2025年度工傷賠償協(xié)議書（賠償金計算版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書（賠償金計算版）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________鑒于甲方在2025年度內(nèi)因工作原因?qū)е乱曳绞軅?jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過1.事故發(fā)生時間：____________________2.事故發(fā)生地點：____________________3.事故原因：____________________4.事故經(jīng)過：____________________二、賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)療費：包括但不限于治療費、檢查費、藥品費、住院費等，具體金額以醫(yī)院出具的有效票據(jù)為準(zhǔn)。（2）誤工費：根據(jù)乙方受傷期間的實際誤工天數(shù)，按照乙方月平均工資的80%計算。（3）護理費：根據(jù)乙方受傷情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的護理費用。（4）交通費：乙方因治療、復(fù)查等產(chǎn)生的合理交通費用，甲方應(yīng)予以承擔(dān)。（5）殘疾賠償金：根據(jù)乙方傷殘等級，按照國家規(guī)定的傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)計算。（6）被扶養(yǎng)人生活費：根據(jù)乙方被扶養(yǎng)人的實際情況，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計算。2.甲方承擔(dān)賠償責(zé)任的期限為：自本協(xié)議簽訂之日起至乙方康復(fù)或達到法定退休年齡止。三、賠償金額及支付方式1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)，一次性支付乙方賠償金。2.賠償金額計算公式如下：賠償金額=醫(yī)療費+誤工費+護理費+交通費+殘疾賠償金+被扶養(yǎng)人生活費3.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。四、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。2.訴訟費用由敗訴方承擔(dān)。五、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)方）簽字（或蓋章）：____________________乙方（賠償權(quán)利方）簽字（或蓋章）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.乙方受傷證明材料2.醫(yī)療費用票據(jù)3.誤工證明材料4.護理費用票據(jù)5.交通費用票據(jù)6.殘疾鑒定證明材料7.被扶養(yǎng)人相關(guān)證明材料8.其他相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定義與范圍.1定義本合同所稱第三方，是指在本合同履行過程中，因特定事項的解決或服務(wù)的提供，由甲乙雙方共同指定的，具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的獨立法人、自然人或其他組織。.2范圍（1）醫(yī)療鑒定與評估；（2）法律咨詢與代理；（3）財務(wù)審計與評估；（4）醫(yī)療費用結(jié)算與支付；（5）其他經(jīng)甲乙雙方同意的事項。二、第三方介入的選定與職責(zé).3選定（1）具備與介入事項相關(guān)的專業(yè)資質(zhì)；（3）能夠獨立承擔(dān)法律責(zé)任。.4職責(zé)第三方在介入事項中的職責(zé)包括但不限于：（1）按照甲乙雙方的要求，獨立、客觀、公正地履行職責(zé)；（2）提供專業(yè)意見，協(xié)助甲乙雙方解決爭議；（3）在必要時，代表甲乙雙方與其他第三方進行溝通和協(xié)商；（4）按照合作協(xié)議的約定，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。三、第三方的責(zé)任限額.5責(zé)任限額（1）醫(yī)療鑒定與評估：賠償金額的10%；（2）法律咨詢與代理：賠償金額的5%；（3）財務(wù)審計與評估：賠償金額的5%；（4）醫(yī)療費用結(jié)算與支付：賠償金額的5%；（5）其他事項：賠償金額的5%。.6免責(zé)條款因不可抗力或第三方無法預(yù)見、避免的原因?qū)е碌呢?zé)任，第三方不承擔(dān)賠償責(zé)任。