第七章-口腔頜面部損傷

第七章口腔頜面部損傷提要口腔頜面損傷是口腔頜面部常見病多發(fā)病，也是口腔頜面外科學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容?？谇活M面損傷雖然與全身損傷有共性之處，但口腔頜面損傷有其鮮明的特點(diǎn)，處理方法也有很大不同，因此學(xué)習(xí)中要結(jié)合全身損傷的共性知識，了解口腔頜面損傷的流行病學(xué)特征，全面掌握口腔頜面部損傷的基本特點(diǎn)和緊急救治處理方法，掌握軟組織傷和頜骨骨折的基本特點(diǎn)、分類和檢查方法、處理原則和各類軟硬組織傷的處理特點(diǎn)，特別是要掌握軟組織傷的清創(chuàng)縫合方法，上、下頜骨骨折的分類、移位原理、骨折固定方法和選擇。了解鼻骨骨折、頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷等內(nèi)容。本章的學(xué)習(xí)需結(jié)合口腔頜面部局部解剖知識、相關(guān)學(xué)科如創(chuàng)傷學(xué)的知識，才能深入理解口腔頜面損傷特別是頜骨骨折的發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)，理解現(xiàn)代頜骨骨折處理方法的變遷與進(jìn)展。第一節(jié)概論口腔頜面部損傷（injuriesoforalandmaxillofacialregion）平時(shí)多因工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致，戰(zhàn)爭時(shí)期則以火器傷為主。隨著汽車和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故傷已成為平時(shí)口腔頜面?zhèn)闹饕獡p傷原因.約占30%～40%，根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院和第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院近幾年口腔頜面創(chuàng)傷的傷因調(diào)查結(jié)果，交通事故所占比例已經(jīng)達(dá)到60%。從近幾次局部戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)資料表明，隨著戰(zhàn)爭中大量使用高速小口徑武器和高能爆炸性武器，使得口腔頜面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率有逐漸隨戰(zhàn)事增加而增加的趨勢，在全身部位傷中，口腔頜面戰(zhàn)傷的發(fā)生率已升至15%以上。在診治口腔頜面部損傷時(shí)，要注意可能伴發(fā)的其他部位損傷和危及生命的并發(fā)癥。對傷員應(yīng)作全面檢查，并迅速作出傷情判斷，根據(jù)其輕重緩急，決定救治的先后步驟，優(yōu)先處理危及傷員生命的部位傷。在救治口腔頜面損傷時(shí)應(yīng)注意多處傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷等幾個(gè)概念：“多處傷（multipl。site.injuries）”是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的損傷，如面部多處軟組織傷、下頜骨兩處以上的骨折、全面部骨折等?！岸喟l(fā)傷（associatedinjuries）”是指除口腔頜面部損傷以外，還存在顱腦傷、胸腹傷或四肢傷等?！皬?fù)合傷（combinedinjuries）”則是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的不同致傷因子引起的創(chuàng)傷，如撞擊傷與燒傷或與輻射傷并存?？谇活M面部血液循環(huán)豐富，上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道起端。口腔頜面部骨骼及腔竇較多，有牙附著于頜骨上，口內(nèi)則含有舌；面部有表情肌和面神經(jīng)；還有顳下頜關(guān)節(jié)和唾液腺；它們行使著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解這些解剖和生理的知識，有助于掌握和理解口腔頜面部損傷的特點(diǎn)。1.口腔頜面部血液循環(huán)豐富在損傷時(shí)的利與弊由于血液循環(huán)豐富，傷后出血較多，容易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重，如口底、舌根或下頜下等部位損傷，可因水腫、血腫壓迫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息。另一方面，由于血運(yùn)豐富，組織抗感染與再生修復(fù)能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易于愈合。因此，清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)盡量保留組織，減少缺損，爭取初期縫合。2.牙在損傷時(shí)的利與弊口腔頜面部損傷時(shí)常伴有牙損傷。尤其在火器傷時(shí)，被擊碎的牙碎片還可向鄰近組織內(nèi)飛濺，造成“二次彈片傷”，并可將附著于牙上的結(jié)石和細(xì)菌等帶入深部組織，引起創(chuàng)口感染。頜骨骨折線上的齲壞牙有時(shí)可導(dǎo)致骨斷端感染，影響骨折愈合。另一方面.牙列的移位或咬合關(guān)系錯(cuò)亂是診斷頜骨骨折的最重要體征之一，而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系又是治療頜骨骨折的重要指標(biāo)。在治療牙及牙槽骨或頜骨骨折時(shí)，常需利用牙或牙列作結(jié)扎固定的基牙，是頜間牽引固定的重要基礎(chǔ)。3.易并發(fā)顱腦損傷口腔頜面部上接顱腦，遭受撞擊力后容易傳導(dǎo)到顱腦，因此，上頜骨或面中1/3部位損傷容易并發(fā)顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱底骨折等。其主要臨床特征是傷后有昏迷史。顱底骨折時(shí)可伴有腦脊液從鼻孔或外耳道流出。4.有時(shí)伴有頸部傷頜面部下連頸部，為大血管和頸椎所在。下頜骨損傷容易并發(fā)頸部傷，要注意有無頸部血腫、頸椎損傷或高位截癱。頸部鈍器傷及頸部大血管時(shí)，有時(shí)可能在晚期形成頸動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。5.易發(fā)生窒息口腔頜面部位于呼吸道上端，損傷時(shí)可因組織移位、腫脹及舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發(fā)生窒息。救治傷員時(shí)應(yīng)首先注意保持呼吸道的通暢，防止窒息。6.影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生口腔是消化道入口，損傷后或由于治療需要作頜間牽引時(shí)可能會影響張口、咀嚼、語言或吞咽功能，妨礙正常進(jìn)食。需要選用適當(dāng)?shù)氖称泛臀故撤椒?，以維持傷員的營養(yǎng)，進(jìn)食后應(yīng)注意清洗口腔，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防創(chuàng)日感染。7.易發(fā)生感染口腔頜面部腔竇多，有口腔、鼻腔、鼻竇、上頜竇及眼眶等。這些腔竇內(nèi)存在著大量細(xì)菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。在清創(chuàng)處理時(shí)應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機(jī)會。8.可伴有其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷口腔頜面部有唾液腺、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分布，如腮腺受損，可并發(fā)涎瘺；如損傷面神經(jīng)，可發(fā)生面癱；而三叉神經(jīng)損傷時(shí)則可在相應(yīng)分布區(qū)域出現(xiàn)麻木感。9.