ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析課件

ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心全國(guó)醫(yī)院病案管理研修暨著名醫(yī)院病案管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)1ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析

是北京市衛(wèi)生局醫(yī)政功能的延伸，衛(wèi)生局從2002年開(kāi)始進(jìn)行工作調(diào)整，陸續(xù)成立了15個(gè)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，要求本行業(yè)的專(zhuān)家對(duì)本專(zhuān)業(yè)進(jìn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的制定，提出持續(xù)的改進(jìn)措施，建立起有效推動(dòng)行業(yè)自律的機(jī)制，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，包括：麻醉、院感、美容、醫(yī)學(xué)影像等“中心”。北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心簡(jiǎn)介2ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析

北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中心”）于2005年成立，相繼開(kāi)展了“北京地區(qū)病案管理科室情況調(diào)查”；門(mén)急診病歷手冊(cè)—“一本通”的實(shí)施和督導(dǎo)檢查；制定了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息管理辦法（試行）》和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》等一系列的行業(yè)管理要求。

北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心簡(jiǎn)介3ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析第一部分病案首頁(yè)的填寫(xiě)與主要診斷的判定第二部分關(guān)于ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析第三部分 病案管理的流程簡(jiǎn)介第四部分 病案管理人員與臨床醫(yī)師的溝通4ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析第一部分

病案首頁(yè)的填寫(xiě)與主要診斷的判定5ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

病案首頁(yè)濃縮了病案中最重要的內(nèi)容，傳統(tǒng)的病案首頁(yè)主要是為醫(yī)療服務(wù)，它可以使得其他醫(yī)務(wù)人員在診治患者時(shí)，對(duì)其疾病及一些重要的情況一目了然。病案首頁(yè)的作用不斷地變化、擴(kuò)展，目前的首頁(yè)內(nèi)容已經(jīng)成為臨床研究、醫(yī)療管理、醫(yī)療付款等方面的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。6ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的首頁(yè)修改2006年北京市衛(wèi)生局、勞社局、發(fā)改委、財(cái)政局為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。開(kāi)展了診斷相關(guān)組預(yù)付款制度（DRGs-PPS）項(xiàng)目的研究。以前是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，現(xiàn)在研究按病種付費(fèi)。避免醫(yī)療過(guò)度和醫(yī)療不足。7ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的首頁(yè)修改

北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)按衛(wèi)生局文件（京衛(wèi)醫(yī)字[2007]17號(hào)）的精神對(duì)住院病案首頁(yè)進(jìn)行了相應(yīng)的修改，增加了病案附頁(yè)。出版了診斷分類(lèi)（ICD-10）臨床版和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）臨床版。為診斷相關(guān)組預(yù)付款制度的持續(xù)和有效地開(kāi)展做了前期準(zhǔn)備。8ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的首頁(yè)修改2008年3月，北京市衛(wèi)生局成立了“診斷相關(guān)組預(yù)付款制度（DRGs-PPS）研究與推進(jìn)工作專(zhuān)家組”（京衛(wèi)醫(yī)字[2008]74號(hào)文件）。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診斷相關(guān)組預(yù)付款制度的情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，解決實(shí)際工作中的問(wèn)題。9ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析圖：住院病案首頁(yè)附頁(yè)10ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析北京朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)住院病案首頁(yè)的修改

在執(zhí)行北京市衛(wèi)生局相關(guān)文件的前提下，從醫(yī)院管理、病案管理和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的專(zhuān)業(yè)出發(fā)，我院從2004年開(kāi)始對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。11ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析圖：首頁(yè)正面增加了患者是否由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入；將原來(lái)的醫(yī)院感染名稱(chēng)

，改為：按解剖系統(tǒng)分類(lèi)，醫(yī)院感染部位□

1.呼吸道2.消化道3.泌尿道4.淺表切口5.深部切口6.器官腔隙7.其它8.無(wú)。醫(yī)院感染疾病：

等項(xiàng)目。12ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析圖：首頁(yè)背面13ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

