霧化治療-多學(xué)科不可或缺的治療方法

霧化治療

多學(xué)科不可或缺的治療方法沈華浩浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)呼吸疾病研究所霧化吸入治療的基本知識(shí)慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術(shù)期的霧化吸入治療吸入療法3吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲(chǔ)霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等。氣溶膠吸入療法的發(fā)展歷程壓縮空氣噴霧器，是臨床常見(jiàn)的唯一設(shè)備。19世紀(jì)-19561960超聲噴霧器誕生，利用高頻聲能將液體煙霧化1971年首個(gè)干粉吸入器（DPI）出現(xiàn)，稱為“Spinhaler”,用于色甘酸鈉的霧化吸入。19世紀(jì)至70年代末期發(fā)明了open-tubespacerdevices，應(yīng)用于MDI。1987年蒙特利爾議定書(shū)規(guī)定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作為推進(jìn)劑。19世紀(jì)至90年代MDI以氫氟烷烴作為推進(jìn)劑。1995年加壓型定量吸入器（MDI壓縮空氣噴霧器）誕生氣溶膠裝置的分類霧化器：分為射流式霧化器、濾網(wǎng)式霧化器和超聲波式霧化器。定量吸入器（MDI)：將藥物和合適的拋射劑裝于耐壓密閉容器中，按壓特制閥門(mén)系統(tǒng)時(shí)借助拋射劑的壓力使藥物從噴嘴中噴出。干粉吸入器：利用動(dòng)力裝置或患者的吸入氣流將定量藥物粉末霧化后投送到肺部的一種給藥裝置。霧化吸入療法定義

指將水溶性或粉末狀藥物經(jīng)霧化裝置變成微小霧滴后吸入呼吸道以達(dá)到治療的目的。驅(qū)動(dòng)裝置 氣動(dòng)霧化裝置：以空氣或氧氣(10L/min)為驅(qū)動(dòng)，通過(guò)高速氣流切割藥液、分散霧滴。以噴射式霧化器最為常用。

電動(dòng)霧化裝置：通過(guò)壓電晶片高速震蕩產(chǎn)生能量切割藥液成微滴，分散霧滴。以超聲霧化裝置最為常見(jiàn)。與其他氣溶膠裝置相比，霧化器的優(yōu)勢(shì)更多小型射流霧化器定量壓力氣霧劑干粉吸入器不需要患者配合便攜呼吸啟動(dòng)潮式呼吸有效節(jié)省時(shí)間需要患者的配合較少可用高劑量無(wú)需配藥不需要推進(jìn)劑可以進(jìn)行劑量調(diào)整無(wú)污染小巧，便攜不會(huì)釋放氯氟化碳劑量重現(xiàn)性高治療時(shí)間短能夠添加氧氣能和面罩一起適用一些新裝置上有劑量計(jì)數(shù)器可以聯(lián)用藥物霧化吸入在應(yīng)用方面具有很多優(yōu)勢(shì)使用方便傳送藥量大可監(jiān)測(cè)呼吸和藥量可用于潮式呼吸優(yōu)勢(shì)霧化器可在醫(yī)院或家里使用不是其他特定的單個(gè)呼吸類型，更適合于急性加重和兒童相比其他裝置，傳送藥量大可提高依從性霧化吸入可避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，局部濃度高胃腸道口腔和咽部吞入部分經(jīng)腸道吸收肝臟吸入肺部肺部經(jīng)肺部吸收肝臟“首過(guò)效應(yīng)”失活經(jīng)腸道吸收的活性藥物全身濃度=A+B全身濃度專家共識(shí)：霧化吸入局部給藥療效好，安全性高霧化給藥的特點(diǎn)藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童局部藥物濃度愈高，其療效亦愈好吸入治療藥量?jī)H為全身用藥量的幾十分之一，由此避免或減少了全身給藥可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)超聲霧化器

噴射式霧化器噴射霧化器與超聲霧化器的對(duì)比體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物

(包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器噴射式霧化器霧粒直徑μm霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位>100不能進(jìn)入氣道100~10口腔10~5

鼻咽腔5~2傳導(dǎo)氣道2~1肺泡<1不能沉積被呼出霧粒直徑大小與其在氣道內(nèi)的沉積部位的關(guān)系霧化吸入療法的藥物糖皮質(zhì)激素—布地奈德霧化混懸液、二丙酸倍氯米松霧化液支氣管擴(kuò)張劑—博利康尼霧化液