面部畸形頜面部受損傷后，常有不同程度的面部畸形，從而加重傷員思想上和心理上的負(fù)擔(dān)，治療時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)其外形和功能，減少畸形的發(fā)生。第二節(jié)口腔頜面部損傷傷員的急救口腔頜面部損傷傷員在首診時(shí)可能出現(xiàn)一些危及生命的并發(fā)癥，如窒息、出血、休克、顱腦損傷及胸腹傷等，應(yīng)及時(shí)搶救或請相關(guān)科室協(xié)助搶救。一、防治窒息（一）窒息的原因窒息（asphyxia）可分為阻塞性窒息和吸入性窒息兩類。1.阻塞性窒息（obstructiveasphyxia）（1）異物阻塞咽喉部：損傷后如口內(nèi)有血凝塊、嘔吐物、碎骨片、游離組織塊及其他異物等，均可堵塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，尤其是昏迷傷員更易發(fā)生。（2）組織移位：上頜骨橫斷骨折時(shí)，骨塊向后下方移位，可堵塞咽腔，壓迫舌根而引起窒息。下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時(shí)，由于口底降頜肌群的牽拉，可使下頜骨前部向后下移位，引起舌后墜而阻塞呼吸道（圖7-1）。圖7-1組織移位致阻塞性窒息（1）上頜骨骨折后軟腭堵塞咽腔（2）下頜骨骨折后舌后墜（3）腫脹與血腫：口底、舌根、咽側(cè)及頸部損傷后，可發(fā)生血腫或組織水腫，進(jìn)而壓迫呼吸道引起窒息。2.吸入性窒息（inspiratoryasphyxia）主要見于昏迷傷員，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而引起窒息。（二）窒息的臨床表現(xiàn)窒息的前驅(qū)癥狀為傷員的煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)和呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)在呼吸時(shí)出現(xiàn)“三凹”（鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷）體征。如搶救不及時(shí)，隨之發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降及瞳孔散大等危象以至死亡。（三）窒息的急救處理防治窒息的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，在窒息發(fā)生之前仔細(xì)觀察并作出正確判斷，如已出現(xiàn)呼吸困難，更應(yīng)分秒必爭，進(jìn)行搶救。1.阻塞性窒息的急救應(yīng)根據(jù)阻塞的原因采取相應(yīng)的急救措施（圖7-2）。圖7-2阻塞性窒息的急救（1）傷員的體位（2）將舌向前拉出（3）懸吊上頜骨（4）鼻腔內(nèi)置通氣導(dǎo)管（1）及早清除口、鼻腔及咽喉部異物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通暢。（2）將后墜的舌牽出：可在舌尖后約2cm處用大圓針和7號線穿過舌的全厚組織，將舌拉出口外，并使傷員的頭部墊高，偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于唾液或嘔吐物的引流，徹底清除堵塞物，解除窒息。（3）懸吊下墜的上頜骨骨塊：當(dāng)上頜骨折塊下墜大，出血多，可能引起呼吸道阻塞或?qū)е抡`吸時(shí)，在現(xiàn)場可臨時(shí)采用筷子、壓舌板等物品橫放于上頜雙側(cè)前磨牙位置，將上頜骨骨折塊向上懸吊，并將兩端固定于頭部繃帶上。有條件時(shí)，也可用手法將上頜骨骨折塊向上托住，迅速用便攜式電鉆在梨狀孔和顴牙槽嵴處骨折線的兩側(cè)鉆孔，擰入鈦頜間結(jié)扎釘，用金屬絲作釘間結(jié)扎，使上頜骨骨折復(fù)位并起到止血作用。（4）插入通氣導(dǎo)管保持呼吸道通暢：對于咽部和舌根腫脹壓迫呼吸道的傷員，可經(jīng)口插入通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，又無適當(dāng)導(dǎo)管時(shí)，可用1-2根粗針頭作環(huán)甲膜穿刺，隨后改行氣管切開術(shù)。如呼吸已停止，可緊急作環(huán)甲膜切開術(shù)進(jìn)行復(fù)蘇，隨后改行常規(guī)氣管切開術(shù)。2.吸入性窒息的急救應(yīng)立即行快速氣管切開術(shù)，通過氣管導(dǎo)管，充分吸出進(jìn)入下呼吸道的血液、分泌物和其他異物，解除窒息。這類傷員術(shù)后要特別注意防治肺部并發(fā)癥。環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)（thyrocricotomy）系在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨間橫行切開其膜狀連接而進(jìn)入聲門下區(qū)的術(shù)式。此法只能作為緊急搶救患者的臨時(shí)措施，不能長期代替氣管切開。插管不宜超過48h。套管留置過久，常導(dǎo)致環(huán)狀軟骨軟化，繼發(fā)喉狹窄，故應(yīng)在48h內(nèi)行常規(guī)氣管切開術(shù)后，縫合環(huán)甲膜切開創(chuàng)口。【手術(shù)方法】傷員取頭后仰位，緊急情況下可不用麻醉，先摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間的凹陷，用手指夾持并固定該部位氣管，然后沿環(huán)狀軟骨上緣，用尖刀橫行切開皮膚、皮下組織和環(huán)甲膜，以刀柄或撐開器撐開切口，先吸出呼吸道內(nèi)的分泌物、血液，解除呼吸困難，隨即插入氣管套管或較硬的橡皮管，保持呼吸道通暢，氣管套管應(yīng)予以妥善固定，橡皮管可用大號別針穿過其外端，固定與皮膚上（圖7-3），以免滑脫進(jìn)入氣管。圖7-3環(huán)甲膜切開術(shù)氣管切開木氣管切開術(shù)（tracheotomy）是從頸部切開氣管前壁，插入氣管套管，以解除窒息的一種手術(shù)?！緟^(qū)域解剖】氣管位于氣管三角區(qū)正中，由馬蹄形軟骨環(huán)組成，軟骨環(huán)后壁缺如，由軟組織連接成完整的環(huán)形。頸部氣管的淺面有皮膚、頸闊肌和頸筋膜覆蓋。頸深筋膜淺面有連接兩側(cè)頸前靜脈的橫支跨越，損傷此橫支可引起較多出血。遮蓋氣管兩側(cè)的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌由頸深筋膜中層包繞，在頸部中線連接成白線，此區(qū)血管很少，因此氣管切開術(shù)應(yīng)循白線切開，以便分開兩肌群而顯露氣管前壁。在氣管的第2～3軟骨環(huán)處，有甲狀腺峽部橫越，此峽內(nèi)有左右甲狀腺上、下動(dòng)脈終末支相吻合，切斷后易引起出血。氣管的兩側(cè)有頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈等重要血管，越接近胸骨上緣，這些大血管越靠近氣管，因此在切開氣管時(shí)，切口應(yīng)保持正中位置，以免損傷重要血管。頸部氣管上、下段的深淺不同，近環(huán)狀軟骨處最淺，極易摸到；胸骨上緣的氣管則較深，一般不易摸到。頸部氣管的深淺又與頭的俯仰有密切關(guān)系，俯時(shí)深，后仰時(shí)淺，因此氣管切開術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量將傷員的肩墊高并使頭后仰。這些解剖特點(diǎn)對氣管切開術(shù)的操作有實(shí)際指導(dǎo)意義?！臼中g(shù)步驟】1.體位取仰臥位，肩部墊高，頭部盡量后仰。使氣管向前突出并保持正中位[圖7-4（1）]。在有部分阻塞的情況下，頭后仰可能會增加呼吸困難，故消毒鋪巾時(shí)，可將頭抬高，在手術(shù)開始時(shí)再將頭后仰，但不宜過度，并迅速進(jìn)行手術(shù)。2.麻醉自甲狀軟骨下至胸骨上緣，行中線局部浸潤麻醉。3.切口在頸部正中摸清環(huán)狀軟骨，由環(huán)狀軟骨下方向胸骨切跡作4～5cm長皮膚切口，[圖7-4（2）]。圖7-4氣管切開術(shù)（1）體位（2）皮膚切口（3）頸前靜脈（4）顯露氣管前壁（5）切開氣管（6）插入氣管導(dǎo)管（7）固定導(dǎo)管4.顯露氣管（1）分離舌骨下（頸前）肌群：切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，用皮膚拉鉤向兩側(cè)對稱性拉開切口，保持正中位置，此時(shí)可見到縱行的頸白線，然后用血管鉗或組織剪自此插入。