甲狀腺功能亢進癥講解

甲狀腺功能亢進癥目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)病因和發(fā)病機制2第三節(jié)臨床表現(xiàn)3第一節(jié)概述概

述甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是各種病因所致甲狀腺激素(TH)分泌過多導(dǎo)致的臨床綜合征。在各種致病因素中，以彌漫性毒性甲狀腺腫(又稱Graves病，簡稱GD)最為常見，其次是結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(又稱Plummer病)，其他因素所致甲亢較少見。

正常甲狀腺解剖示意圖

：甲狀腺氣管甲狀軟骨甲狀腺的位置，甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面概述GD是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。人群發(fā)病率約1%，多見于成年女性，男女之比為1∶(4～6)，以20～40歲多見。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見的脛前黏液性水腫或指端粗厚等。臨床表現(xiàn)主要有：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫3.Graves眼癥4.脛前黏液性水腫和指端粗厚概述概述甲狀腺毒癥：組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝臨床綜合征機制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢)，或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進癥：狹義上指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，釋放到血液，引起甲狀腺毒癥。第二節(jié)病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制GD的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全明了，但公認與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。1.遺傳因素：部分患者有家族史，存在著易感基因，在外界環(huán)境因素作用下，易發(fā)生自身免疫反應(yīng)。GD是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生共顯率30%～76%病因及發(fā)病機制非甲狀腺功能亢進型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎癥4.產(chǎn)后甲狀腺炎5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織，吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見。占甲亢的80%～85%病因及發(fā)病機制2.環(huán)境因素：精神刺激或精神創(chuàng)傷導(dǎo)致機體的免疫監(jiān)視功能降低;感染、毒素等可誘發(fā)甲狀腺自身免疫反應(yīng)。（1）精神刺激（2）感染（3）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（4）性激素:女性多見（5）鋰劑病因及發(fā)病機制3.免疫學(xué)機制促甲狀腺素(TSH)受體位于甲狀腺濾泡細胞膜上，以TSH受體為抗原，機體可產(chǎn)生抗TSH受體抗體(TRAb)。TRAb可與TSH受體結(jié)合，作用酷似TSH，激活甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺腫大和甲亢。眼球后組織和甲狀腺存在相同抗原，可導(dǎo)致甲狀腺眼病。病因及發(fā)病機制球后眼外肌水腫眼眶后脂肪細胞表達TSHRT淋巴細胞識別浸潤眼眶細胞因子球后軟組織炎癥成纖維細胞糖胺聚糖脂肪細胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化Graves眼病(GD)的發(fā)病機制第三節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）三大表現(xiàn)多數(shù)患者起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性發(fā)病。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝癥狀由于TH分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，加速物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱、散熱明顯增多，表現(xiàn)為怕熱多汗、疲乏無力、體重下降等。甲狀腺激素分泌增多→交感神經(jīng)興奮性增高，產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速→多食易饑、疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、體重顯著下降。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)、精神過敏、易激動、多言好動、急躁易怒、失眠緊張、焦慮多疑、注意力不集中、記憶力減退等。伸舌或雙手平舉向前伸出時出現(xiàn)細震顫，腱反射亢進等。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)：3.心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動過速（靜息及睡眠狀態(tài)心率仍增快），心率多在90～120次/分，休息和睡眠時心率仍高于正常。脈壓差增大，收縮壓上升，舒張壓下降。心尖區(qū)第一心音亢進，常有收縮期雜音，心律失常，主要為期前收縮和心房顫動。出現(xiàn)周圍血管征（如毛細血管搏動征、洪脈等），心肌病及心力衰竭。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)：常有食欲亢進，多食善饑，腸蠕動增快，大便稀薄。老年患者可有食欲減退、厭食。肝功能異常。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.