1、根據(jù)《關(guān)于使用北京市統(tǒng)一病案首頁(yè)的通知》[（91）京衛(wèi)醫(yī)字第43號(hào)]，《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》[京衛(wèi)醫(yī)字[2001]133號(hào)]和《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作的通知》[京衛(wèi)醫(yī)字(2007)17號(hào)]文件的規(guī)定，制定本住院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求。

2、住院病案首頁(yè)必須在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師將首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)完畢。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)“-”。14ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

3、醫(yī)院名稱(chēng)的上方的22位醫(yī)院代碼，在“□”內(nèi)印刷或填寫(xiě)單位專(zhuān)用代碼。

4、左眉欄處增加“醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)（卡）號(hào)”，為今后建立保險(xiǎn)卡和條形碼管理做準(zhǔn)備。

5、醫(yī)療付款方式是指住院患者對(duì)本次住院所產(chǎn)生費(fèi)用的支付形式。

分為：1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.公費(fèi)醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險(xiǎn)5.自費(fèi)醫(yī)療6.新農(nóng)合7.一老一小

8.其他。在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。15ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

6、病案號(hào)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照某種順序分配給患者的獨(dú)一無(wú)二的個(gè)人標(biāo)識(shí)符，它可用于連接個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相關(guān)的信息資料。如患者多次住院則應(yīng)使用同一病案號(hào)。

7、姓名：入院個(gè)人具有法律效力的正式名稱(chēng)，包括：姓和名兩個(gè)部分。

8、性別：指入院者個(gè)人的性別。

包括：1.男性2.女性3.不確定說(shuō)明：3為真兩性畸形或不確定者；變性者經(jīng)歷變性手術(shù)后在住院檔案中應(yīng)當(dāng)有他們?cè)瓉?lái)的性別記錄。16ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

9、年齡：指周歲年齡或天數(shù)（不足一周歲嬰幼兒）。

10、婚姻：個(gè)人入院時(shí)所處的婚姻狀態(tài)包括：1.未婚2.已婚3.離婚4.喪偶

11、職業(yè)：指?jìng)€(gè)人現(xiàn)有職業(yè),即個(gè)人入院時(shí)主要從事的工作或職務(wù)。須填寫(xiě)具體的工作類(lèi)別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部、退休、其他等(不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者)。17ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

12、出生地：分娩發(fā)生的實(shí)際地區(qū)，應(yīng)填寫(xiě)某省或某市。

13、民族：歷史上形成的，處于不同社會(huì)發(fā)展階段的各種人的共同體。在我國(guó)共有56個(gè)民族。

14、國(guó)籍：是指一個(gè)人屬于某一國(guó)家的國(guó)民資格。

15、身份證號(hào)：具有中華人民共和國(guó)國(guó)籍的公民所具有的，由十七位數(shù)字本體碼和一位數(shù)字校驗(yàn)碼組成的一組特征組合碼。住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)。第十八位數(shù)字的計(jì)算方法為.doc18ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

16、工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。若無(wú)工作單位，填寫(xiě)“-”。

17、戶(hù)口地址/現(xiàn)住址：入院患者戶(hù)籍所在地具體地理位置的地址，按戶(hù)口簿上登記的戶(hù)口所在地填寫(xiě)，現(xiàn)住址按現(xiàn)在居住地填寫(xiě)。

18、聯(lián)系人姓名：醫(yī)院能尋找到的具有正常行為能力并與入院患者有一定關(guān)系的人員姓名。最好是患者的直系親屬；某些情況下，可以是患者的其他親屬、朋友、同事等。19ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

19、入院日期：住院患者正式辦理住院手續(xù)的日期。以每日零時(shí)為界計(jì)算入院日期。

20、入院科別：住院患者入院時(shí)所入住的具體科別。

21、住院患者在住院期間有無(wú)從一個(gè)科室轉(zhuǎn)到另一個(gè)科室及轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的具體科室名稱(chēng)；如超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示，按轉(zhuǎn)科順序填寫(xiě)。20ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