術(shù)者與助手交替鈍性分離頸深筋膜中層，將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向兩側(cè)分開。此過程中應(yīng)經(jīng)常探摸氣管前壁的位置，防止分離偏離氣管；當(dāng)頸部水腫或血腫壓迫造成氣管偏離中線時(shí)，更應(yīng)注意分離方向。分離時(shí)如遇頸前靜脈橫支跨過，應(yīng)予以切斷、結(jié)扎并分離到兩側(cè)，避免出血[圖7-4（3）]。注意在胸骨上緣不要向下分離太深，以免進(jìn)入縱隔而造成氣腫，也不要向兩側(cè)、下方作過多分離而損傷胸膜頂，造成氣胸。（2）處理甲狀腺峽部：自中線分離開舌骨下肌群后，即可見甲狀腺峽部覆蓋于氣管前壁。它的位置一般在第2～3氣管環(huán)之前。多數(shù)情況下甲狀腺峽部不寬，稍加分離后，可用器械或拉鉤將其向上拉開，即可顯露足夠的氣管前壁，以便切開[圖7-4（4）]。如遇甲狀腺峽部太寬或位置偏低，氣管顯露不佳，雖然也可以用力將其向上拉開，但切開氣管后更換外管時(shí)，由于甲狀腺峽部的回縮，有可能會遮蓋氣管切口而妨礙外套管的置換，甚至有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。因此這種情況最好將甲狀腺峽部在中線分離、切斷并結(jié)扎，使氣管前壁得到更好的顯露。（3）確認(rèn)氣管：氣管前有氣管前筋膜，此層不宜切開，以免產(chǎn)生縱隔氣腫。透過筋膜可以隱約看到氣管環(huán)，可用手指探摸加以確認(rèn)，如有可疑，可用空針刺入氣管，如有空氣抽出，即可確認(rèn)是氣管。（4）氣管切開：在充分止血且視野清晰的情況下，用尖刀片（最好是弧形尖刀片），刀刃向上，自中線在相應(yīng)的氣管環(huán)下緣插入，由下向上，自內(nèi)向外挑開第4、3氣管環(huán)或第3、2氣管環(huán)[圖7-4（5）]。由于氣管后壁缺少軟骨環(huán)支持，咳嗽和呼吸時(shí)后壁可向前突出，因此在挑開氣管環(huán)時(shí)，刀尖不宜過深，以免損傷氣管后壁，甚至損傷食管。氣管切開后，常會引起劇烈咳嗽并有血液和分泌物噴出，此時(shí)應(yīng)以氣管撐開器或血管鉗將氣管切口撐開，迅速插入吸引管，將氣管內(nèi)的血液及分泌物吸凈。（5）插入及固定氣管套管：根據(jù)氣管大小選擇好氣管套管，成年人一般選用8～10mm內(nèi)徑的套管，小兒則選小直徑的套管。插套管前，應(yīng)拔去內(nèi)管并放入管芯。然后一手以撐開器撐開氣管切口，一手將套管順弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)[圖7-4（6）]，并迅速取出撐開器和管芯。，如有分泌物和氣流自套管口噴出，即證明套管已進(jìn)入氣管。也可以棉花絲放在套管口外，觀察是否隨呼吸飄動(dòng)，如無氣流進(jìn)出，則表明未進(jìn)入氣管，應(yīng)查明原因重插。插入氣管套管后，將套管固定帶繞至頸后部，打結(jié)并妥善固定；固定帶的松緊以能插入一橫指為宜，不能過松，以防套管滑出，亦不可過緊而造成頸部水腫。妥善固定氣管套管后，插入套管內(nèi)管。（6）切口處理：切口如果不大，可不縫合，在創(chuàng)口周圍松松填以油紗布即可。如切口長，可縫合1～2針，但不能縫合過緊，以減少皮下氣腫和引流不暢。然后將無菌紗布剪開一半，夾繞著氣管套管插入，墊于套管托和皮膚切口之間[圖7-4（7）]。紗布要墊平，以免套管前端頂傷氣管壁?！拘g(shù)后護(hù)理】氣管切開術(shù)后，要注意保持氣管套管的清潔、通暢。每日定時(shí)取出內(nèi)套管清洗并煮沸消毒。氣管套管口可覆蓋濕紗布，增加吸入空氣的濕度。及時(shí)吸出分泌物，保持呼吸道通暢。經(jīng)常檢查套管固定帶的松緊。如發(fā)生皮下氣腫，應(yīng)拆除縫線，在氣腫區(qū)外以寬膠布加壓，以防止氣體繼續(xù)蔓延。上呼吸道梗阻癥狀完全解除后，即可考慮拔管。拔管前先堵塞套管外口，經(jīng)過24h觀察無呼吸困難后，即可拔管。如有困難，可用先半堵管，再完全堵管的方法，逐漸過渡至24h無呼吸困難后，再行拔管。取出套管后，創(chuàng)口覆蓋以油紗條及紗布，創(chuàng)口較大時(shí)，可用蝶形膠布拉攏粘貼，其外再覆蓋紗布，一般5～7d后即可自行愈合。二、止血出血的急救，應(yīng)根據(jù)損傷的部位、出血的來源和程度（動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管）以及現(xiàn)場條件采用相應(yīng)的止血方法。止血時(shí)，應(yīng)根據(jù)出血部位，首先判斷可能是什么血管損傷，是動(dòng)脈出血還是靜脈出血，一般動(dòng)脈出血呈噴射狀，血色鮮紅，而靜脈出血呈漫出狀，血色較暗紅。止血時(shí)還應(yīng)結(jié)合傷員生命體征的觀察，判斷出血量，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正出血性休克。（一）壓迫止血這是一種不確切而且臨時(shí)的止血方法，對于較大血管的出血，還需要作進(jìn)一步的處理。1.指壓止血法是用手指壓迫出血部位知名供應(yīng)動(dòng)脈的近心端，適用于出血較多的緊急情況，作為暫時(shí)性止血，然后再改用其他確定性方法作進(jìn)一步止血。如在咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫面動(dòng)脈；在耳屏前壓迫顳淺動(dòng)脈等。在口腔、咽部及頸部嚴(yán)重出血時(shí)，可直接壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈：用拇指在胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨平面將搏動(dòng)的頸總動(dòng)脈壓閉至第6頸椎橫突上（圖7-5）。壓迫頸總動(dòng)脈時(shí)，持續(xù)時(shí)間一般不超過5min，也禁止雙側(cè)同時(shí)壓迫，否則會導(dǎo)致腦缺血。圖7-5指壓止血法（1）壓迫顳淺動(dòng)脈（2）壓迫頜外動(dòng)脈（3）壓迫頸總動(dòng)脈2.包扎止血法可用于毛細(xì)血管、小靜脈及小動(dòng)脈的出血，或創(chuàng)面滲血。方法是先清理創(chuàng)面，將軟組織復(fù)位，然后在損傷部位覆蓋或填塞吸收性明膠海綿，覆蓋多層紗布敷料，再用繃帶行加壓包扎。注意包扎的壓力要合適，不要造成頦部皮膚過度受壓缺血，也不要加重骨折塊移位和影響呼吸道通暢（圖7-6）。3.填塞止血法可用于開放性和洞穿性創(chuàng)口，也可用于竇腔出血。緊急情況時(shí)，可將紗布塊填塞于創(chuàng)口內(nèi)，再用繃帶行加壓包扎，常規(guī)填塞時(shí)可用碘仿紗條或油紗條。在頸部或口底創(chuàng)口填塞紗布時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。（二）結(jié)扎止血是常用而可靠的止血方法。如條件許可，對于創(chuàng)口內(nèi)活躍出血的血管斷端都應(yīng)以血管鉗夾住作結(jié)扎或縫扎止血。在戰(zhàn)時(shí)或大批傷員等待的緊急情況下，可先以止血鉗夾住血管斷端，連同止血鉗一起妥善包扎并后送傷員（圖7-7）?？谇活M面部較嚴(yán)重的出血如局部不能妥善止血時(shí)，可考慮結(jié)扎頸外動(dòng)脈。圖7-6包扎止血法圖7-7鉗夾止血包扎法（三）藥物止血適用于創(chuàng)面滲血、小靜脈和小動(dòng)脈出血。常用的止血藥物有各種中藥止血粉、止血紗布、止血海綿等。使用時(shí)可將藥物直接置于出血處，然后外加干紗布加壓包扎。全身可輔助使用卡巴克洛（腎上腺色腙、安絡(luò)血）、酚磺乙胺（止血敏）等藥物。頸外動(dòng)脈結(jié)扎木頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（ligationofexternalcarotidartery）是口腔頜面外科常用手術(shù)之一?！緟^(qū)域解剖】頸動(dòng)脈三角的前界為肩胛舌骨肌上腹，后界為胸鎖乳突肌前緣。兩肌向下交匯形成頸動(dòng)脈三角的尖，二腹肌后腹形成頸動(dòng)脈三角的底。