造血系統(tǒng)可見血小板減少性紫癜和缺鐵性貧血。外周血白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞及單核細胞相對增多，血小板壽命縮短。(一)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺毒癥表現(xiàn)6.運動系統(tǒng)部分患者有甲亢性肌病、肌無力和肌萎縮、周期性癱瘓、骨質(zhì)疏松7.生殖系統(tǒng)女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，男性患者可出現(xiàn)陽痿等性功能障礙。偶有男性乳房發(fā)育。(二)甲狀腺腫大患者呈彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，質(zhì)地不等，無壓痛，程度不等。由于甲狀腺血流量增多，可在甲狀腺上觸到震顫和聽到血管雜音。(二)甲狀腺腫大Ⅰ度腫大Ⅱ度腫大Ⅲ度腫大（三）眼征有25%～50%的患者伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。休息與活動按病變程度可分為非浸潤性(良性)突眼和浸潤性(惡性)突眼兩類。吸氧（三）眼征1.非浸潤性突眼（單純性、良性突眼）由交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致，常見眼征有上眼瞼攣縮、移動滯緩，向上看時前額不能皺起，眼裂增寬、眼神驚恐、瞬目減少和凝視，兩眼內(nèi)聚減退。甲狀腺毒癥→交感神經(jīng)興奮性增高→眼突（雙側(cè)對稱性）（三）眼征1.非浸潤性突眼（單純性、良性突眼）（1）輕度突眼：一般突眼度≤18mm（2）瞬目減少（Stellwag征）（3）上瞼攣縮，眼裂增寬（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）上瞼遲滯（vonGraefer征）：雙眼下看時，出現(xiàn)白色鞏膜（6）雙眼看近物時，輻輳不良（Mobius征）（三）眼征1.非浸潤性突眼（單純性、良性突眼）單純性突眼（1）：甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮（三）眼征2.浸潤性突眼(惡性突眼)是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)較少見，與眶后組織的自身免疫性炎癥有關(guān)，眶內(nèi)和球后組織增生，淋巴細胞浸潤和水腫，眼球顯著突出，突眼度超過18mm。（三）眼征2.浸潤性突眼(惡性突眼)可單側(cè)突眼和甲亢的發(fā)生不同步，也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病眼局部癥狀和體征明顯：自訴眼內(nèi)有異物感，脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降;體檢可見，眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限。嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露可致角膜潰瘍，甚至失明。需要免疫抑制治療（三）眼征2.浸潤性突眼(惡性突眼)眼球凸度（四）其他表現(xiàn)1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡（四）其他表現(xiàn)2.指端粗厚脛前黏液性水腫(五)特殊臨床表現(xiàn)1.甲狀腺危象：本癥的發(fā)生可能與感染、精神刺激、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射碘治療、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)及軀體疾病等誘因的作用下血清游離T3(FT3)水平增高有關(guān)。(五)特殊臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重（1）高熱，體溫超過39℃，大汗淋漓、體重銳減（2）心動過速，心率超過140次/分(140～240次/分)，房顫，房撲（3）煩躁不安，呼吸急促、神志障礙，躁動，甚至虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷（4）厭食、惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫(五)特殊臨床表現(xiàn)外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞常升高。血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、總甲狀腺素(TT4)升高，但病情輕重與血清TH濃度無平行關(guān)系。血清TSH顯著降低。(五)特殊臨床表現(xiàn)2.甲狀腺功能亢進性心臟病見于久病的青年或老年患者。(五)特殊臨床表現(xiàn)老年患者或由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥，特點為:（1）嚴(yán)重心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)(五)特殊臨床表現(xiàn)3.淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年患者，臨床表現(xiàn)不典型。（1）多見于老年患者，起病隱襲（2）高代謝綜合征和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、心悸、頭暈、昏厥（4）房顫，易患甲亢心臟病（5）表情淡漠、腹瀉、厭食。由于甲亢長期得不到及時治療，易發(fā)生甲狀腺危象。(五)特殊臨床表現(xiàn)4.T3和T4型甲亢T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD，毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）(五)特殊臨床表現(xiàn)5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常，TSH降低。(五)特殊臨床表現(xiàn)6.妊娠期甲亢病因：（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(THHG)，僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