22、出院日期：住院患者完成一個(gè)治療階段并且正式辦理出院手續(xù)的日期。以每日零時(shí)為界計(jì)算日期。

23、出院科別：住院患者結(jié)束一個(gè)治療階段，辦理出院手續(xù)時(shí)所處的具體科別。正式辦理出院手續(xù)當(dāng)日所處的科別。

24、實(shí)際住院天數(shù)：任何接受入院治療的患者的住院總天數(shù)，可以由患者入院日期減去出院日期計(jì)算得到。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2007年6月12日入院，2007年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。21ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

25、門(mén)(急)診診斷：指患者在住院前，門(mén)（急）診醫(yī)師在評(píng)價(jià)疾病的特征和性質(zhì)或一個(gè)患者的病情后得出的判定結(jié)果。即住院通知單上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷名稱(chēng)。

26、入院時(shí)情況：患者入院時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的各項(xiàng)生命體征情況及疾病的特征和性質(zhì)。⑴.危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需立即搶救的。⑵.急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。⑶.一般：指除危、急情況以外的其它情況。22ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

27、入院診斷：患者入院后由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)師首次查房在評(píng)價(jià)患者疾病特征和性質(zhì)或患者病情后得出的判定結(jié)果。

28、出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫(xiě)住院病案首頁(yè)時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。住院患者的每次出院都必須有一個(gè)主要診斷。23ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

29、出院情況：在患者出院時(shí)，醫(yī)師對(duì)患者住院期間所確診疾病轉(zhuǎn)歸情況的判斷。

⑴、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式吻合術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃(息肉)病損切除術(shù)。⑵、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。⑶、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)(無(wú)變化)或惡化。⑷、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。⑸、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。24ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

30、ICD-10：指《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十版上的編碼。

31、損傷、中毒的外部原因：造成損傷的外部原因和引起中毒及其它副作用的物質(zhì)。包括自然環(huán)境，物質(zhì)條件和身體狀況等。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。

32、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。25ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

33、醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱(chēng)，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》[(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào))]執(zhí)行。26ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

34、藥物過(guò)敏：也稱(chēng)藥物變態(tài)反應(yīng)，是因用藥引起的一類(lèi)不正常的免疫反應(yīng)。須填寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。如果患者對(duì)一種以上的藥物過(guò)敏，應(yīng)該逐一填寫(xiě)藥物的名稱(chēng)（以患者提供的藥物名稱(chēng)為準(zhǔn)，包括藥品的商業(yè)名稱(chēng)），每種藥物名稱(chēng)之間以逗號(hào)分隔。27ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

35、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。

36、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。

37、HIV-Ab：獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體。

38、診斷符合情況：在患者到醫(yī)院就醫(yī)的過(guò)程中，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等，與前一階段醫(yī)師對(duì)患者做出的診斷相比較,從而判斷診斷相符情況。包括：門(mén)診與出院，入院與出院，術(shù)前與術(shù)后，臨床與病理及放射與病理五項(xiàng)。28ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

39、搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。⑴、搶救次數(shù)：經(jīng)搶救的病人如果在病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出項(xiàng)生命體征不平穩(wěn)而進(jìn)行搶救者，按第二次搶救計(jì)算。⑵、搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。29ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

40、簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。⑴、在三級(jí)醫(yī)院中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。⑵、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。⑶、質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。⑷、質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。30ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

41、手術(shù)、操作編碼：指《國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本》—ICD-9-CM3上的編碼。

42、手術(shù)，操作日期：患者在此次住院期間被實(shí)施手術(shù)或操作的具體日期。

43、手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱(chēng)。

44、手術(shù)、操作醫(yī)師：參與該次手術(shù)（或操作）的醫(yī)師姓名，應(yīng)與手術(shù)（或操作）記錄中的手術(shù)（或操作）醫(yī)師姓名一致。31ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

45、麻醉方式：該次手術(shù)（或操作）對(duì)患者選用的麻醉方式。如：全麻，局麻，硬膜外麻等。麻醉方式應(yīng)該與手術(shù)（或操作）記錄中的方式一致。