在此三角內(nèi)，頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣平面的后方分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈在分叉處較膨大的部分是頸動(dòng)脈竇，含有壓力感受器，它的后內(nèi)壁上附有頸動(dòng)脈體，含有化學(xué)感受器。頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈分開后，在胸鎖乳突肌前緣深面向上行，經(jīng)過二腹肌和莖突舌骨肌的深面，然后穿過腮腺實(shí)質(zhì)，行至下頜骨髁突頸部與外耳道之間時(shí)，分為頜內(nèi)動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈兩個(gè)終末支。在頸部，頸外動(dòng)脈先在舌骨平面分出甲狀腺上動(dòng)脈，在相當(dāng)于舌骨大角平面分出舌動(dòng)脈，再向上分出面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等。頸外動(dòng)脈淺面有二腹肌后腹、腮腺、舌下神經(jīng)和面總靜脈等，后面有頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間有迷走神經(jīng)通過。頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸外動(dòng)脈的深面，先在其外側(cè)，以后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，垂直上行，經(jīng)顱底頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱內(nèi)。頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)才有分支，在頸部沒有分支，這是與頸外動(dòng)脈最明顯的區(qū)別，也是頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的重要區(qū)分標(biāo)志之一?！臼中g(shù)步驟】1.體位與麻醉取仰臥位，墊肩并使頭偏向健側(cè)，使動(dòng)脈位置接近表淺。麻醉采用局麻。2.切口一般采用的切口是自下頜角的平面起，沿胸鎖乳突肌前緣作一長約5～6cm的皮膚縱切口。也有采用頸部橫切口者。3.顯露頸外動(dòng)脈切開皮下組織、頸闊肌及筋膜，分離胸鎖乳突肌前緣，用深部拉鉤將胸鎖乳突肌向外牽開，此時(shí)多可見面總靜脈橫越頸外動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。為便于顯露頸外動(dòng)脈，避免面總靜脈破裂出血，一般將面總靜脈分離、結(jié)扎并切斷。也可將其牽開而不切斷。切口上部的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)可向上方牽開。在顯露頸外動(dòng)脈前，宜在頸血管鞘內(nèi)注入少量1%普魯卡因，以防止頸動(dòng)脈竇反射。然后用血管鉗仔細(xì)分開頸血管鞘，即可同時(shí)顯露頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處。4.鑒別頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎頸外動(dòng)脈的主要危險(xiǎn)是將頸內(nèi)動(dòng)脈誤認(rèn)為頸外動(dòng)脈而結(jié)扎，造成傷員腦缺血、偏癱，甚至死亡。所以，鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈是手術(shù)的關(guān)鍵，不能疏忽大意。為避免誤結(jié)扎的危險(xiǎn)，應(yīng)熟悉頸內(nèi)、外動(dòng)脈的位置和分支特點(diǎn)：①頸外動(dòng)脈位于淺部前方，而頸內(nèi)動(dòng)脈位于深部后方；②在頸動(dòng)脈竇上方，頸外動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，而頸內(nèi)動(dòng)脈位于外側(cè)；③兩動(dòng)脈有無分支是鑒別的重要方法，頸外動(dòng)脈有多個(gè)分支，頸內(nèi)動(dòng)脈則沒有分支。5.結(jié)扎頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈結(jié)扎的部位一般在甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之間，將頸外動(dòng)脈分離出一段后，用彎血管鉗帶過7號絲線，準(zhǔn)備結(jié)扎。在臨結(jié)扎前，再作一次鑒別，將結(jié)扎線提起閉鎖頸外動(dòng)脈，同時(shí)觸摸顳淺動(dòng)脈的搏動(dòng)，如無搏動(dòng)，則證實(shí)是頸外動(dòng)脈，此時(shí)即可結(jié)扎1～2道，最后分層縫合創(chuàng)口（圖7-8）。圖7-8頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)三、抗休克口腔頜面部損傷傷員發(fā)生休克者比例不大，常因伴發(fā)身體其他部位嚴(yán)重?fù)p傷而引起，是造成傷員死亡的重要原因之一。主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克兩種?？谇活M面外科遇到的休克多為出血性休克。出血性休克的早期表現(xiàn)為：輕度煩躁，口渴，呼吸淺快，心率加快，皮膚蒼白，此時(shí)一般血容量丟失在15%以下，機(jī)體可以代償；但隨著休克的發(fā)展，傷員常常意識淡漠，脈搏細(xì)速，脈壓變小，四肢濕冷，尿少等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)收縮壓下降，表明血容量丟失達(dá)到20%以上，是機(jī)體失代償?shù)谋憩F(xiàn)。臨床判斷休克的主要指征包括：血壓、脈搏、皮膚色澤與溫度、尿量等，休克早期心率的變化是重要的指標(biāo)，正常成人的心率上限如達(dá)到120次/min，結(jié)合四肢皮膚的變化，是早期診斷休克較可靠的指征。抗休克治療的目的是恢復(fù)組織灌流量。創(chuàng)傷性休克的處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液，可用藥物協(xié)助恢復(fù)和維持血壓。對失血性休克則以補(bǔ)充有效血容量、徹底消除出血原因，制止血容量繼續(xù)丟失為根本措施。對休克早期或處于代償期傷員，應(yīng)迅速建立輸液通道，快速補(bǔ)充血容量，可輸入晶體液和膠體液，成人首劑量一般為2000ml（小兒20ml/kg），在此初步處理的基礎(chǔ)上，觀察血壓和全身狀況變化，再作進(jìn)一步處理。如能在30min內(nèi)糾正低血壓，使血壓達(dá)到80mmHg以上，傷員常有較好預(yù)后。中度休克者則以輸全血為主，適當(dāng)補(bǔ)充其他液體，第1h可輸血1000ml，然后根據(jù)傷員的臨床表現(xiàn)、對失血量的估計(jì)和血細(xì)胞比容等，調(diào)整補(bǔ)充其他液體。對于血壓低于9.3kPa的重度休克傷員，要在10～30min內(nèi)快速輸入全血1500ml，以后根據(jù)需要調(diào)整輸血、補(bǔ)液的量和速度。四、伴發(fā)顱腦損傷的急救由于口腔頜面部鄰近顱腦，因此，常常伴發(fā)顱腦創(chuàng)傷。根據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，頜面?zhèn)畛Ｒ姷陌榘l(fā)傷是顱腦損傷，占40%。如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，可能危及傷員生命或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥。顱腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨及顱底骨折和腦脊液漏等。腦震蕩是頭面部外傷后即刻發(fā)生的短暫性意識障礙，是輕度的腦損傷；口腔頜面外科醫(yī)師最常見的情況是顱內(nèi)血腫，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫及顱后窩血腫。其次是顱骨及前顱底骨折。作為首診?？