四、第三方與其他各方的劃分說明.7甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)甲乙雙方應(yīng)按照本合同約定，各自履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，不得因第三方介入而免除或減輕。.8第三方的獨立性第三方在介入事項中應(yīng)保持獨立性，不得受甲乙雙方任何一方的影響，確保其意見和行為的公正性。.9第三方的保密義務(wù)第三方應(yīng)遵守保密協(xié)議，對甲乙雙方的商業(yè)秘密和合同內(nèi)容予以保密。.10第三方的責(zé)任承擔(dān)第三方在介入事項中違反本合同或合作協(xié)議的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、第三方介入的程序.11介入申請甲乙雙方需共同向第三方發(fā)出介入申請，明確介入事項和預(yù)期目標(biāo)。.12介入?yún)f(xié)議甲乙雙方與第三方應(yīng)簽訂介入?yún)f(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。.13介入實施第三方按照介入?yún)f(xié)議的約定，開始實施介入工作。.14介入報告第三方完成介入工作后，應(yīng)向甲乙雙方提交介入報告，報告內(nèi)容包括但不限于：（1）介入過程；（2）介入結(jié)果；（3）對甲乙雙方的建議。.15介入費用第三方介入產(chǎn)生的費用，由甲乙雙方按照合作協(xié)議的約定承擔(dān)。六、第三方介入的終止.16終止條件（1）介入目標(biāo)已實現(xiàn)；（2）介入工作無法繼續(xù)進行；（3）第三方違反本合同或合作協(xié)議；（4）甲乙雙方協(xié)商一致。.17終止程序甲乙雙方應(yīng)書面通知第三方終止介入，并按照合作協(xié)議的約定處理相關(guān)事宜。七、其他.18本部分為本合同的附加條款，與本合同具有同等法律效力。.19本部分未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：.1附件一：乙方受傷證明材料要求：（1）由醫(yī)療機構(gòu)出具，包括但不限于病歷、診斷證明、出院證明等；（2）證明材料需加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。說明二：附件二：醫(yī)療費用票據(jù)要求：（1）由醫(yī)療機構(gòu)出具，包括但不限于處方、檢查費、藥品費、治療費等；（2）票據(jù)需加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章，并注明費用明細。說明三：附件三：誤工證明材料要求：（1）由用人單位出具，證明乙方因受傷導(dǎo)致的誤工情況；（2）證明材料需加蓋用人單位公章。說明四：附件四：護理費用票據(jù)要求：（1）由醫(yī)療機構(gòu)或護理機構(gòu)出具，證明護理服務(wù)的費用；（2）票據(jù)需加蓋醫(yī)療機構(gòu)或護理機構(gòu)公章，并注明費用明細。說明五：附件五：交通費用票據(jù)要求：（1）由交通部門出具，證明乙方因治療、復(fù)查等產(chǎn)生的合理交通費用；（2）票據(jù)需加蓋交通部門公章。說明六：附件六：殘疾鑒定證明材料要求：（1）由具有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)出具，證明乙方的傷殘等級；（2）證明材料需加蓋鑒定機構(gòu)公章。說明七：附件七：被扶養(yǎng)人相關(guān)證明材料要求：（1）由被扶養(yǎng)人所在地的民政部門或社區(qū)出具，證明被扶養(yǎng)人的身份和依賴關(guān)系；（2）證明材料需加蓋相關(guān)單位公章。說明八：附件八：其他相關(guān)證明材料要求：（1）根據(jù)具體情況進行提供，包括但不限于事故現(xiàn)場照片、證人證言等；（2）證明材料需加蓋相關(guān)單位公章。說明二：違約行為及責(zé)任認定：.9違約行為及責(zé)任認定違約行為一：甲方未按時支付賠償金責(zé)任認定：（1）甲方應(yīng)在本合同約定的支付期限內(nèi)支付賠償金；（2）如甲方未按時支付，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按每日賠償金額的千分之五計算。示例說明：若甲方應(yīng)于2025年6月30日前支付賠償金，但實際支付時間為7月5日，則甲方應(yīng)向乙方支付自6月30日至7月5日的違約金。違約行為二：乙方未如實提供相關(guān)證明材料責(zé)任認定：（1）乙方應(yīng)如實提供相關(guān)證明材料；（2）如乙方提供虛假證明材料，甲方有權(quán)拒絕支付賠償金，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。示例說明：若乙方提供的醫(yī)療費用票據(jù)系偽造，甲方有權(quán)拒絕支付賠償金，并要求