—沙丁胺醇霧化液抗膽堿藥—異丙托溴銨霧化液化痰藥物—沐舒坦（鹽酸氨溴索）抗病毒藥物—利巴韋林霧化吸入抗菌藥物感染部位不易達(dá)到有效濃度，宜盡量避免抗茵藥物的局部應(yīng)用。兩性霉素B：氣溶吸入時(shí)成人每次5-10mg，用滅菌注射用水溶解成0.2％-0.3％溶液應(yīng)用慶大霉素：在我國(guó)臨床應(yīng)用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。霧化吸入治療的基本知識(shí)慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術(shù)期的霧化吸入治療慢性氣道疾病的霧化治療氣流受限疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)證，尤其是AECOPD和哮喘急性發(fā)作。對(duì)非急性加重的哮喘和COPD，首先推薦定量氣霧劑(MDI)或干粉吸入劑(DPI)等方法。部分病情較重需要較大劑量藥物的患者，以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，也可考慮通過(guò)霧化吸入給藥。

哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)規(guī)律地給予SABA吸入治療。在重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率；輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥?kù)F化吸入治療，治療效果不佳時(shí)，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。

哮喘急性發(fā)作的霧化吸入治療GOLD2015強(qiáng)調(diào)，病情嚴(yán)重患者使用霧化器更加方便雖然系統(tǒng)回顧研究顯示，使用定量吸入器（加或不加儲(chǔ)霧器）和霧化器運(yùn)送短效支氣管擴(kuò)張劑之間對(duì)FEV1的影響無(wú)顯著差異。但是病情嚴(yán)重患者使用霧化器更方便。GOLD2015GOLD2015指出，

霧化吸入在急性和更嚴(yán)重患者中的使用可能更具優(yōu)勢(shì)尤其是急性期使用霧化治療可能更能帶來(lái)獲益。MDI和霧化器對(duì)FEV1的作用沒(méi)有顯著差別，但是GOLD2015指南也指出了霧化器對(duì)于更加嚴(yán)重的患者是更為方便的。GOLD2015GOLD2015指出，

慢阻肺患者出院后的評(píng)估項(xiàng)目中包含在家霧化出院后4-6周隨訪評(píng)估的項(xiàng)目檢測(cè)FEV1應(yīng)對(duì)平常環(huán)境的能力重新評(píng)估吸入器技術(shù)對(duì)推薦治療方案的理解重新評(píng)估長(zhǎng)期氧療和/或家用霧化治療的需求CAT或mMRC并發(fā)癥情況2015年GOLD指南推薦，

霧化吸入布地奈德可代替口服激素治療慢阻肺急性加重GOLD

2015建議慢阻肺急性加重患者使用40mg潑尼松/天，連用5天（證據(jù)B）。霧化吸入布地奈德可以替代口服潑尼松治療慢阻肺急性加重GOLD指南和給藥裝置的專家建議提出，

急性加重患者利用霧化器吸入支氣管擴(kuò)張劑GOLD2015PritchardJN.ExpertOpiniononDrugDelivery;12(11)1755-1765.霧化吸入治療的基本知識(shí)慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術(shù)期的霧化吸入治療呼吸系統(tǒng)是ICU監(jiān)測(cè)的重要環(huán)節(jié)ICU患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，是導(dǎo)致死亡最主要的原因之一加強(qiáng)ICU呼吸道管理可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生ICU患者呼吸道管理的重要性患者自身因素手術(shù)因素重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療措施影響ICU患者呼吸系統(tǒng)功能的主要因素

老年患者肥胖

有呼吸道疾病

長(zhǎng)期臥床昏迷

吸煙史基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺部損傷患者自身因素手術(shù)因素術(shù)中

麻醉劑

氣管插管機(jī)械通氣高濃度氧體外循環(huán)

手術(shù)(部位、持續(xù)時(shí)間)術(shù)后止痛不完善

人工氣道建立體液失衡

排痰不充分

肺部改變(肺不張、肺膨脹等)手術(shù)后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙全麻對(duì)肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺功能損害越重手術(shù)與麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響ICU患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺部感染肺不張、急性肺損傷氣道梗阻與低血氧癥急性肺水腫控制氣道炎癥保持氣道濕化、通暢抗感染給氧ICU呼吸道管理的重點(diǎn)抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣ICU呼吸道管理的主要措施霧化吸入藥物治療的作用霧化吸入法是當(dāng)前治療急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一濕化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通暢，改善缺氧和呼吸困難，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生控制局部炎癥、解除支氣管痙攣，減少粘液分泌霧化藥物目的——抗炎、濕化、解痙、排痰、給氧ICU霧化吸入治療的適應(yīng)人群呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群

年老體弱、昏迷、長(zhǎng)期臥床患者

氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣患者肥胖、有吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺部損傷患者

全麻、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大患者傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索地塞米松霧化的療效？地塞米松為全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，氣道局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力低，不能與局部受體結(jié)合產(chǎn)生作用Barne,etal.Science1995,270:283-288結(jié)論——地塞米松不適合霧化！1.霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過(guò)低，達(dá)不到抗感染的目的.2.細(xì)菌長(zhǎng)期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.慶大霉素刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)為什么慶大霉素霧化欠合理？1、α-糜蛋白酶無(wú)霧化劑型.2、該藥對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4、有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷.

