甲狀腺功能亢進癥92講解

甲狀腺功能亢進癥目錄第一節(jié)輔助檢查1第二節(jié)診斷治療2第一節(jié)輔助檢查輔助檢查（一）甲狀腺激素測定（二）甲狀腺自身抗體測定

（三）甲狀腺的影像學(xué)檢查

(一)甲狀腺激素測定(1)

血清促甲狀腺激素(TSH)測定:TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感指標。①

甲亢患者升高的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)反饋性抑制垂體TSH分泌，導(dǎo)致TSH水平明顯低于正常范圍下限或測不出。②

正常或高于正常范圍，提示為垂體性甲亢(TSH甲亢)。(一)甲狀腺激素測定(2)

血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、反T3(rT3)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)測定:血清TT4、TT3、rT3、FT3、FT4是反映血循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標，其異常說明已經(jīng)存在顯性甲狀腺功能病變。(一)甲狀腺激素測定T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，它可以直接反映甲狀腺的功能。而T320%由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4轉(zhuǎn)換而來。血清TT4、FT4評價甲狀腺功能的意義大于TT3、FT3。在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期，TT3比TT4上升快，故TT3是早期治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標。(一)甲狀腺激素測定TT4、TT3主要以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%～90%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合。因此，TT4、TT3水平易受TBG濃度的影響，其診斷價值不如FT3、FT4。(一)甲狀腺激素測定--FT3、FT4不受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度的影響，是診斷甲亢的重要指標。rT3是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，無生物活性，rT3先于TT3、TT4而升高，可作為甲亢發(fā)病早期或復(fù)發(fā)的參考指標。(一)甲狀腺激素測定反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標1.血清促甲狀腺激素（TSH）測定2.血清促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗3.T3抑制試驗(二)甲狀腺自身抗體測定GD患者血清中甲狀腺刺激抗體（TSAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性，是診斷GD的重要指標之一。2.TRAb陽性率75%～96%，平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應(yīng)，不反映生物活性。1.TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細胞為效應(yīng)細胞，測定cAMP水平陽性率85%～100%(二)甲狀腺自身抗體測定促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)測定TRAb包括甲狀腺興奮性抗體(TSAb)和甲狀腺阻斷性抗體(TSBAb)，未經(jīng)治療的GD患者血清TSAb陽性率可達85%～100%，是早期診斷GD的重要指標，對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)、是否停藥有重要意義。(三)影像學(xué)檢查1甲狀腺攝131I率2核素掃描（SPECT）3甲狀腺超聲(三)影像學(xué)檢查4甲狀腺CT5眼部CT/MRI(三)影像學(xué)檢查★1.B超檢查甲狀腺呈彌漫性、對稱性、均勻性增大，邊緣多規(guī)則，內(nèi)部回聲多呈密集、增強光點，分布不均勻，部分有低回聲小結(jié)節(jié)狀改變。多普勒彩色血流顯像示甲狀腺腺體內(nèi)血流呈彌漫性分布，血流量明顯增多。(三)影像學(xué)檢查★1.B超檢查：甲狀腺超聲（1）

二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺(三)影像學(xué)檢查★1.B超檢查：甲狀腺超聲（2）

CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流(三)影像學(xué)檢查★2.核素掃描(ECT)可見頸動脈、頸靜脈提前到6～8s顯像，甲狀腺于8s時顯像，其放射性逐漸增加，明顯高于頸動脈、頸靜脈顯像。(三)影像學(xué)檢查★3.眼部CT檢查及MRI檢查可測量突眼的程度，評估眼外肌受累的情況。(三)影像學(xué)檢查★3.眼部CT檢查及MRI檢查：甲狀腺CT

氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺(三)影像學(xué)檢查★3.眼部CT檢查及MRI檢查：Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹第二節(jié)診斷治療診斷要點診斷標準（一）功能診斷：1.確定甲狀腺毒癥（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）診斷要點診斷標準（一）功能診斷：2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗，已經(jīng)被高敏感的TSH測定所替代（２）T3抑制試驗診斷要點診斷標準(二)病因診斷：1.甲亢診斷

①

高代謝癥狀;

②

甲狀腺腫大伴或不伴血管雜音;

③

血清FT4增高，TSH減低。具備以上三項診斷即可成立。應(yīng)注意的是淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯；少數(shù)患者無甲狀腺體征；T3型甲亢只有血清T3增高。診斷要點診斷標準(二)病因診斷：2.GD的診斷①

甲亢診斷成立;②

有彌漫性甲狀腺腫大伴震顫或血管雜音、突眼、脛前黏液性水腫、杵狀指(趾)或其中之一者;③

有陽性家族史和(或)患其他自身免疫性疾病;診斷要點診斷標準(二)病因診斷：2.GD的診斷④

甲狀腺刺激抗體（TSAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性；⑤

其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥

脛前粘液性水腫。具備①②項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立。防治原則治療前應(yīng)綜合分析患者年齡、性別、病情輕重、病程長短、有無并發(fā)癥及患者意愿等因素，選用適當?shù)闹委煼桨?。常用治療方法有抗甲狀腺藥?ATD)治療、碘劑治療、甲狀腺大部切除術(shù)及放射性碘(131I)治療。其中抗甲狀腺藥物治療應(yīng)用最廣。防治原則治療要點：一般治療