46、切口愈合等級(jí)：

47、護(hù)理級(jí)別：患者在住院期間，主管醫(yī)師根據(jù)患者臨床狀態(tài)、依賴(lài)程度和/或治療需要上判斷，給予患者實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，亦稱(chēng)分級(jí)護(hù)理?；颊咦≡喝谭譃槿齻€(gè)護(hù)理階段：入院護(hù)理、住院護(hù)理、出院護(hù)理（護(hù)理轉(zhuǎn)歸）。32ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

48、隨診：又稱(chēng)為隨訪(fǎng)，是指追訪(fǎng)性的診療服務(wù)，健康指導(dǎo)及患者的病情追蹤。由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。如需隨診，還須填寫(xiě)隨診期限。按要求隨診的病例：由醫(yī)師根據(jù)情況指定，并指出隨診時(shí)間，在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)字。

49、示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便查找使用。

50、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。33ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

51、尸檢：指用病理解剖學(xué)觀點(diǎn)對(duì)尸體進(jìn)行尸體剖檢學(xué)檢查。對(duì)于住院期間死亡或來(lái)院已經(jīng)死亡的死者，應(yīng)盡量動(dòng)員并且在征得死者家屬同意的條件下，對(duì)死者尸體進(jìn)行尸體剖檢學(xué)檢查，進(jìn)一步明確死亡原因。

52、手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：針對(duì)患者此次住院所進(jìn)行的手術(shù)、治療、檢查及對(duì)其所確定的診斷是否為本醫(yī)院第一例。34ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

53、血型：在“□”內(nèi)準(zhǔn)確填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)字。

54、輸血反應(yīng)：患者在輸血過(guò)程中及輸血結(jié)束后出現(xiàn)的一切異常臨床表現(xiàn),如：溶血，發(fā)熱，呼吸困難等。

55、輸血品種：給患者輸入體內(nèi)的各成分血的名稱(chēng)。35ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

56、（嬰幼兒）年齡：當(dāng)嬰幼兒（年齡不滿(mǎn)一周歲）作為一個(gè)獨(dú)立的患者住院時(shí)，要求按實(shí)際天數(shù)填寫(xiě)年齡。單位：天。

57、新生兒體重，活產(chǎn)或者死產(chǎn)的嬰兒，在出生之后一小時(shí)內(nèi)測(cè)得的第一個(gè)體重?cái)?shù)值測(cè)量，新生兒體重要求精確到10克。稱(chēng)取重量后空格內(nèi)填入四位數(shù)字。每位產(chǎn)婦都應(yīng)登記新生兒體重。對(duì)于多胞胎的產(chǎn)婦，應(yīng)分別填寫(xiě)：新生兒1體重；新生兒2體重……依此類(lèi)推。

58、新生兒入院體重，新生兒入院當(dāng)日的體重（入院日期不同于出生日期）；測(cè)量新生兒體重要求精確到10克；空格內(nèi)填入四位數(shù)字。36ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

59、重癥監(jiān)護(hù)室名稱(chēng)：患者住院期間入住的重癥監(jiān)護(hù)室的名稱(chēng)。重癥監(jiān)護(hù)室名稱(chēng)：

CCU—冠脈監(jiān)護(hù)室

RICU—呼吸監(jiān)護(hù)室

SICU—外科監(jiān)護(hù)室

NICU—新生兒監(jiān)護(hù)室

PICU—兒科監(jiān)護(hù)室其他—未列入上述名稱(chēng)的監(jiān)護(hù)室37ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

60、離院方式：在“______”上準(zhǔn)確填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)字。個(gè)人離開(kāi)時(shí)的狀態(tài)（出院／轉(zhuǎn)診／死亡）和個(gè)人離開(kāi)后要去的地方（合適的地方）。⑴、轉(zhuǎn)院，指?jìng)€(gè)人轉(zhuǎn)入別家醫(yī)院，療養(yǎng)院或其它衛(wèi)生保健寄宿處；（需填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）。 ⑵、非醫(yī)囑離院，包括：不遵醫(yī)囑擅自離院（違章出院）/自動(dòng)出院。⑶、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，需寫(xiě)明社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體名稱(chēng)。⑷、回常住地，包括出院回到常住地／自己的住所／福利院（包括提供基本福利服務(wù)的監(jiān)獄、公寓和集體住宅），而并非只是戶(hù)口所在地。⑸、死亡：即指住院病人本質(zhì)特征的消失,包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。

38ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

61、呼吸機(jī)使用時(shí)間：患者本次住院期間使用呼吸機(jī)的時(shí)間,如多次反復(fù)使用應(yīng)將時(shí)間累加后填入。呼吸機(jī)使用時(shí)間單位：小時(shí)，不滿(mǎn)1小時(shí)，按1小時(shí)計(jì)算。

62、昏迷時(shí)間（顱腦損傷患者）：僅對(duì)于顱腦損傷的患者，要求分別注明入院前后昏迷持續(xù)的時(shí)間，時(shí)間要求精確到分鐘。時(shí)間單位：小時(shí)，分鐘。39ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案首頁(yè)的填寫(xiě)

63、住院費(fèi)用分類(lèi)是根據(jù)作業(yè)成本法（ABC）按照醫(yī)療服務(wù)中各項(xiàng)目主要操作執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行分類(lèi)，突出人員服務(wù)價(jià)值的原則，將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程分成醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、管理、輸血、西藥、中成藥、中草藥等大類(lèi)；醫(yī)療中又分為診療、檢查、治療、特殊治療、手術(shù)；護(hù)理又分為護(hù)理和操作類(lèi)。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明的規(guī)定，如果醫(yī)院已采用計(jì)算機(jī)計(jì)費(fèi)，則費(fèi)用各欄可以不印在病案首頁(yè)上。

40ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析主要診斷的判定原則

1、根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》，主要診斷判定原則：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2、疾病診斷構(gòu)成的基本成分：病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)+分期和分型。41ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析DRGS-PPS主要診斷的判定原則

主要診斷是患者本次住院期間，接受臨床醫(yī)師所診斷的，造成患者需要治療或調(diào)查的主要原因?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。

1、消耗醫(yī)療資源最多，對(duì)患者健康危害最大。

2、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

3、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。42ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析舉例說(shuō)明主要診斷的判定

例1：患者癲癇發(fā)作，沒(méi)有過(guò)癲癇病史。MRI顯示顱內(nèi)一巨大腫瘤，經(jīng)手術(shù)，病理報(bào)告回復(fù)為惡性腫瘤。主要診斷：腦惡性腫瘤其他診斷：繼發(fā)性癲癇

說(shuō)明：病例中，患者癲癇發(fā)作，在住院期間，MRI報(bào)告有顱內(nèi)腫瘤，腦惡性腫瘤可引起癲癇發(fā)作，因此，主要診斷應(yīng)選擇腦瘤，而癲癇被作為其他診斷。43ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析舉例說(shuō)明主要診斷的判定

例2：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/26天，痛經(jīng)（-），2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變，子宮肌瘤，未予治療。定期復(fù)查肌瘤有所增大，最大約4.0×4.0㎝。LMP：2008年2月26日，入院擬行取環(huán)手術(shù)治療。 診斷 子宮肌瘤 手術(shù)靜脈麻醉下取環(huán) 宮頸病變 刮宮術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器 說(shuō)明：經(jīng)檢查后宮頸無(wú)明顯異常，子宮肌瘤也未治療，不是患者此次來(lái)院的目的，所以不能作為主要診斷。 正確書(shū)寫(xiě)： 取出宮內(nèi)節(jié)育器 子宮肌瘤44ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析舉例說(shuō)明主要診斷的判定

例3：胎齡33周，出生后呻吟，吐沫一小時(shí)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有先天性室間隔缺損。錯(cuò)誤：主要診斷：先天性室間隔缺損正確：主要診斷：早產(chǎn)兒說(shuō)明：患兒是以早產(chǎn)兒收入院的，在住院期間對(duì)患兒進(jìn)行了各項(xiàng)檢查，觀察和治療，先天性心臟病只是超聲心動(dòng)檢查顯示的結(jié)果，此次住院并沒(méi)有進(jìn)行治療。因此還是應(yīng)該以“早產(chǎn)兒”為主要診斷。45ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析舉例說(shuō)明主要診斷的判定

