健康評(píng)估方法與護(hù)理診斷思維講解

健康評(píng)估方法與護(hù)理診斷思維學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握基本叩診音和異常氣味的臨床意義；護(hù)理診斷的分類、構(gòu)成、陳述和排序。熟悉健康資料的類型和采集方法。了解護(hù)理診斷的步驟和思維方法。學(xué)會(huì)問診和身體評(píng)估的基本方法。具有采集健康資料、分析資料、作出護(hù)理診斷并指導(dǎo)制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理評(píng)價(jià)的臨床思維模式。導(dǎo)入情景陳××，女，20歲，大二學(xué)生，突然發(fā)生下腹部劇烈疼痛，2小時(shí)不能緩解，來(lái)急診室就醫(yī)。作為急診科護(hù)士，這時(shí)需要迅速了解病人的病情，并且作出判斷，以便制定護(hù)理計(jì)劃。請(qǐng)問1.護(hù)士應(yīng)該怎樣了解病情？2.護(hù)士如何才能作出正確的臨床判斷？收集資料整理資料分析資料歸納資料得出診斷健康評(píng)估第一節(jié)健康資料的來(lái)源與類型次要來(lái)源主要來(lái)源資料的來(lái)源一、資料的來(lái)源患者，女性，16歲。因急性心肌炎入院，患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，此時(shí)收集資料的直接來(lái)源是（）A.患者親屬B.患者本人C.門診病歷D.文獻(xiàn)資料E.醫(yī)生直擊護(hù)考患兒，2歲。因支原體肺炎入院，平時(shí)由保姆照顧，此時(shí)收集資料的最佳來(lái)源是（）A.患兒母親B.患兒自己C.患兒病歷D.文獻(xiàn)資料E.患兒保姆直擊護(hù)考二、資料的類型收集方法主觀資料客觀資料發(fā)生時(shí)間目前資料既往資料癥狀：被評(píng)估者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺，如疼痛、惡心等體征：被評(píng)估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等患者，女性。因頭痛、頭暈入院。護(hù)士為其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。屬于主觀資料的是（）A.患者的感受B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.護(hù)士用手觸摸到的感受D.護(hù)士用眼睛觀察到的資料E.對(duì)其進(jìn)行身體評(píng)估得到的資料直擊護(hù)考患者，女性，54歲。患“肝硬化”6年，現(xiàn)嘔血600ml，心慌乏力，脈搏細(xì)速。體檢：精神萎靡，皮膚干燥。體溫36.7℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓80/60mmHg。屬于主觀資料的是（）A.皮膚干燥B.心慌乏力C.脈搏細(xì)速D.嘔血600mlE.體溫36.7℃直擊護(hù)考患者，女性，45歲。因高血壓入院，護(hù)士收集到以下資料，屬于客觀資料的是（）A.頭暈、頭痛B.咽喉部充血C.不想吃飯D.感到惡心E.全身無(wú)力直擊護(hù)考第二節(jié)

健康資料的采集方法問診01身體評(píng)估（護(hù)理體檢）02查閱病歷或有關(guān)輔助檢查結(jié)果

03健康資料的采集方法

問診是指護(hù)士通過對(duì)評(píng)估對(duì)象或知情人的系統(tǒng)詢問和交談獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析從而作出臨床判斷的過程。一、問診1.問診是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁2.問診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段3.問診可為其他評(píng)估提供線索（一）問診的重要性1.準(zhǔn)備階段2.問診開始3.問診的過程4.

結(jié)束階段（二）問診的步驟（1）安排合適的時(shí)間（2）安排良好的環(huán)境（3）查閱門診資料（4）明確問診的目的及內(nèi)容（5）護(hù)士要衣帽整潔、儀表良好1.準(zhǔn)備階段

應(yīng)有禮貌地稱呼對(duì)方并作自我介紹。應(yīng)避免以床號(hào)稱呼病人，自我介紹時(shí)講明自己的職責(zé)、問診的目的。2.問診開始（1）應(yīng)用合適的提問方式1)開放式提問

