)治療/01手術(shù)治療/02開腹手術(shù)：損傷大、但適應(yīng)征廣震波碎石已不用。腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48-72小時以內(nèi)施行。|治療

|膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSINGlaparoscopiccholecystectomy,LC膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING腹腔鏡膽囊切除術(shù)()LC提起膽囊動游離膽囊鈦夾夾閉膽囊管鈦夾膽囊動脈膽囊結(jié)石與急性膽囊炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊造瘺術(shù)僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。目的切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING原發(fā)性膽管結(jié)石：膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石：來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。位置：肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于兩葉肝內(nèi)導(dǎo)管，或局限于某葉導(dǎo)管，以左外葉和右后葉多見。膽管結(jié)石與急性膽管炎膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽管梗阻：繼發(fā)感染：肝細胞損害：肝細胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化。腦源性胰腺炎膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。不完全，近端擴張，，膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。大量膿性膽汁返流，大量細菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血→致膿毒癥、休克、MODS。膽管出血：肝外膽管結(jié)石病理：膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)＞右側(cè)常合并肝外膽管結(jié)石病理改變：具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管壁潰瘍瘢痕修復(fù)，纖維增生→膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄→近端膽管擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。膽管炎，主要表現(xiàn)為慢性增生性或慢性肉芽腫性膽管炎。肝膽管癌膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING肝外臨床表現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸等膽管炎癥狀。Charcot三聯(lián)征/01體格檢查/02右上腹和劍突下深壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，可有肝腫大及肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。發(fā)病急，右上腹和劍突下絞痛向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱常在絞痛之后，體溫可達40~41度。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING肝內(nèi)臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。B型超聲檢查見膽管擴張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。體檢常發(fā)現(xiàn)肝不對稱腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING處理原則膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法非手術(shù)治療膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING肝外02原則01取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。手術(shù)治療膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)(EST)。肝內(nèi)03肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時間一般兩周。|T管處理

|需要時應(yīng)予以沖洗。拔T管指征：時間在2周左右膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常血清膽紅素趨向正常抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓非手術(shù)治療解痙止痛：同時用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。加強抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。術(shù)后殘石：經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)消炎利膽:“總攻”排石。膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適多在深夜急性發(fā)作反復(fù)發(fā)作史無典型表現(xiàn)，多有長期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛肝區(qū)不適或悶痛黃疸一般無波動性中度黃疸黃但不明顯發(fā)熱低熱寒顫高熱寒顫高熱體征膽囊區(qū)觸痛及肌緊張可能觸及重大的膽囊劍突右下方觸痛右側(cè)腹直肌緊張肝不對稱性腫大觸痛糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥可有肝內(nèi)膽管的柱狀結(jié)石十二指腸液膽汁含膿細胞、膽固醇結(jié)晶膽汁含膿細胞及膽色素結(jié)晶膽汁含膿細胞或膽色素鈣結(jié)晶膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染。又稱急性重癥型膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤病因定義膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING病理膽管完全梗阻、膽管內(nèi)高壓及膽管內(nèi)化膿性感染基本病變肝內(nèi)和/或肝外膽管梗阻部位腸道細菌異味入血膽管完全梗阻膽管、肝竇擴張細菌經(jīng)肝V入體循環(huán)細菌經(jīng)門V入體循環(huán)膽管內(nèi)高壓膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSINGReynolds五聯(lián)癥緊急手術(shù)、解除膽道梗阻、減壓引流。臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒顫高熱、黃疸BP↓中樞神經(jīng)受抑制處理原則膽總管切開減壓取石、Ｔ管引流手術(shù)膽管結(jié)石與急性膽管炎外科護理學(xué)SURGICALNURSING

術(shù)前評估術(shù)后評估健康史身體狀況心理社會支持狀況<<護理評估>>手術(shù)情況身體狀況心理和認知狀況護理診斷/問題外科護理學(xué)SURGICALNURSING護理診斷/問題疼痛與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。體溫過高

與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。體液不足與T管引流，感染性休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。皮膚完整性受損與皮膚瘙癢，引流液刺激等有關(guān)。焦慮/恐懼與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥

黃疸，膽道出血，膽瘺。知識缺乏護理措施外科護理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)前護理01病情觀察若出現(xiàn)生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識障礙等，應(yīng)警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及有關(guān)生化指標(biāo)，也有助于病情判斷。02緩解腹痛給阿托品、硝酸甘油等；禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌收縮，增加膽道內(nèi)壓力。護理措施外科護理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)前護理03改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再決定飲食種類。營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖類、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。04并發(fā)癥的預(yù)防擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。肌注維生素K110mg，每日2次。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無副作用。05心理護理護理措施外科護理學(xué)SURGICALNURSING術(shù)后護理病情觀察：膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指腸，有腹壁戳口穿出體外，接引流袋。生命體征心率、心律變化，低血糖、腦缺氧。0102T管引流的護理：有無出血和膽汁滲出。黃疸程度、消退情況。主要目的是：①引流膽汁

②引流殘余結(jié)石③支撐膽道1）妥善固定，保持通暢2）觀察記錄膽汁的量及性狀3）保持