第八節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理講解

第八節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理情境導(dǎo)入：病人李先生，39歲，農(nóng)民。12年前曾患“肝炎”，服用中草藥后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某醫(yī)院門診診為“乙型肝炎、肝硬化”。否認(rèn)有疫水接觸史。3天前因飽食魚、肉等食物后感上腹不適，惡心，無嘔吐，無腹瀉。昨下午起出現(xiàn)沉默寡言，走路不穩(wěn)，吃飯時(shí)用手抓飯、菜，吃花生殼，性情急躁粗暴，應(yīng)答不準(zhǔn)確，反應(yīng)遲鈍。值班醫(yī)生考慮該病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）；②肝性腦病。有依據(jù)嗎？護(hù)士應(yīng)繼續(xù)從哪些方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？教學(xué)目標(biāo)1.掌握肝性腦病的概念、誘因、臨床分期及特點(diǎn)、護(hù)理措施2.熟悉肝性腦病的病因、治療原則、輔助檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)4.能對(duì)肝性腦病患者實(shí)施整體護(hù)理、健康宣教概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)245631肝性腦病病人的護(hù)理目錄概述概念與臨床特點(diǎn)病因誘因發(fā)病機(jī)制一、概念與臨床特點(diǎn)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱肝昏迷（hepaticcoma）。

二、

病因肝硬化門體分流手術(shù)其他：最常見小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭三、誘因1、上消化道出血2、高蛋白質(zhì)飲食3、藥物：大量排鉀利尿、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、含氮藥物、抗結(jié)核藥等4、感染

5、其他：放腹水、低血糖、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)1.氨中毒學(xué)說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。2.假神經(jīng)遞質(zhì)3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說4.色氨酸5.錳的毒性

發(fā)病機(jī)制正常血氨的來源和清除

鳥氨酸循環(huán)尿素

氨基酸分解NH3①尿素

來源：（1）腸道產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3血NH3③腺苷酸25%腎小管上皮細(xì)胞②75%尿素四、發(fā)病機(jī)制各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦肝病時(shí)血氨升高的原因：氨的生成過多和代謝清除減少。肝性腦病時(shí)血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對(duì)氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性護(hù)理評(píng)估肝性腦病病人的護(hù)理健康史身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)一、健康史肝性腦病病人的護(hù)理疾病手術(shù)藥物飲食感染其他臨床表現(xiàn)分期主要癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖0期（潛伏期）無心理或智力測(cè)試輕微異常正常一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性異常三期（昏睡期）昏睡和神經(jīng)錯(cuò)亂

撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷，不能喚醒淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失，撲翼樣震顫不能引出。明顯異常

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)

一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多數(shù)正常。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳匀?、心理社會(huì)問題肝性腦病病人的護(hù)理對(duì)家屬進(jìn)行評(píng)估不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)不足四、輔助檢查肝性腦病病人的護(hù)理1.血氨：慢性多有血氨增高

急性肝衰竭多正常。2.腦電圖檢查：判斷預(yù)后3.誘發(fā)電位：輕微肝性腦病。4.心理智能測(cè)驗(yàn)：用于診斷早期或輕微肝性腦病。5、影像學(xué)檢查：急性者有腦水腫

慢性者不同程度腦萎縮（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1.飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。2.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物。3.抑制腸道細(xì)菌生長：口服新霉素或甲硝唑。4.益生菌5.乳果糖、乳梨醇

五、處理要點(diǎn)肝性腦病病人的護(hù)理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

50%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：1.降氨藥物2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物3.GABA／BZ復(fù)合體拮抗藥4.減少門體分流5.人工肝

五、處理要點(diǎn)肝性腦病病人的護(hù)理最常用：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸禁用復(fù)方氨基酸（四）對(duì)癥治療：1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：

入液總量不超過2500ml／d為宜

肝硬化腹水：尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽3.保持呼吸道通暢：深昏迷者做氣管切開4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

五、處理要點(diǎn)肝性腦病病人的護(hù)理護(hù)理診斷/合作性問題肝性腦病病人的護(hù)理急性意識(shí)障礙：與血氨增高與肝功能減退、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主調(diào)整體位、黃疸致皮膚瘙癢有照顧者角色困難：與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能

護(hù)理目標(biāo)肝性腦病病人的護(hù)理病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力，無受傷、誤吸發(fā)生。按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定。

皮膚完整無破損。病人能獲得良好家庭照顧。能復(fù)述預(yù)防、護(hù)理疾病的相關(guān)知識(shí)病人不發(fā)生急性并發(fā)癥或能及時(shí)防治護(hù)理措施肝性腦病病人的護(hù)理一般治療病情觀察用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理健康教育一般護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持：臥床休息，專人護(hù)理?；杳圆∪耍貉雠P位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；清醒病人：加強(qiáng)巡視對(duì)煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激。一般護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主高熱量糖類為主每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入：鈉<250mg/d

入液量：尿量+1000ml蜂蜜、葡萄糖、果汁、米飯、稀飯、面包等拓展：去除和避免誘發(fā)因素肝性腦病病人的護(hù)理去除和避免誘發(fā)因素：1.大量輸液

