醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 哮喘病人麻醉課件

圍術期哮喘的

預防與治療

米衛(wèi)東

主要內容相關病理生理基礎

麻醉前評估及準備

麻醉手術期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術期支氣管痙攣的防治

氣道反應性增高人群：支氣管哮喘病史慢性支氣管炎、肺氣腫過敏性鼻炎上或下呼吸道感染等

氣道反應性（airwayresponsiveness）：生物性刺激、物理刺激、化學氣體刺激的收縮反應反應強度—隨刺激物的特性、刺激物的作用時間以及受刺激個體對刺激的敏感性而變化氣道高反應性（airwayhyperresponsiveness，

AHR)：氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在正常人反應程度相對較輕或無反應某種刺激，表現(xiàn)出過強或/和過早出現(xiàn)的反應氣道平滑肌張力的調節(jié)迷走神經（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動，引起平滑肌收縮交感神經：

β2受體激動，使平滑肌松弛

α受體激動，使平滑肌收縮Η1受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫氣道平滑肌的調節(jié)的神經受體機制β受體興奮時通過細胞內環(huán)磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，導致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其它收縮物質的作用α受體和Μ受體與相應的激活劑結合，分別通過降低c-AMP水平和升高環(huán)磷酸鳥苷(c-GMP)含量，使支氣管平滑肌痙攣Η1受體則接受肥大細胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫

神經受體調節(jié)機制進展β2受體的基因已被克隆和序列化目前已證實，人類β2受體基本結構中存在的遺傳多態(tài)性(geneticpolymorphism)不僅能引起β2受體表型功能的改變，而且影響支氣管痙攣的發(fā)生及對治療的反應主要內容相關病理生理基礎

麻醉前評估及準備

麻醉手術期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術期支氣管痙攣的防治

氣道高反應性人群（1）---哮喘患者哮喘的本質是氣道炎癥：小支氣管粘膜的水腫、以嗜酸粒細胞為主的粘膜下炎性細胞浸潤粘膜腺體的分泌功能亢進小支氣管平滑肌收縮狀態(tài)氣道水腫和組胺釋放可增加氣道受體活性，使各種刺激誘發(fā)支氣管痙攣和粘液分泌增加、近兩年有哮喘發(fā)作史者術中支氣管痙攣發(fā)作的幾率明顯升高，且時間越近，風險越高氣道高反應性人群（2）---慢阻肺患者氣道非特異性慢性炎癥---重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生，氣道口徑變小。麻醉中已狹窄氣道口徑在各種刺激下的進一步縮小，可能引起較嚴重的氣道阻塞輕度慢阻肺，氣道上皮細胞聯(lián)接損害，刺激屏障消失，從而刺激物更易接近內皮下受體，產生平滑肌收縮氣道高反應性人群（3）---呼吸道感染患者迷走神經釋放乙酰膽堿，作用于氣道平滑肌和腺體的M3受體而產生相應的效應，同時，乙酰膽堿還作用于突觸前膜的M2受體，對乙酰膽堿的釋放產生副反饋作用病毒感染可通過降低中性內肽酶的活性，抑制M2受體的功能，使氣道反應性增加近期（3-4周內）有氣道病毒感染的患者理論上應延期手術，在必行手術并需要全麻時，應考慮在誘導前給予足量抗膽堿藥物，如阿托品（1-2mg）或胃長寧（1mg）氣道高反應性人群（3）---呼吸道感染患者迷走神經釋放乙酰膽堿，作用于氣道平滑肌和腺體的M3受體而產生相應的效應，同時，乙酰膽堿還作用于突觸前膜的M2受體，對乙酰膽堿的釋放產生副反饋作用病毒感染可通過降低中性內肽酶的活性，抑制M2受體的功能，使氣道反應性增加近期（3-4周內）有氣道病毒感染的患者理論上應延期手術，在必行手術并需要全麻時，應考慮在誘導前給予足量抗膽堿藥物，如阿托品（1-2mg）或胃長寧（1mg）氣道高反應性人群（4）---其他長期吸煙者：特別是咳嗽、多痰者氣道反應性增高。研究顯示，吸煙患者術中出現(xiàn)支氣管痙攣的相對危險度為非吸煙人群的5.6倍。較長時間戒煙后，可使氣道分泌物減少并能促進纖毛的轉運功能恢復。但是，短期戒煙（48-72小時以內）卻實際上可增加氣道的反應性和分泌物，故而，術前患者的戒煙時間應至少在3天以上近期曾使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物、有過敏性鼻炎史等患者，術中支氣管痙攣的發(fā)生率增加術前準備和治療