2)封閉式提問（2）靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言（3）巧用過渡語(yǔ)言，掌控交談速度（4）及時(shí)核實(shí)資料:

復(fù)述、澄清、反問、質(zhì)疑、解析3.問診過程

對(duì)重要資料要向評(píng)估對(duì)象簡(jiǎn)單復(fù)述，再次確認(rèn)，并感謝評(píng)估對(duì)象的合作，說(shuō)明下一步的安排。4.交談的結(jié)束階段

身體評(píng)估是評(píng)估者運(yùn)用自己的感官（視、觸、叩、聽、嗅）或借助簡(jiǎn)單的檢查器具（聽診器、血壓器、體溫表等）對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的最基本的檢查方法。

護(hù)士所做的身體評(píng)估是以護(hù)理問題為重點(diǎn)，故又稱護(hù)理體檢。二、身體評(píng)估1.做好評(píng)估前準(zhǔn)備2.舉止端莊、態(tài)度和藹3.環(huán)境適宜4.操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔5.按順序評(píng)估6.隨時(shí)復(fù)查、補(bǔ)充修正（一）身體評(píng)估的注意事項(xiàng)1.視診2.觸診3.叩診4.聽診5.嗅診（二）基本檢查方法

視診是評(píng)估者用視覺來(lái)觀察患者的全身及局部狀態(tài)的檢查方法。

視診可用于全身和許多局部狀態(tài)的檢查。

最好在自然光線下進(jìn)行。1.視診觸診法淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法2.觸診沖擊觸診法淺部觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法觸診前向患者說(shuō)明目的及可能造成的不適護(hù)士立于患者的右側(cè)，面向患者觸診的手要溫暖、干燥觸診時(shí)應(yīng)從健側(cè)開始患者取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，雙腿稍屈，必要時(shí)排空膀胱觸診的注意事項(xiàng)方法：間接叩診法和直接叩診法兩種3.叩診各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義叩診音音響強(qiáng)度含氣量排序持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義實(shí)音最弱5最短無(wú)肺組織覆蓋心、肝大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音弱4短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強(qiáng)3長(zhǎng)正常肺部無(wú)過清音更強(qiáng)2更長(zhǎng)無(wú)肺氣腫鼓音最強(qiáng)1最長(zhǎng)腹部、胃泡區(qū)氣胸、氣腹、肺空洞

4.聽診間接聽診法（1）汗液味：酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者。（2）呼氣味：濃烈的酒味見于酒后；刺激性大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒患者；氨味見于尿毒癥者；腥臭味見于肝性腦病患者。5.嗅診

（3）痰液味：血腥味見于大量咯血患者；惡臭味提示可能有支氣管擴(kuò)脹或肺膿腫。（4）嘔吐物：呈酸臭味是因食物在胃內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，見于幽門梗阻患者；呈糞臭味，見于腸梗阻患者。（5）膿液味：膿液惡臭提示氣性壞疽或厭氧菌感染。5.嗅診

（6）糞便味：腐敗性糞臭味多因消化不良而引起；腥臭味見于痢疾患者。（7）尿液味：氨味見于膀胱炎，因尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致。5.嗅診

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）器械檢查（三）醫(yī)療診斷

明確的醫(yī)療診斷是護(hù)士判斷評(píng)估對(duì)象發(fā)生護(hù)理問題的原因的重要依據(jù)，對(duì)護(hù)士形成護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃有重要參考價(jià)值。三、其他資料的采集方法患者，女性，75歲。護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)其呼出的氣體有爛蘋果味。護(hù)士收集資料的方法屬于（）A.視覺觀察法B.觸覺觀察法C.聽覺觀察法D.嗅覺觀察法E.味覺觀察法直擊護(hù)考患者，男性，71歲。因呼吸窘迫綜合征入院，護(hù)士系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估，收集資料，其中通過觸覺觀察獲得的資料是（）A.意識(shí)障礙B.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)C.脈搏的節(jié)律D.皮膚的顏色E.呼吸的頻率直擊護(hù)考患者，男性，50歲。以“急性闌尾炎”收入院。入院觀察患者呈急性面容，蜷曲體位。這種收集資料的方法屬于（