低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫2.快速利尿和大量放腹水

3.預(yù)防感染：早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)準(zhǔn)確治療4.防止和控制上消化道出血5.防止便秘避免使用鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉藥6.不能進(jìn)食者防止低血糖的發(fā)生7.灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收有效循環(huán)血量減少大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失禁用堿性溶液灌腸地西泮、氯苯那敏等，常量的1/3~1/2,肝性腦病的早期征象。生命體征、尿量、瞳孔、意識(shí)等變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。病情觀察肝性腦病病人的護(hù)理用藥護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：注射前先注射維生素C；根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。禁用：堿中毒谷氨酸鉀：腎功能不全、尿少谷氨酸鈉：水腫、腹水腦水腫用藥護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。產(chǎn)氣過多大量注射對(duì)癥護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理一、昏迷病人的護(hù)理：1）病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給3）做好口腔、眼部的護(hù)理，用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡。5）留置導(dǎo)尿管，記錄尿量、顏色、氣味6)給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和肌肉萎縮7）高熱病人及時(shí)降溫8）鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)二、預(yù)防和控制感染見去除和避免誘發(fā)因素心理護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo)肝性腦病病人的護(hù)理疾病知識(shí)指導(dǎo)：

避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀、并發(fā)癥。避免各種感染，戒煙酒飲食指導(dǎo)：

根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法照顧患者指導(dǎo)

認(rèn)知----識(shí)別----支持自我保健及時(shí)就診，盡早治療護(hù)理評(píng)價(jià)肝性腦病病人的護(hù)理本次發(fā)病的誘因是否已去除，病人神志是否逐漸清醒、生命體征是否穩(wěn)定疲乏有無減輕，體重是否穩(wěn)定皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn)，皮膚粘膜有無破損照顧者能否明確自身價(jià)值、主動(dòng)執(zhí)行照顧計(jì)劃，病人是否得到較滿意的照顧有無受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥

課堂小結(jié)（1）肝性腦病的病因及誘發(fā)因素。

(2)肝性腦病的臨床分期及各期的臨床表現(xiàn)。（3）掌握肝性腦病的治療要點(diǎn)。（4）掌握肝性腦病常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。肝性腦病病人的護(hù)理課堂小結(jié)肝性腦病病人的護(hù)理目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A1型題1.肝性腦病最早的表現(xiàn)是A.昏睡B.錐體束征陽性C.定向力障礙D.反射亢進(jìn)E.性格和行為改變2.肝性腦病病人暫停蛋白質(zhì)飲食是為了A.減少氨的形成B.減少氨的吸收C.促使氨的轉(zhuǎn)化D.降低血尿素氮E.降低腸道內(nèi)pH值3.對(duì)肝性腦病病人，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是A.低熱量飲食B.暫停蛋白質(zhì)攝入C.清除腸內(nèi)積血D.醋加生理鹽水灌腸E.口服50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉4.肝性腦病病人用酸性溶液灌腸的目的是A.糾正酸中毒B.使pH值升高C.抑制腸道細(xì)菌生長D.有利于血中NH3逸出腸粘膜E.有利于H＋反滲入腸粘膜。EBAD目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A1型題5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，現(xiàn)出現(xiàn)嗜睡，撲翼樣震顫，應(yīng)判斷為A.繼發(fā)性肝癌B.電解質(zhì)紊亂C.肝腎綜合征D.肝性腦病E.感染A2型題6.孟女士，45歲，患肝硬化6年，近2天突然嘔血約1000ml左右，出現(xiàn)狂躁不安，撲翼樣震顫，腦電圖異常，醫(yī)生可能選用以下哪種鎮(zhèn)靜藥物A.氯丙嗪B.地西泮C.嗎啡D.硫噴妥鈉E.水合氯醛7.許先生，肝硬化，3日未排便，出現(xiàn)嗜睡和幻覺，在給予灌腸時(shí)，不宜采用哪種灌腸溶液A.生理鹽水B.生理鹽水加醋C.肥皂水D.清水E.溫水DBC目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理三、單項(xiàng)選擇題A3型題8～10題共用題干趙先生，50歲。因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療，今放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。8.此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期A.前驅(qū)期B.昏迷前期C.昏睡期D.淺昏迷期E.深昏迷期9.護(hù)士遵醫(yī)囑用硫酸鎂導(dǎo)瀉，必須密切觀察病情，但以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)觀察的內(nèi)容A.體溫B.脈搏C.血壓D.尿量E.排便量10.目前給病人安排哪種飲食為宜A.給與低蛋白飲食B.保證總熱量合糖類攝入C.補(bǔ)充大量維生素AD.給與富含粗纖維食物E.限制含鉀食物的攝入CAB目標(biāo)測(cè)驗(yàn)肝性腦病病人的護(hù)理四、思考題1.肝性腦病的基本病因有哪些？常見的誘因有哪些？2.為何肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸？3.列出肝性腦病病人常見的護(hù)理診斷。4.怎樣對(duì)肝性腦病病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。拓展：肝性腦病的宜用食物肝性腦病病人的護(hù)理1、對(duì)能進(jìn)食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細(xì)糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病病人蛋白質(zhì)的良好來源。牛乳蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較