α-糜蛋白酶吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理？氨溴索（沐舒坦）無(wú)霧化劑型沐舒坦無(wú)霧化劑型，適合靜脈使用非霧化劑型的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率結(jié)論——氨溴索（沐舒坦）不推薦霧化使用不推薦的霧化藥物無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化規(guī)范化霧化治療糖皮質(zhì)激素：

布地奈德1mg（2ml），bid-qid支氣管舒張劑：

2受體激動(dòng)劑：特布他林

2ml，bid-qidM膽堿抑制劑：異丙托溴銨2ml，bid-qid霧化吸入激素是ICU呼吸治療的重要手段糖皮質(zhì)激素是有效控制氣道炎癥的一線藥物霧化吸入治療是呼吸道管理的重要手段霧化吸入激素是ICU呼吸治療的重要手段霧化吸入治療的基本知識(shí)慢性氣道疾病的霧化吸入治療ICU重癥患者的霧化吸入治療圍手術(shù)期的霧化吸入治療圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥肺部感染肺不張肺水腫支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等45肺部感染最常見(jiàn)46肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御機(jī)制↓通氣不良病死率達(dá)10-30%手術(shù)時(shí)間與肺部感染的關(guān)系47<2h>3-4h全身麻醉48氣管插管機(jī)械通氣麻醉藥高濃度氧呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可抑制呼吸功能氣管粘膜糜爛肺膨脹不全全麻術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率最高40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）手術(shù)麻醉對(duì)肺功能的影響胸部手術(shù)相關(guān)的死亡率肺段切除0-4%肺葉切除0-10%肺切除3-21%術(shù)后并發(fā)癥-呼吸衰竭22-75%術(shù)后肺炎15-75%51D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321胸部手術(shù)呼吸系統(tǒng)多少都有一些的問(wèn)題5240-70%新診斷肺癌合并COPD發(fā)病率40-70%>6倍肺癌合并COPD的風(fēng)險(xiǎn)>6倍50%COPD患者肺切除術(shù)后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥53呼吸系統(tǒng)-肺部感染（PPC)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙深靜脈血栓癲癇腦積水和硬膜下積液內(nèi)分泌失調(diào)認(rèn)知功能障礙老年骨科術(shù)后并發(fā)癥的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并發(fā)癥17%神經(jīng)系統(tǒng)8.5%泌尿系統(tǒng)11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%55氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一56吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎(chǔ)疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)氣道炎癥氣管痙攣狹窄氣道高反應(yīng)性AHR氣道器質(zhì)性狹窄氣道內(nèi)徑減少氣道阻力↑↑通氣受限痰液引流不暢圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加肺基礎(chǔ)疾病加重支氣管痙攣病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)/等研究方法及內(nèi)容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對(duì)性治療無(wú)創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴(kuò)吸煙（尼古丁依賴）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴(kuò)張劑無(wú)亞臨床或表現(xiàn)正常應(yīng)激創(chuàng)傷等手術(shù)并發(fā)癥麻醉術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有圍手術(shù)期肺保護(hù)藥物的選擇58戒煙抗菌藥物：預(yù)防和治療粘液溶解劑：氨溴索等支氣管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）/抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）/聯(lián)合制劑可比特/茶堿等糖皮質(zhì)激素：全身和吸入基礎(chǔ)疾病治療：如COPD、哮喘等59吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)糖皮質(zhì)激素對(duì)上氣道的保護(hù)60臨床設(shè)計(jì)：安慰劑對(duì)照、雙盲和多中心入選：761例ICU通氣>36h分組：—治療組（343）拔管前12h甲強(qiáng)龍20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一組（355）：安慰劑對(duì)照觀察指標(biāo)：拔管24h內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用喉頭水腫的發(fā)病率61安慰劑組激素組FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉頭水腫需要再次插管的比率62安慰劑組激素組FrancoisBetal.Lancet.2007:1083術(shù)前吸入治療對(duì)胸科手術(shù)的短期影響63對(duì)象：肺癌+COPD需手術(shù)者分組：組1

n=24（布地奈德+噻托溴銨+福莫特羅）組2n=22（噻托溴銨+福莫特羅）治療時(shí)間：手術(shù)前7天主要觀察指標(biāo)：肺功能改善和術(shù)后肺部并發(fā)癥BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入治療對(duì)肺功能的改善64FVC（L）FEV1（L）RAW*組1組2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支氣管擴(kuò)張劑單純吸入支氣管擴(kuò)張劑治療1周后FEV1改善>10%65組1組2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurg