殘疾人交通事故致人死亡賠償款申請書

殘疾人交通事故致人死亡賠償款申請書殘疾人交通事故致人死亡賠償款申請書篇一甲方：_____________、____________夫婦(以下簡稱甲方)乙方：__________________以下簡稱乙方)甲方之子____________生前與乙方系夫妻關(guān)系。______年______月______日，____________不幸發(fā)生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者_(dá)___________、____________、____________、____________及相應(yīng)的保險公司中國財產(chǎn)保險股份有限公司____________支公司、____________財產(chǎn)保險股份有限公司____________分公司告上法庭，經(jīng)____________縣人民法院“(______)______民一初字第____________”審理后，____________財產(chǎn)保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向____________市中級人民法院提起上訴。______年______月______日“(______)______民一終字第______號”判決：_____________1、____________財產(chǎn)保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;2、中國______財產(chǎn)保險股份有限公司____________支公司____________元;3、____________賠償____________元;4、______賠償____________元。四項合計__________________元。經(jīng)過一年的法律維權(quán)，事情已基本結(jié)束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲方之子生前與乙方親生女監(jiān)護撫養(yǎng)及賠償金的分配問題達(dá)成如下協(xié)議：1、應(yīng)甲方的強烈要求乙方同意將______的監(jiān)護扶養(yǎng)權(quán)讓渡給甲方，由甲方監(jiān)護撫養(yǎng)至成人。自協(xié)議簽字后，____________的監(jiān)護權(quán)、撫養(yǎng)義務(wù)轉(zhuǎn)給甲方。2、一審原告訴求扶養(yǎng)費______元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業(yè)，生活拮據(jù)，每月支付____________撫養(yǎng)費______元，至____________18周歲，共15年計____________元，從乙方應(yīng)得賠償款中扣除，二項合計____________元，應(yīng)單獨存放，由甲方管理用于生活費用。3、事故發(fā)生后，______已付____________元，______已付____________元，____________已付____________元，合計____________元，由甲方保管，扣除醫(yī)療費、喪葬費、交通費等支出，下剩____________元。4、終審判決肖用兵多支付賠償金____________元;______多支付賠償金____________元以及____________墊付的____________元，合計____________元應(yīng)從賠償金中扣除。其中：___________多支付賠償金____________元，______墊付的____________元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負(fù)責(zé)返還;____________多支付賠償金____________元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負(fù)責(zé)返還。5、賠償金____________元扣除______的扶養(yǎng)費____________元以及醫(yī)療費、喪葬費、交通費等支出______元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得____________元。6、乙方從應(yīng)得的賠償金____________元中扣除______的撫養(yǎng)費____________元，加應(yīng)付多支付賠償金____________元，實得______元。7、本協(xié)議未盡事項，由雙方共同協(xié)商解決。8、本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關(guān)存一份，協(xié)議簽字后生效。甲方：_____________乙方：_________________________年______月______日殘疾人交通事故致人死亡賠償款申請書篇二甲方(受害人或者其親屬)：_________________乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：_________________年月日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時，不慎與甲方的發(fā)生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計萬元(小寫：_________________元)整。二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔(dān)。四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金元，剩余款項元于日內(nèi)全部付清。五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。九、此事故雙