控制感染：慢性支氣管炎的急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)的急性感染應視為擇期手術的禁忌；術前充分控制感染可顯著降低氣道的反應性、降低術中支氣管痙攣的發(fā)生、降低呼吸系統(tǒng)圍術期各類并發(fā)癥的發(fā)生充分時段的戒煙：3天-1周以上時間的戒煙對降低氣道反應性，恢復支氣管纖毛的運動功能是很有必要的術前加強肺功能鍛煉術前準備和治療---藥物治療藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥支氣管擴張劑-不逆轉氣道炎癥和氣道高反應性－僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質激素是最強的抗炎藥

Β-2受體激動劑

最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅抗膽堿能藥物

溴化異丙托品甲基黃嘌呤類

最常用的安茶堿，經典平喘藥物，但治療窗窄毒性大（尤其是老人和兒童），劑量難以掌握，退居3-4位糖皮質激素

中重度發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)，早使用、高劑量、短療程持續(xù)霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作在臨床實踐中效果肯定

快速緩解類藥物控制類藥物吸入型糖皮質激素：吸入激素的局部抗炎作用強；藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較?。煌ㄟ^消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，全身性不良反應較少

吸入型長效β2受體激動劑（與激素合用）沙美特羅（salmeterol），給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上；福莫特羅（formoterol）：經吸入裝置給藥，給藥后

3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上

吸入性糖皮質激素是全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦的首選哮喘治療藥物控制類藥物吸入型糖皮質激素：吸入激素的局部抗炎作用強；藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較?。煌ㄟ^消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，全身性不良反應較少

吸入型長效β2受體激動劑（與激素合用）沙美特羅（salmeterol），給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上；福莫特羅（formoterol）：經吸入裝置給藥，給藥后

3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上

吸入性糖皮質激素是全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦的首選哮喘治療藥物控制類藥物：抗白三烯類藥物：國內應用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產生輕度支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用緩釋茶堿：舒張支氣管平滑肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作

。口服緩釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用控制類藥物曲尼司特：可穩(wěn)定肥大細胞和嗜堿粒細胞的細胞膜，抑制組胺和慢反應物質等介質的釋放，是一種阻斷過敏反應環(huán)節(jié)的藥物。色甘酸鈉：防止支氣管粘膜中的肥大細胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應物質等的釋放酮替芬（Ketotifen）：是一種抗組胺和抗過敏的藥物，可穩(wěn)定肥大細胞，可以減少過敏性哮喘的發(fā)作次數(shù)，縮短哮喘持續(xù)時間。藥物特點：均為預防性藥物，不是擴張支氣管的藥品，因此它們不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥狀術前評估

發(fā)作史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時間用藥：品種、時間、是否用激素近期有無上感（近期上呼吸道感染是圍術期支氣管痙攣的主要危險因素）既往有無麻醉史、藥物過敏史查體：雙肺聽診檢查：胸片、肺功能、血氣術前評估

無癥狀或癥狀緩解：如2年內沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥哮喘處于活動期，2年內間斷或長期使用抗哮喘藥，但術前檢查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術應根據(jù)季節(jié)性變應原的散播安排最適的手術時機，如果發(fā)生上呼吸道感染，手術應延期4-6周患者有哮喘癥狀：擇期手術應延期術前2年內有哮喘發(fā)作史的成人患者，推薦手術前給予全身糖皮質激素治療3天（強的松1.0-1.5mg/kgpo），術后24h停藥術前準備（1）戒煙戒煙后4周左右－減少氣道分泌，降低氣道反應性，增加纖毛運動

2個月－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量抗生素預防感染物理治療：充分排痰哮喘病人的麻醉處理應將預防哮喘發(fā)作放在首位

術前準備（2）預防性吸入色甘酸鈉至手術前解除支氣管痙攣：全麻前1-2h應用β2興奮劑氣霧劑(單獨使用沙丁胺醇氣霧劑可改善肺功能，但不能降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣；與激素聯(lián)用，可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生)用激素者不能停藥入手術間前,提前呼吸道內局部激素類吸入，誘導時適量應用糖皮質激素消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧主要內容相關病理生理基礎