例4：患兒患白血病二年，此次為上呼吸道感染，發(fā)熱入院。錯(cuò)誤：主要診斷：白血病正確：主要診斷：上呼吸道感染說(shuō)明：要以此次住院的主要目的為主要診斷；如果患兒此次住院是為了白血病進(jìn)行化療，在住院化療期間出現(xiàn)了上呼吸道感染，則還應(yīng)該以“惡性腫瘤維持性化療”為主要診斷。46ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析舉例說(shuō)明主要診斷的判定

例5：重要臟器的損傷應(yīng)選做主要診斷 主要診斷：骨盆粉碎骨折，脾破裂 診斷應(yīng)寫(xiě)為：脾破裂骨盆粉碎骨折47ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析第二部分

關(guān)于ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析48ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

對(duì)疾病診斷的認(rèn)知同病異名疾病 解剖系統(tǒng)的了解工具書(shū)的輔助作用網(wǎng)絡(luò)的作用與醫(yī)師的交流對(duì)疾病分類(lèi)規(guī)則的理解49ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例1：患者因父親有糖尿病，要求入院檢查排除本人有糖尿病，經(jīng)檢查，確診患者血糖正常，排除患有糖尿病。 主要診斷：糖尿病的特殊篩選檢查Z13.101

其他診斷：糖尿病家族史Z83.30150ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例2：診斷（右）卵巢中分化漿液性腺癌Ⅲa期

2型糖尿病說(shuō)明：此患者住院期間經(jīng)手術(shù)后出院，病理報(bào)告無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過(guò)閱讀病案，患者術(shù)后應(yīng)用紫杉醇進(jìn)行化療一療程，但診斷中未描述。醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中首先應(yīng)完整書(shū)寫(xiě)，分類(lèi)人員在編碼時(shí)要注意對(duì)病案的參閱。 正確書(shū)寫(xiě)： （右）卵巢中分化漿液性腺癌Ⅲa期C56M8441/3

術(shù)后第一次化療 Z51.1 2型糖尿病 E11.951ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例3：診斷 宮內(nèi)妊娠37周，G1P1LSA手術(shù)產(chǎn) 臀位（完全臀）貧血說(shuō)明：ICD-10第十五章為強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章，應(yīng)將與產(chǎn)科有關(guān)的并發(fā)癥列為主要診斷而生產(chǎn)的結(jié)果為其它診斷。本例病案書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)將產(chǎn)科的并發(fā)癥臀位（完全臀）LSA作為主要診斷，此時(shí)的產(chǎn)位為產(chǎn)前已知的，分類(lèi)于O32.1，若為產(chǎn)前未知的，造成梗阻性分娩的，應(yīng)分類(lèi)于O64-O66類(lèi)目。正確書(shū)寫(xiě)：臀位（完全臀）O32.1

宮內(nèi)妊娠37周，G1P1LSA手術(shù)產(chǎn)Z37.0

貧血 O99.052ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例4：腫瘤患者第一次住院治療，如果不采用手術(shù)方式治療，而采用化療或放療等方法治療，主要診斷仍應(yīng)選擇治療的原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤編碼。 左肺中心型肺癌Ⅰ期

（T2N0M0）對(duì)于二次以上住院治療的腫瘤病例，如果本次住院與腫瘤治療無(wú)關(guān)則適用根據(jù)治療目的選擇主要診斷。53ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例5：背部鱗狀細(xì)胞癌 C44.5 M8070/3

查：癌(第三卷30頁(yè))-鱗狀(細(xì)胞)

查：腫瘤

-背部NEC# C76.7(第三卷1055)

閱讀1054頁(yè)注釋2：當(dāng)部位標(biāo)有#號(hào),如果腫瘤類(lèi)型是鱗狀細(xì)胞癌,則分類(lèi)于該部位的皮膚惡性腫瘤。應(yīng)查：腫瘤

-皮膚(第三卷1073頁(yè))--背部 C44.554ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD—10疑難編碼與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析