漆t(yī)師，正確處理這種損傷的關(guān)鍵在于對傷情的全面判斷，充分估計(jì)并判斷顱腦損傷的可能性，而不是急于進(jìn)行?？剖中g(shù)。對傷情較重并伴有昏迷的傷員，應(yīng)重點(diǎn)了解傷員昏迷的時(shí)間及昏迷期間有無清醒及再昏迷的病史，如果出現(xiàn)昏迷一清醒一再昏迷的情況，則提示有顱內(nèi)血腫的可能。有些傷員剛就診時(shí)并不一定出現(xiàn)昏迷，而是在就診過程中逐漸出現(xiàn)昏迷，這提示可能存在亞急性顱內(nèi)血腫，因此對于損傷部位在頜面部，特別是面中部的傷員，觀察24～72h對于避免顱腦并發(fā)癥是必要的。嚴(yán)密觀察其神智、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，瞳孔的變化常能反映顱內(nèi)損傷的程度，如一側(cè)瞳孔變大，并伴有意識障礙，常提示同側(cè)顱內(nèi)有血腫或水腫的可能。如出現(xiàn)典型的“兩慢一高”的庫欣（Cushing）綜合征，即血壓升高、脈搏徐緩有力、呼吸慢而深時(shí)，表明存在急性顱內(nèi)血腫的可能。上述情況存在時(shí)或診斷困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)拍攝CT或MRI以了解顱腦損傷的情況，必要時(shí)會同神經(jīng)外科醫(yī)師共同診治，待顱腦傷情平穩(wěn)后再處理頜面?zhèn)?。頜面?zhèn)０橛斜强谆蛲舛滥X脊液漏出，這表明前顱底或中顱窩有骨折，處理原則是禁止作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。對于昏迷的傷員，要特別注意保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息的發(fā)生，必要時(shí)作氣管切開術(shù)，隨時(shí)清除呼吸道的血液或分泌物。對煩躁不安的傷員，可給予適量鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免抑制呼吸，影響對瞳孔變化的觀察以及引起嘔吐，使顱內(nèi)壓增高等。對于有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的傷員應(yīng)給予脫水治療，常用20%甘露醇，快速靜脈滴住，每次劑量250ml，每6～12h一次。可同時(shí)使用利尿劑與激素。如長時(shí)間使用脫水劑和利尿劑，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀，適當(dāng)補(bǔ)鈉，防止電解質(zhì)紊亂。每日補(bǔ)液量應(yīng)控制在1500～2000ml以內(nèi)，加用地塞米松5～10mg。如昏迷后一度意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨后又轉(zhuǎn)入嗜睡、昏迷，傷側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，呼吸、脈搏變慢，血壓升高時(shí)，則是硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)，應(yīng)立即請神經(jīng)外科醫(yī)生會診，經(jīng)CT檢查確診后行開顱減壓。在搶救顱腦傷的同時(shí)，頜面部傷可作簡單包扎處理，昏迷的傷員嚴(yán)禁作頜間結(jié)扎固定。五、防治感染口腔頜面部損傷的創(chuàng)口常被細(xì)菌和塵土等污染，易導(dǎo)致感染而增加損傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性。頜面部戰(zhàn)傷的感染率更高，約為20%。因此，防治感染是初期救治中的重要問題。其中最重要的手段之一是盡早清創(chuàng)，一般頜面?zhèn)腥镜陌l(fā)生率低于其他部位，因此清創(chuàng)時(shí)間沒有其他部位傷要求6～8h內(nèi)進(jìn)行那樣嚴(yán)格，有條件時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，無條件時(shí)應(yīng)將創(chuàng)口包扎，防止外界細(xì)菌繼續(xù)污染。傷后應(yīng)及早使用廣譜抗生素，特別是對頜面部火器傷，傷后3h使用可以推遲感染發(fā)生的時(shí)間，提高組織愈合的能力。平時(shí)傷多以被動(dòng)免疫為主，如注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)，動(dòng)物咬傷后要注意發(fā)生狂犬病的可能，并預(yù)防性注射狂犬病疫苗。六、口腔頜面部損傷嚴(yán)重度評分法創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分是指以量化和權(quán)重處理的傷員生理指標(biāo)或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷員傷情嚴(yán)重程度的諸多方案總稱。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分具有多方面的意義，在現(xiàn)場，它有助于快速判斷傷情輕重，進(jìn)行必要的急救處理，決定是否需要轉(zhuǎn)送和途中的繼續(xù)觀察治療。在醫(yī)院內(nèi)，它根據(jù)客觀檢查結(jié)果進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。它能提供大量評分?jǐn)?shù)據(jù)，可對相同原因造成的不同嚴(yán)重程度的損傷或不同原因損傷所致多系統(tǒng)損害進(jìn)行比較研究，可判斷預(yù)后，總結(jié)提高搶救質(zhì)量。此外，在臨床治療過程中，病例是可貴的資源，要達(dá)到資源共享，必須有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，否則，無法共享資源，也無法進(jìn)行對比，更不能與國際接軌。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分主要分為院前評分和院內(nèi)評分兩種。由于?？漆t(yī)師所接受的創(chuàng)傷傷員往往不是首診，因此了解院內(nèi)評分法對?？漆t(yī)師是十分必要的。（一）簡明損傷定級法（abbrcviatedinjuryscale，AIS）AIS是國際公認(rèn)的院內(nèi)評分系統(tǒng)，它是用簡單數(shù)字來表示損傷級別和比較損傷嚴(yán)重程度的方法。它的評分原則是以解剖學(xué)為依據(jù)，故有別于以生理參數(shù)進(jìn)行損傷分級的方法，傷員的每一種損傷只有一個(gè)AIS評分。此外，AIS只評定傷情本身而不評定損傷造成的后果，其目的是使AIS成為評價(jià)損傷嚴(yán)重度的方法，而不是評價(jià)損傷造成的功能損害或殘廢。AIS采用數(shù)字編碼，以利于計(jì)算機(jī)處理，它將人體分為九個(gè)區(qū)域進(jìn)行編碼，采用六位數(shù)字表示。對每一處的損傷根據(jù)嚴(yán)重程度分為6級：AIS為1時(shí)表明屬輕度損傷；2為中度；3為較重；4為嚴(yán)重；5為危重；6為最危重，存活可能性極小。（二）損傷嚴(yán)重度評分法（lnjuryseverityscore，ISS）ISS是根據(jù)AIS評分而來，其先決條件是要有準(zhǔn)確的AIS評分。是目前世界上使用廣泛的評分系統(tǒng)。ISS的計(jì)算是將人體劃分為六個(gè)部分，分別為：①頭或頸部傷（包括顱骨和頸椎）；②面部傷（包括口、鼻、耳、眼和頜骨骨折）；③胸部傷（包括胸內(nèi)臟器和膈肌、肋骨和胸椎）；④腹部或骨盆內(nèi)臟器傷（包括腰椎）；⑤四肢或骨盆傷（包括肩胛骨但除外脊柱）；⑥體表傷（包括發(fā)生于任何部位的體表撕裂傷、挫傷、擦傷和燒傷）。在計(jì)算ISS時(shí)，將全身六個(gè)分區(qū)中損傷最嚴(yán)重的三個(gè)分區(qū)中各取一個(gè)最高AIS，求得各自的平方并予以相加，即為損傷嚴(yán)重度的評分（ISS值）。如損傷僅為二個(gè)或一個(gè)區(qū)域，計(jì)算時(shí)亦只取最大AIS的平方。ISS的分?jǐn)?shù)范圍為1～75。75分值只可在兩種情況下出現(xiàn)，即有三個(gè)不同區(qū)域AIS均達(dá)到5的損傷，或有一個(gè)AIS達(dá)到6的最危重的損傷，ISS值就可達(dá)75。在進(jìn)行ISS評分時(shí)，應(yīng)對傷員的全部損傷無遺漏地逐個(gè)進(jìn)行編碼，不能因計(jì)算或進(jìn)行ISS評分不需要那些較輕的傷而放棄。對所有因損傷嚴(yán)重程度不明而定為AIS9的均不可在ISS法中計(jì)算。一般把ISS>15和>20作為判斷嚴(yán)重創(chuàng)傷的分界線，多數(shù)認(rèn)為ISS>15應(yīng)視為嚴(yán)重傷，如果ISS>20者，死亡率則明顯增加。ISS在使用中也暴露出其缺點(diǎn)，如ISS在身體分區(qū)中每一分區(qū)只能計(jì)算一處最高的AIS值，假如腹部臟器有一個(gè)AIS為5，而其他幾處臟器傷即使都是AIS為5，亦只能計(jì)算一處，兩者ISS值均為25，但顯然其嚴(yán)重性和死亡率是不同的。這是ISS法的主要缺點(diǎn)，需要在使用中不斷完善。（三）口腔頜面部創(chuàng)傷的損傷嚴(yán)重度評分在全身各處創(chuàng)傷中，口腔頜面部損傷占有相當(dāng)比例。有大宗創(chuàng)傷病例調(diào)查結(jié)果表明，頜面部損傷的發(fā)生率為34%，而在各類交通事故中，頜面部損傷的發(fā)生率可高達(dá)80%，因此，加強(qiáng)頜面創(chuàng)傷評分工作以及將AIS-ISS應(yīng)用于頜面創(chuàng)傷研究領(lǐng)域是十分必要的。在AIS評分中，目前使用的是AIS-90版，有關(guān)頜面部創(chuàng)傷涉及的各種解剖結(jié)構(gòu)均有較為詳細(xì)的損傷編碼，這使得對頜面部創(chuàng)傷進(jìn)行評分成為可能；但在?？剖褂弥写嬖诿黠@不足，包括即將使用的AIS-2000版中?？谇活M面部創(chuàng)傷的評分必須將其造成的功能損害考慮進(jìn)去，才能區(qū)分損傷的嚴(yán)重程度。如顴骨線形骨折，不需要手術(shù)治療，而嚴(yán)重的顴骨骨折可造成面部塌陷、復(fù)視以及張口受限，必須手術(shù)治療，但它們的AIS評分卻是相同的；AIS將上頜骨和下頜骨均作為單一結(jié)構(gòu)進(jìn)行編碼，導(dǎo)致無法區(qū)分單部位骨折和多部位骨折的差異、單側(cè)骨折和雙側(cè)骨折差異，這在比較損傷嚴(yán)重度時(shí)是明顯不夠的。ISS也存在身體同一部位只能取一個(gè)最高AIS計(jì)算的缺點(diǎn)，無法反映出頜面部單發(fā)骨折和多發(fā)骨折在損傷嚴(yán)重度方面的差異。為此，提出了改進(jìn)的評價(jià)頜面部多發(fā)損傷嚴(yán)重度的方法（revisedInjuryseverityscore，RISS），改進(jìn)后的RISS法，以AIS-90或AIS-2000為基礎(chǔ)，在不改變原ISS與AIS函數(shù)關(guān)系的前提下，對口腔頜面部多發(fā)傷傷員計(jì)算所有口腔頜面部解剖部位的AIS值。RISS的計(jì)算方法如下：RISS=A12+A2+A3+…+An（An為單個(gè)解剖部位的AIS分值）。將上述方法應(yīng)用于臨床并同ISS法比較顯示，RISS可以準(zhǔn)確、合理地反映口腔頜面部各種損傷的嚴(yán)重程度，可以在?？漆t(yī)院中使用。但還需要在使用中不斷完善。七、包扎和后送（一）包扎包扎的作用有：①壓迫止血；②暫時(shí)固定骨折，減少活動(dòng)，防止進(jìn)一步移位；③保護(hù)并縮小創(chuàng)口，減少污染或唾液外流。頭面部創(chuàng)口常用的包扎方法有：單眼包扎法，四尾帶包扎法和十字繃帶包扎法（圖7-9）。目前出現(xiàn)的一些新型創(chuàng)面敷料和包扎材料也可選用。但無論采用何種包扎法，都應(yīng)注意包扎松緊度適當(dāng)，不要壓迫頸部以免影響呼吸，十字繃帶包扎時(shí)頦部不要過緊，以免皮膚血液循環(huán)不良，引起水皰。圖7-9常用的包扎法（1）十字繃帶交叉包扎法（2）四尾帶包扎法（二）后送運(yùn)送傷員時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢?；杳詡麊T可采用俯臥位，額部墊高，使其口鼻懸空，有利于唾液外流和防止舌后墜。一般傷員可采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，避免血凝塊及分泌物堆積在口咽部（圖7-10）。后送途中，應(yīng)隨時(shí)觀察傷情變化，防止窒息和休克的發(fā)生。搬動(dòng)可疑頸椎損傷的傷員時(shí)，應(yīng)多人同時(shí)搬運(yùn)，一人穩(wěn)定頭部并加以牽引，其他人以協(xié)調(diào)的力量將傷員平直整體移動(dòng)，抬到擔(dān)架上。頸部應(yīng)放置小枕，頭部兩側(cè)加以固定，防止頭部的擺動(dòng)。圖7-10（1）頜面部傷員后送時(shí)的體位（2）伴頸椎骨折的雙人搬運(yùn)法第三節(jié)口腔頜面部軟組織損傷一、損傷類型口腔頜面部軟組織傷可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與頜骨骨折同時(shí)發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，單純頜面部軟組織損傷的發(fā)生率約占頜面部損傷的65%左右。根據(jù)損傷原因和傷情的不同可分為擦傷、挫傷、切割傷、刺傷、挫裂傷、咬傷及火器傷等。各類損傷的臨床癥狀和處理方法也各有其特點(diǎn)，如普通創(chuàng)傷、動(dòng)物咬傷和火器傷的處理是不盡相同的。（一）擦傷擦傷（abrasionwound）的特點(diǎn)是皮膚表層破損，創(chuàng)面常附著泥砂或其他異物，有點(diǎn)片狀創(chuàng)面或少量點(diǎn)狀出血。由于皮膚感覺神經(jīng)末梢暴露，痛感明顯。擦傷的治療主要是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染?？捎脽o菌凡士林紗布覆蓋，或任其干燥結(jié)痂，自行愈合。（二）挫傷挫傷（contusedwound）是皮下及深部組織遭受力的擠壓損傷而無開放性創(chuàng)口。傷區(qū)的小血管和淋巴管破裂，常有組織內(nèi)滲血而形成淤斑，甚至發(fā)生血腫。主要特點(diǎn)是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。挫傷的治療主要是止血、止疼、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。早期可用冷敷和加壓包扎止血。如血腫較大，可在無菌條件下用粗針頭將淤血抽出，然后加壓包扎。已形成血腫者，2d后用熱敷、理療或中藥外敷，促進(jìn)血腫吸收及消散。血腫如有感染，應(yīng)予切開，清除膿液及腐敗的血凝塊，建立引流，應(yīng)用抗生素控制感染。（三）刺、割傷被刺、割傷（incisedandpuncturedwound）的皮膚和軟組織有裂口，刺傷的創(chuàng)口小而傷道深，多為盲管傷。刺入物可將砂土和細(xì)菌帶入創(chuàng)口深處。切割傷的創(chuàng)緣整齊，傷及大血管時(shí)可引起大量出血。如切斷面神經(jīng)則發(fā)生面癱。刺、割傷的治療應(yīng)早期行外科清創(chuàng)術(shù)。頜面部由于重要結(jié)構(gòu)較多，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意探察面神經(jīng)分支和腮腺導(dǎo)管有無斷裂，防止漏診。（四）撕裂或撕脫傷撕裂或撕脫傷（laceratedwound）為較大的機(jī)械力作用于組織，當(dāng)超過組織的耐受力時(shí)，將組織撕裂甚至撕脫。如經(jīng)常見到頭發(fā)卷入機(jī)器中而導(dǎo)致大塊頭皮撕裂或撕脫，甚至整個(gè)頭皮連同耳廓、眉毛及眼瞼同時(shí)撕脫。動(dòng)物致傷也常導(dǎo)致撕脫傷。撕脫傷的傷情重，出血多，疼痛劇烈，易發(fā)生休克。創(chuàng)口邊緣多不整齊，皮下及肌肉組織均有挫傷，常有骨面裸露，時(shí)有組織缺損。撕裂的組織如與正常組織相連，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，將組織復(fù)位縫合。與正常組織少量相連或基本脫落的組織，如位于象鼻翼、眼瞼及耳垂等重要部位，仍不能放棄游離移植的可能，因?yàn)轭M面部血運(yùn)好，愈合能力強(qiáng)，仍有可能再植成功。