麻醉前評估及準備

麻醉手術期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術期支氣管痙攣的防治

支氣管痙攣的誘因氣道刺激：特別是導管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作支氣管痙攣的誘因分泌物等對氣道的刺激手術刺激，特別是迷走神經分布較密集區(qū)域的手術，可引起反射性氣道痙攣，胸部和腹部手術高于其他部位硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高藥物因素硫賁妥鈉--交感抑制，副交感興奮嗎啡、杜冷丁--組胺釋放琥珀膽堿--組胺釋放阿曲庫銨--明顯組胺釋放美維庫銨--組胺、白三烯釋放新斯的明--氣道收縮低分子右旋糖苷--激惹肥大細胞釋放組織胺β-受體阻滯劑主要內容相關病理生理基礎

麻醉前評估及準備

麻醉手術期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術期支氣管痙攣的防治

麻醉選擇局麻仍是此類病人首選的麻醉方法硬膜外低位(平面低于T6)：可減少圍術期呼吸道并發(fā)癥高位：減少呼吸肌作功，通氣儲備降低，阻滯胸１－５交感神經，致使副交感神經相對占優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣麻醉選擇全麻：全麻尤其是誘導期支氣管痙攣發(fā)生率高氣管插管全麻術中，支氣管痙攣發(fā)生率8-10%（上海97年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為9.1-18.2%），而非插管全麻的發(fā)生率為2%與局麻手術哮喘發(fā)生率相同若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘發(fā)支氣管痙攣有報道喉罩比氣管導管更有利于降低呼吸道反應性，更適合哮喘病人的麻醉

術前用藥阿托品：有爭議降低氣道阻力、降低氣道反應性解除插管誘發(fā)的心動過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷丁：可用/忌用組胺釋放嗎啡：慎用/忌用組胺釋放迷走神經興奮，支氣管平滑肌張力增加異丙嗪：鎮(zhèn)靜，抗組胺全麻誘導原則平穩(wěn)，達到足夠深度抑制氣道反射避免機械性刺激誘發(fā)哮喘盡量避免組胺釋放的藥物靜脈麻醉藥

異丙酚：

確切的氣道保護作用，1-2mg/kg，舒張氣管平滑肌臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經間接舒張氣管平滑?。桓邼舛染哂兄苯邮鎻垰夤芷交∽饔?；動物實驗表明緩解抗原誘發(fā)哮喘大鼠的氣道痙攣，還可減少氣道滲出特點----作用確切、可靠，起效迅速，可反復給藥，抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預防與處理缺點：劑量過大循環(huán)抑制

靜脈麻醉藥硫噴妥鈉：組胺釋放，誘發(fā)支氣管痙攣依托咪酯：抑制氣道反射的作用較弱，不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起的支氣管痙攣，可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氯胺酮：臨床相關劑量的氯胺酮具有明顯氣道保護作用，顯著抑制氣道反應性和氣道炎癥，舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。機制：興奮交感神經，抑制迷走，大劑量直接舒張氣管平滑?。阂种齐妷阂蕾囆遭}通道、開放鉀通道、增加cAMP濃度

快速誘導時氯胺酮或異丙酚優(yōu)于硫賁妥鈉和依托咪酯靜脈用藥

利多卡因：靜脈注射可預防支氣管痙攣機制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應性誘導前，1-1.5mg/kg，iv

拔管前應用麻醉維持藥物1.吸入麻醉藥直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴張氣道平滑肌的作用作用機制：抑制電壓依賴性鈣通道“滲漏”降低肌漿網鈣池中鈣濃度抑制氣管平滑肌細胞對鈣的敏感化促進氣管平滑肌超極化地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚

麻醉維持用藥（２）肌松藥琥珀膽堿：組胺釋放阿曲庫銨：組胺釋放有研究發(fā)現(xiàn)在75s內靜注阿曲庫銨0.6mg/kg并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥大細胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組胺－甲基轉移酶所代謝，不會有血漿組胺濃度的上升；肥大細胞周圍的阿曲庫銨必須達到一定濃度才能引起組胺釋放，如緩慢靜注，達不到此臨界濃度。潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨：極少組胺釋放順式阿曲庫銨：臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動力學改變麻醉維持用藥（３）嗎啡：抑制小支氣管纖毛活動；釋放組胺，使支氣管收縮芬太尼：肌強直作用，使呼吸阻力增加無組胺釋放作用，但胸壁僵直可減少肺的順應性文獻報導：通過迷走神經介導支氣管收縮，阿托品可部分逆轉瑞芬：無組胺釋放舒芬：無組胺釋放主要內容相關病理生理基礎