例6：股骨腺癌 C79.5 M8140/6

查：腺癌(第三卷893頁(yè)) M8140/3

查：腫瘤

-骨(骨膜)

--股骨(任何部位)(第三卷1061頁(yè))

閱讀注釋?zhuān)簬?/p>

號(hào)骨的腺癌,除骨內(nèi)性和牙源性以外,均被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移來(lái)的。55ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析第三部分

病案管理的流程56ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析門(mén)診病案管理工作流程

57ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案的建立

病案的建立是整個(gè)病案管理流程中重要的起始環(huán)節(jié)，執(zhí)行著許多病案管理的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，應(yīng)屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位（專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生、病案員[北京地區(qū)從2005年開(kāi)始，非專(zhuān)業(yè)人員不能進(jìn)入病案科工作]）。是整體病案管理技術(shù)的源頭，對(duì)整個(gè)病案管理工作流程和質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此病案建立工作是保證每一個(gè)醫(yī)院病案管理工作的完整性、可靠性、可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)基本保證。58ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析符合下列條件之一者需建病案就診

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要求建立病案的患者：腫瘤放化療患者、腎移植術(shù)后患者、透析患者；門(mén)、急診醫(yī)師因疾病治療需建病案患者；急診就醫(yī)后需留院觀察病情患者；需住院治療患者；各種創(chuàng)傷患者（斗毆、車(chē)禍、切割傷）；其它：職業(yè)科患者，犯罪嫌疑人。59ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析收集—病案管理工作的第一步

基礎(chǔ)信息（共享信息）的收集：

如患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址，聯(lián)系方式，聯(lián)系人等基礎(chǔ)信息。醫(yī)療信息的收集：

如病程記錄、護(hù)理記錄、各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等醫(yī)療信息。60ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析收集患者資料的方法

門(mén)診病案室的收集住院處的收集61ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案的標(biāo)識(shí)技術(shù)

一號(hào)分開(kāi)制和一號(hào)集中制兩號(hào)制62ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析住院病案管理工作流程

63ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案的裝訂

“左底齊”裝訂“上齊”裝訂“左上角”裝訂64ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案的用紙

衛(wèi)生部要求2003年1月1日后的病案用紙要采用A4紙型，單位重量大于70克。65ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案的復(fù)印

北京市發(fā)展和改革委員會(huì)2005年頒布了《病歷復(fù)印復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》京發(fā)改[2005]1561號(hào)文件中要求：

復(fù)印費(fèi)：B5紙每張0.3元、B4紙每張0.6元、A4紙每張0.4元、A3紙每張0.7元。醫(yī)學(xué)影像檢查資料復(fù)制費(fèi)：光盤(pán)、磁盤(pán)、膠片每份收取4元復(fù)制費(fèi)，另按進(jìn)價(jià)加收10%材料費(fèi)。66ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析北京朝陽(yáng)醫(yī)院病案復(fù)印申請(qǐng)單

病案號(hào)：

患者姓名

患者/家屬簽字：

復(fù)印病歷內(nèi)容：□全部客觀病歷 □醫(yī)囑單□手術(shù)同意書(shū)□護(hù)理記錄 □司法鑒定資料□首頁(yè) □化驗(yàn)單□手術(shù)記錄單□出院記錄 □工傷鑒定資料□入院記錄 □體溫單□麻醉記錄單□病理報(bào)告 □勞動(dòng)鑒定資料□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □特殊檢查（治療）同意書(shū)□其他申請(qǐng)人類(lèi)別：□患者本人 □患者家屬：關(guān)系 □保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) □公安/司法 共計(jì)：

張經(jīng)辦人：

200年月日67ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析第四部分

病案管理人員與臨床醫(yī)師的溝通68ICD-10編碼新進(jìn)展與要點(diǎn)解析病案管理人員與臨床醫(yī)師的溝通

國(guó)際疾病分類(lèi)的產(chǎn)生與發(fā)展經(jīng)歷了一百多年的歷史，現(xiàn)已成為對(duì)疾病、損傷及死亡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi)的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，用于各國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工