①正確認識疾病，保持心情舒暢，避免精神負擔，適當休息。②禁用高碘食物或藥物。③給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的飲食及充足水分。④精神緊張不安或失眠較重者，可給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。防治原則(1)藥物種類:(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療①硫脲類：有甲基硫氧嘧啶(MTU)、丙基硫氧嘧啶(PTU);②咪唑類：有他巴唑(MMI)、甲亢平(CMZ)。防治原則(2)作用機制:(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療主要是抑制甲狀腺激素的合成，有輕度免疫調(diào)節(jié)作用。PTU在外周組織中可減少T4轉(zhuǎn)變成T3。防治原則(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療(3)

適應(yīng)證:病情輕、年齡小、不宜手術(shù)或放射性碘(131I)治療者。防治原則(4)劑量和療程:開始治療劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重決定(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療①

甲基硫氧嘧啶（MTU）或丙基硫氧嘧啶（PTU）300～450mg/d，②

他巴唑（MMI）或甲亢平（CMZ）30～40mg/d，分2～3次口服，待臨床癥狀控制或T3、T4恢復(fù)正常后開始減量。療程為1.5～2年或更長。防治原則(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療(5)

副作用:主要有粒細胞減少(甲基硫氧嘧啶多見，他巴唑次之，丙基硫氧嘧啶最少)，嚴重時可致粒細胞缺乏癥。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥。防治原則(6)優(yōu)缺點:(一)藥物治療:

1.抗甲狀腺藥物治療①優(yōu)點：為療效肯定，安全、方便，不會造成甲狀腺永久性損害;②缺點：為療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)率與療程長短密切相關(guān)，因此療程應(yīng)力求長些。防治原則(一)藥物治療:

2.碘劑治療碘劑治療僅用于甲亢手術(shù)治療前準備及甲狀腺危象的治療，常用藥物為復(fù)方碘溶液。碘化物對碘的有機化有短期急性抑制效應(yīng)，使甲狀腺激素合成減少，并抑制甲狀腺激素釋放。起效快，但這種作用不能持久，長期應(yīng)用可使癥狀加重或復(fù)發(fā)。防治原則

(二)甲狀腺大部切除術(shù)：

1.適應(yīng)證010203中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者;甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;04結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。防治原則

(二)甲狀腺大部切除術(shù)：

2.禁忌證010203較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者;合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者;妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后);04輕癥可用藥物治療者。防治原則

(二)甲狀腺大部切除術(shù)：

3.術(shù)前準備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于術(shù)前7～10天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。防治原則

(二)甲狀腺大部切除術(shù)：

4.并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷，暫時性或永久性甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。防治原則

(二)甲狀腺大部切除術(shù)：

5.優(yōu)缺點治愈率較高，但并發(fā)癥多，可造成甲狀腺不可逆性損害而導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退癥(甲減)，因此必須嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。防治原則(三)放射性碘治療：

--放射性碘治療可選擇性破壞甲狀腺組織，以永久減少甲狀腺激素的合成，是治療甲亢最簡便、持久、緩解率最高的方法。防治原則(三)放射性碘治療：

該療法可用于:①

中度甲亢、年齡在25歲以上者;②

對抗甲狀腺藥物有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者;③

合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者;④

某些高功能結(jié)節(jié)性甲亢;⑤

非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。防治原則(三)放射性碘治療：

--放射性碘治療可引起甲狀腺自身抗原的大量釋放，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于抑制免疫反應(yīng)。防治原則防治感染、手術(shù)治療及放射性碘治療前以藥物控制甲亢癥狀是預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生的關(guān)鍵，一旦發(fā)生則應(yīng)緊急采取以下?lián)尵却胧?四)并發(fā)癥的治療：1.甲狀腺危象的防治

防治原則(四)并發(fā)癥的治療：1.甲狀腺危象的防治

(1)降低血循環(huán)中甲狀腺激素水平及其作用的藥物:①應(yīng)用大劑量抗甲狀腺藥物(ATD)，以抑制甲狀腺激素合成，丙基硫氧嘧啶（PTU）列為首選;②給予復(fù)方碘溶液口服，或碘化鈉靜脈注射，抑制甲狀腺激素釋放;防治原則(四)并發(fā)癥的治療：1.甲狀腺危象的防治

(1)降低血循環(huán)中甲狀腺激素水平及其作用的藥物:③給予普萘洛爾口服或靜脈注射，除阻斷β腎上腺素能受體外，尚有抑制T4轉(zhuǎn)變成T3的作用;④給予糖皮質(zhì)激素靜脈注射，除拮抗應(yīng)激外，亦可減少T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3;⑤必要時可行腹膜透析或血漿置換療法，以迅速清除血漿中過高的甲狀腺激素。防治原則(四)并發(fā)癥的治療：1.甲狀腺危象的防治

(2)對癥支持治療:①高熱者宜采用物理降溫，必要時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或人工冬眠療法;②維持水、電解質(zhì)平衡;③補充能量及大量維生素;④供氧;⑤積極控制誘因及防治各種并發(fā)癥。