麻醉前評估及準備

麻醉手術期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術期支氣管痙攣的防治

術中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEPSpO2: 持續(xù)性下降PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作應與導管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、肺栓塞鑒別麻醉期間氣道痙攣的處理原則去除誘發(fā)因素（導管位置、麻醉深度、暫停刺激操作）輔助或控制呼吸對于非插管患者或已拔除氣管導管患者，提高吸氧濃度、面罩加壓給氧、必要時重新插管對癥支持治療糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質酸堿平衡等支氣管灌洗目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用術中支氣管痙攣的藥物治療（1）選擇性短效β2

受體激動劑首選沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑

應用最廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30-60min達到最大作用，持續(xù)約3-4h

少有β1受體興奮心血管反應經氣管導管給藥大部分藥物沉積在氣管導管內壁，到達氣道的劑量不足10％，所以需要5-10撳（15撳效果最好）術中支氣管痙攣的藥物治療（1）

腎上腺素：年齡>40歲，注意增加心血管疾病風險氣管內給藥：靜脈注射：首量2-5ug/kg（0.1-0.2mg)，繼之將

1mg稀釋至250ml以1-4ug/min靜滴皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min1

次，用3次酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液體中靜滴

a-受體阻滯劑，增加平滑肌內cAMP含量而致氣道平滑肌松弛藥物β1β2沙丁胺醇（舒喘靈）++++特布他林++++沙美特羅(粉)+++++比托特羅(片)+++++腎上腺素+++++異丙腎上腺素++-常用β-受體激動劑及其效應術中支氣管痙攣的藥物治療（2）腎上腺皮質激素：琥珀酸氫化可的松：200mg靜注，維持劑量最初24h可達400-800mg/天甲基強的松龍：40-80mg靜注，1-2次/天;如果更大劑量，最好每6h一次，連用2-3天地塞米松抗炎作用較強，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體—腎上腺軸抑制較強，僅適合于短期使用糖皮質激素機制抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化減少白三稀與前列腺素合成,抑制活性物質釋放抑制細胞因子合成,減輕氣道炎癥反應抑制粘膜分泌減少微血管滲漏,減輕水腫延長?2-受體激動藥作用時效術中支氣管痙攣的藥物治療（3）黃嘌呤類氨茶堿：負荷量：4mg/kg；15min

維持量：0.3－0.9mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡萄糖靜滴極量1g/天），氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度大于20mg/L可產生心律失常及抽搐，不推薦和β受體激動藥同時使用

喘定：0.25-0.75g靜滴，一日總量<2g，作用強度為安茶堿1/10，副作用小，適合老年人及兒童使用黃嘌呤類氨茶堿作用機制提高cAMP濃度刺激內源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運動抗炎、免疫調節(jié)作用抗膽堿藥物（4）靜脈效果有限副作用：口干、視覺模糊、心動過速氣霧劑：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走張力異丙托溴銨：對支氣管平滑肌有高選擇性的強效抗膽堿藥，氣霧吸入，5min起效，持續(xù)4－6hr格隆溴胺（胃長寧）：靜脈或吸入，抑制腺體分泌，降低氣道阻力，不進入CNS，無神經系統(tǒng)副作用。對M1－R作用輕，幾乎無心動過速副作用。有效抑制氣道分泌物，解除氣道痙攣比阿托品實效長。起效慢（20－30min)，故作為預防用藥

小結充分的重視認真細致的術前準備避免有可能誘發(fā)支氣管痙攣的誘發(fā)因素合理選擇麻醉方式及麻醉藥物維持適宜的麻醉深度合理掌握拔管時機及時的診斷和處理備用工具&資料抗膽堿藥物（4）靜脈效果有限副作用：口干、視覺模糊、心動過速氣霧劑：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走張力異丙托溴銨：對支氣管平滑肌有高選擇性的強效抗膽堿藥，氣霧吸入，5min起效，持續(xù)4