2025年度工傷賠償協(xié)議書示范文本及案例

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書示范文本及案例本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（賠償義務人）：全稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（賠償權利人）：全稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________鑒于：1.甲方系____________________（甲方企業(yè)名稱）的法定代表人或負責人。2.乙方于____________________（受傷時間）在____________________（事故地點）工作期間，因____________________（事故原因）受傷，經____________________（醫(yī)療機構名稱）診斷為____________________（傷病名稱），已構成____________________（傷殘等級）。3.甲方同意按照《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，對乙方進行工傷賠償。4.雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條賠償范圍1.1甲方應承擔乙方因工傷事故造成的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、護理費、殘疾輔助器具費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等費用。1.2乙方在治療期間，甲方應按照規(guī)定支付乙方工資，并保證其基本生活。第二條賠償標準2.1醫(yī)療費：按照____________________（醫(yī)療保險政策）的規(guī)定，由甲方承擔。2.2住院伙食補助費：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.3營養(yǎng)費：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.4交通費：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.5護理費：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.6殘疾輔助器具費：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.7一次性傷殘補助金：按照____________________（傷殘等級）的標準，由甲方承擔。2.8一次性工傷醫(yī)療補助金：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。2.9一次性傷殘就業(yè)補助金：按照____________________（當?shù)匾?guī)定）的標準，由甲方承擔。第三條賠償期限3.1甲方應在簽訂本協(xié)議之日起____________________（具體時間）內，一次性支付乙方全部賠償費用。3.2甲方逾期支付賠償費用的，應按照____________________（逾期支付利息標準）向乙方支付利息。第四條爭議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向____________________（仲裁委員會名稱）申請仲裁。第五條其他5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。甲方（賠償義務人）簽字（蓋章）：乙方（賠償權利人）簽字（蓋章）：簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念1.1本合同所稱“第三方”是指在本合同履行過程中，經甲乙雙方同意，介入本合同關系，協(xié)助甲乙雙方履行合同義務或提供專業(yè)服務的自然人、法人或其他組織。1.2第三方介入的形式包括但不限于：中介方、鑒定機構、律師事務所、會計師事務所等。二、第三方介入的職責2.1第三方應按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、客觀、公正的服務。2.2第三方應協(xié)助甲乙雙方履行合同義務，確保合同條款的履行。2.3第三方在履行職責過程中，應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。三、第三方的權利3.1第三方有權要求甲乙雙方按照合同約定支付相關費用。3.2第三方有權要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助。3.3第三方有權根據甲乙雙方的要求，對合同履行情況進行監(jiān)督。四、第三方的義務4.1第三方應按照合同約定，提供專業(yè)、客觀、公正的服務。4.2第三方應按照甲乙雙方的要求，及時、準確地履行職責。4.3第三方應遵守國家法律法規(guī)，不得利用職務之便謀取不正當利益。五、第三方的責任限額5.1第三方在履行職責過程中，因自身原因給甲乙雙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。5.2第三方的責任限額由甲乙雙方在合同中約定，但不得超過____________________（具體金額）。六、第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲乙雙方之間的關系為委托代理關系，第三方在履行職責過程中，其行為后果由甲乙雙方共同承擔。6.2第三方與甲乙雙方之間發(fā)生的爭議，應按照本合同第四條“爭議解決”的規(guī)定處理。6.3第三方與其他方之間的關系，由第三方自行處理，與甲乙雙方無關。七、甲乙方根據本合同有第三方介入時，需增加的額外條款及說明7.1甲乙雙方在簽訂本合同時，應明確第三方介入的具體事宜，包括第三方名稱、職責、權利、義務等。7.2甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的費用承擔方式，包括費用總額、支付方式、支付時間等。7.3甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的期限，包括介入開始時間、介入結束時間等。7.4甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的監(jiān)督機制，包括監(jiān)督方式、監(jiān)督內容、監(jiān)督結果等。7.5甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的保密條款，包括保密內容、保密期限、保密責任等。八、第三方介入的變更與解除8.1甲乙雙方認為有必要變更或解除第三方介入的，應書面通知第三方，并經甲乙雙方同意。8.2第三方介入的變更或解除，不影響本合同其他條款的效力。八、其他8.1本合同中關于第三方介入的約定，如有與本合同其他條款沖突的，以本條款為準。8.2本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。八、1.1甲方（賠償義務人）簽字（蓋章）：八、1.2乙方（賠償權利人）簽字（蓋章）：八、1.3第三方簽字（蓋章）：簽訂日期：____________________第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：工傷認定決定書要求：復印件，需加蓋工傷認定部門公章。說明：證明乙方工傷認定結果及傷殘等級。2.附件二：醫(yī)療機構診斷證明書要求：復印件，需加蓋醫(yī)療機構公章。說明：證明乙方受傷情況及治療過程。3.附件三：住院病歷要求：復印件，需加蓋醫(yī)療機構公章。說明：詳細記錄乙方住院期間的診斷、治療、護理等信息。4.附件四：醫(yī)療費用清單要求：復印件，需加蓋醫(yī)療機構公章。說明：詳細記錄乙方治療過程中產生的各項醫(yī)療費用。5.附件五：傷殘等級鑒定報告要求：復印件，需加蓋鑒定機構公章。說明：證明乙方傷殘等級。6.附件六：工資支付憑證要求：復印件，需加蓋單位公章。說明：證明乙方在治療期間工資支付情況。7.附件七：交通費、護理費等相關費用憑證要求：復印件，需加蓋相關單位公章。說明：證明乙方在治療期間產生的交通費、護理費等相關費用。8.附件八：甲乙雙方協(xié)商確定的賠償金額明細表要求：復印件，需加蓋雙方公章。說明：詳細記錄甲乙雙方協(xié)商確定的賠償金額及構成。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按照本合同約定支付賠償費用。責任認定標準：甲方逾期支付賠償費用的，應按照____________________（逾期支付利息標準）向乙方支付利息。示例說明：若甲方應在簽訂本協(xié)議之日起30日內支付賠償費用，但實際支付時間超過30日，甲方應按照____________________（逾期支付利息標準）向乙方支付利息。2.違約行為：乙方未按照本合同約定提供相關資料。責任認定標準：乙方未按照本合同約定提供相關資料的，甲方有權要求乙方在規(guī)定期限內補正，逾期未補正的，甲方有權拒絕支付相應賠償費用。示例說明：若乙方應在甲方要求下提供醫(yī)療費用清單，但未在規(guī)定期限內提供，甲方有權拒絕支付醫(yī)療費用。3.違約行為：第三方未按照本合同約定履行職責。責任認定標準：第三方未按照本合同約定履行職責的，甲方有權要求乙方更換第三方，并有權要求乙方承擔相應的違約責任。示例說明：若第三方在履行職責過程中出現(xiàn)重大失