如完全撕脫的組織有血管可行吻合者，應(yīng)即行血管吻合組織再植術(shù)。如無血管可供吻合，傷后6h內(nèi)將撕脫的皮膚在清創(chuàng)后，切削成全厚或中厚皮片作再植術(shù)。如撕脫的組織瓣損傷過重，傷后已超過6h，組織已不能利用時(shí)，則在清創(chuàng)后切取皮片游離移植，消滅創(chuàng)面。如有組織缺損可早期使用皮瓣技術(shù)修復(fù)缺損。（五）咬傷咬傷（bitewound）在城市及農(nóng)村中均可見到，有狗咬傷、其他寵物咬傷，偶見鼠咬傷。農(nóng)村及山區(qū)還可見狼、熊等野獸咬傷。亦可見到人咬傷。大動(dòng)物咬傷可造成面頰部或唇部組織撕裂、撕脫或缺損，常有骨面裸露，外形和功能毀損嚴(yán)重，污染較重。處理咬傷時(shí)應(yīng)根據(jù)傷情，清創(chuàng)后將卷縮、移位的組織復(fù)位、縫合。如有組織缺損則用鄰近皮瓣及時(shí)修復(fù)。缺損范圍較大者，先作游離植皮消滅創(chuàng)面，待后期再行整復(fù)。如有骨面裸露且無軟組織可供覆蓋者，可行局部濕敷，控制感染，待肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后，再作游離植皮或皮瓣修復(fù)。對狗咬傷的病例，應(yīng)預(yù)防狂犬病。二、口腔頜面部損傷清創(chuàng)術(shù)口腔頜面部損傷傷員只要全身情況允許，或經(jīng)過急救后全身情況好轉(zhuǎn)，條件具備，即應(yīng)對局部創(chuàng)口進(jìn)行早期外科處理，即清創(chuàng)術(shù)（debridement）。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進(jìn)組織愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進(jìn)行越好，總的原則是6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，對于頜面部創(chuàng)口，由于血液循環(huán)豐富、組織抗感染能力強(qiáng)，因此可以不拘泥于這個(gè)時(shí)間，超出這個(gè)時(shí)間的創(chuàng)口仍可以做清創(chuàng)處理和早期縫合創(chuàng)口。清創(chuàng)術(shù)主要分以下步驟：（一）沖洗創(chuàng)口細(xì)菌在進(jìn)入創(chuàng)口6～12h以內(nèi)，多停留在損傷組織的表淺部位，且尚未大量繁殖，容易通過機(jī)械的沖洗予以清除。先用消毒紗布蓋住創(chuàng)口，然后用肥皂水、大量外用鹽水洗凈創(chuàng)口周圍的皮膚，如有油垢，可用汽油或潔凈劑擦凈干凈，然后在局部麻醉下用大量生理鹽水和1%過氧化氫液交替沖洗創(chuàng)口，也可以用低濃度碘伏擦洗或浸泡創(chuàng)口，同時(shí)用紗布反復(fù)擦洗創(chuàng)面，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥沙、組織碎片和異物。在清洗創(chuàng)口的同時(shí)，可進(jìn)一步檢查組織損傷的范圍和程度。（二）清理創(chuàng)口創(chuàng)口沖洗后，作皮膚消毒、鋪巾，進(jìn)行清創(chuàng)處理。清創(chuàng)的原則是盡可能保留受傷組織。除確已壞死的組織外，一般僅將創(chuàng)緣略加修整即可，可根據(jù)損傷組織的色澤、質(zhì)地、有無出血方法判定損傷組織的預(yù)后。但對唇、舌、鼻、耳及眼瞼等重要部位的撕裂傷，即使大部分游離或完全離體，只要沒有感染和壞死，也應(yīng)盡量保留，爭取縫回原位，仍有成活的可能。對于槍傷、爆炸傷創(chuàng)口，由于組織損傷比平時(shí)傷嚴(yán)重，可在清創(chuàng)時(shí)對損傷組織作少量切除，以利于創(chuàng)口愈合。清理創(chuàng)口時(shí)應(yīng)盡可能去除異物。可用刮匙、刀尖或止血鉗去除嵌入組織內(nèi)的異物。組織內(nèi)如有金屬異物，表淺者可用磁鐵吸出，深部者要通過X線攝片或插針X線定位后取出。如創(chuàng)口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)者，可暫不摘除?？谇活M面部重要結(jié)構(gòu)較多，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意探察有無面神經(jīng)損傷、缺損、腮腺導(dǎo)管損傷以及有無骨折發(fā)生等，特別是面頰部及腮腺咬肌區(qū)損傷時(shí)，如有這些結(jié)構(gòu)的損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)后一期進(jìn)行修復(fù)，如行神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、腮腺導(dǎo)管重建及骨折內(nèi)固定術(shù)，防止漏診。（三）縫合由于口腔頜面部血運(yùn)豐富，組織再生能力強(qiáng)，即使在傷后24h～48h以內(nèi)，均可在清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合。甚至可超過48h，只要?jiǎng)?chuàng)口沒有明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后仍可以作嚴(yán)密縫合。對估計(jì)有可能發(fā)生感染者，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物。已發(fā)生明顯感染的創(chuàng)口不應(yīng)作初期縫合，可采取局部濕敷，待感染控制后再行處理?？p合創(chuàng)口時(shí)，要先關(guān)閉與口、鼻腔和上頜竇等腔竇相通的創(chuàng)口。對裸露的骨面應(yīng)爭取用軟組織覆蓋。創(chuàng)口較深者要分層縫合，消滅無效腔。面部皮膚的縫合要用小針細(xì)線，創(chuàng)緣要對位平整，縫合后創(chuàng)緣要略外翻。尤其在唇、鼻、眼瞼等部位，更要細(xì)致地縫合。如有組織缺損、移位或因水腫、感染，清創(chuàng)后不能作嚴(yán)密縫合時(shí)，可先作定向拉攏縫合，使組織盡可能恢復(fù)或接近正常位置，待感染控制和消腫后再作進(jìn)一步縫合。這種定向拉攏縫合法常用紐扣褥式減張縫合（圖7-11）。圖7-11紐扣褥式定向縫合法三、口腔頜面部各類軟組織損傷的處理特點(diǎn)（一）舌損傷舌損傷（lingualinjury）的處理有以下原則：1.舌組織有缺損時(shí)，縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長度，將創(chuàng)口按前后縱行方向進(jìn)行縫合。不要將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，防止因舌體縮短而影響舌的發(fā)音功能。2.如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌腹與口底黏膜都有創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)分別縫合各自的創(chuàng)口。女口不能封閉所有創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)口，以免日后發(fā)生粘連而影響舌的活動(dòng)。3.舌組織較脆，活動(dòng)度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用較粗的絲線（4號以上縫線）進(jìn)行縫合，進(jìn)針距創(chuàng)緣要大（>5mm），深度要深，最好加用褥式縫合，力爭多帶組織，打三疊結(jié)并松緊適度，以防止因腫脹而使創(chuàng)口裂開或縫線松脫。（二）頰部貫通傷頰部貫通傷（penetratinginjuryofcheek）的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。1.無組織缺損或缺損較少者，可將口腔黏膜、肌肉和皮膚分層縫合。2.口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔創(chuàng)口，隔絕與口腔相通。頰部皮膚缺損應(yīng)立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復(fù)，或作定向拉攏縫合，遺留的缺損待后期修復(fù)。3.較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞穿缺損待后期進(jìn)行修復(fù)。但傷情條件允許時(shí)，也可在清創(chuàng)后用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術(shù)早期修復(fù)洞穿缺損。（三）腭損傷腭損傷（palatalinjury）的處理應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行：硬腭軟組織撕裂作黏骨膜縫合即可。軟腭貫通傷應(yīng)分別縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉和口腔黏膜。如硬腭有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉(zhuǎn)移黏骨膜瓣，封閉瘺口和缺損，或在硬腭缺損兩側(cè)作松弛切口，從骨面分離黏骨膜瓣后，向缺損處拉攏縫合（圖7-12）。松弛切口骨面裸露處可自行愈合。如腭部創(chuàng)面過大，不能立即修復(fù)者，可作暫時(shí)腭護(hù)板，使口、鼻腔隔離，以后再行手術(shù)修復(fù)。圖7-12腭部貫通傷縫合法（1）兩側(cè)松弛切口（2）向中部推移縫合（3）旋轉(zhuǎn)黏骨膜瓣切口（4）黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（四）唇，舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷對唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時(shí)間不超過6h，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處，以減輕因組織丟棄給日后修復(fù)帶來的困難?？p合前，離體組織應(yīng)充分沖洗，并浸泡于抗生素溶液中備用。傷區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，并修剪成新鮮創(chuàng)面，用細(xì)針細(xì)線將離斷組織作細(xì)致的縫合。術(shù)后妥善固定，注意保溫，全身應(yīng)用抗生素，有條件者可加用高壓氧和高氧液治療，以增加成活的幾率。如修復(fù)失敗，可在瘢痕軟化以后采用其他外科技術(shù)修復(fù)。（五）腮腺、腮腺導(dǎo)管損傷腮腺區(qū)經(jīng)常遭受切割傷或撕裂傷，導(dǎo)致腺體暴露、導(dǎo)管斷裂和面神經(jīng)損傷，首診時(shí)要注意對該部位的檢查，尤其是導(dǎo)管與面神經(jīng)的損傷。對于單純?nèi)傧袤w損傷（parotidglandinjury），清創(chuàng)后對暴露的腺體作縫扎，然后分層縫合創(chuàng)口。為避免涎瘺的發(fā)生，術(shù)后傷區(qū)作繃帶加壓包扎7d左右，其間可輔助抗唾液腺分泌藥物。對于腮腺導(dǎo)管損傷（parotidductinjury），如清創(chuàng)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，可用5～7/0縫合線作端端吻合。如果有導(dǎo)管破損而不能拉攏縫合時(shí)，可就近在耳屏前作小切口，取一段顳淺靜脈作移植重建，如清創(chuàng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂或未進(jìn)行吻合，最終將形成涎瘺，可在后期進(jìn)行處理。具體方法請參閱本書第九章。（六）面神經(jīng)損傷面神經(jīng)損傷（facialnervelnjury）原則上應(yīng)爭取早期處理（3個(gè)月以內(nèi)）；后期處理（1年以上）療效多不理想。具體處理方法請參閱本書第十章。第四節(jié)牙和牙槽突損傷牙和牙槽突損傷（injuriesofteethandalveolarprocess）在平、戰(zhàn)時(shí)都較常見?？梢詥为?dú)發(fā)生，也可以伴發(fā)于頜面部及其他部位的損傷，一般前牙及上頜牙槽突損傷幾率較多，多見于跌打損傷和意外損傷。一、牙損傷牙損傷可分為牙挫傷、牙脫位及牙折三類，單純牙損傷常見于跌打和碰撞等原因。本段內(nèi)容請參閱《牙體牙髓病學(xué)》。二、牙槽突骨折牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致，多見于上頜前部?？蓡为?dú)發(fā)生，也可與頜面部其他損傷同時(shí)發(fā)生?？梢允蔷€形骨折，也可以是粉碎性骨折。臨床上牙槽突骨折常伴有唇和牙齦組織的撕裂、腫脹、牙松動(dòng)、牙折或牙脫落。當(dāng)搖動(dòng)損傷區(qū)的牙時(shí)，可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動(dòng)。骨折片可移位而引起咬合錯(cuò)亂。治療應(yīng)在局麻下將牙槽突及牙復(fù)位到正常解剖位置，然后利用骨折鄰近的正常牙列，采用牙弓夾板、金屬絲結(jié)扎和正畸托槽方絲弓等方法固定骨折。注意牙弓夾板和正畸托槽的放置均應(yīng)跨過骨折線至少3個(gè)牙位，才能固定可靠。牙槽突骨折常伴有牙脫位及牙髓壞死，應(yīng)由牙髓病專科醫(yī)師共同處理。第五節(jié)頜骨骨折頜骨骨折（fracturesofthejaws）有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常和功能障礙等。但由于頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)和診治方法與身體其他部位骨折又大不相同，最大的不同是由于上、下頜骨形成咬合關(guān)系，骨折時(shí)處理不當(dāng)，會影響咀嚼功能。頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面損傷的35%。平時(shí)損傷的原因多由于交通事故、工傷事故、跌打損傷及運(yùn)動(dòng)損傷所致，少部分可由于醫(yī)源性（如阻生牙劈冠）損傷；其中交通事故引起的頜骨骨折比例逐年增高，成為頜骨骨折的主要原因。而戰(zhàn)時(shí)多由于彈片或破片傷所致。從骨折的類型看，平時(shí)傷多為線形骨折，戰(zhàn)時(shí)多為粉碎性骨折?！绢M骨骨折的解剖因素】下頜骨占據(jù)面下1/3及兩側(cè)面中1/3的一部分，位置突出，易遭受損傷而導(dǎo)致骨折發(fā)生率高。下頜骨發(fā)生骨折的部位常與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，有些部位在結(jié)構(gòu)上和力學(xué)上屬于薄弱區(qū)域，如正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)，因此成為骨折的好發(fā)區(qū)。此外還可以發(fā)生冠突和下頜支骨折。直接打擊髁突部可發(fā)生直接骨折，當(dāng)頦部或體部受打擊時(shí)，髁突部由于應(yīng)力集中，形成間接骨折，臨床上容易漏診。下頜骨有較強(qiáng)大的升頜肌群和降頜肌群附著，骨折時(shí)，常常受附著在骨塊上的肌肉牽引力方向和打擊力的方向的綜合影響，使骨折塊發(fā)生移位，導(dǎo)致各種形式的咬合錯(cuò)亂。上頜骨是面中部最大的骨骼，主要占據(jù)面中1/3，左右各一，在中線相連，參與構(gòu)成鼻腔外側(cè)壁。上頜骨上方與顱骨中的額骨、顳骨、篩骨及蝶骨相連；上頜骨兩側(cè)與顴骨、鼻骨和淚骨相連，參與構(gòu)成部分眼眶；上頜骨的后面與腭骨相連參與構(gòu)成口腔的頂部。由于上頜骨主要維持面中部的外形并鄰近顱腦，因此，骨折時(shí)常常影響眼、鼻、咬合與容貌，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)顱腦損傷與顱底骨折。上頜骨及其周圍骨骼通過骨縫構(gòu)成垂直的支柱結(jié)構(gòu)。如顴上頜支柱、鼻上頜支柱、翼上頜支柱等，而牙弓、眶下緣及顴骨顴弓、眶上緣則構(gòu)成水平支柱，在解剖上它們維持面部的外形，如高度、弧度和突度，在生物力學(xué)上它們起著分散力，抵抗外力的作用。當(dāng)上頜骨受到輕度外力時(shí)，外力常被這些支柱結(jié)構(gòu)消散而不引起骨折；但當(dāng)遭受較大外力打擊時(shí)，上頜骨與其他骨骼的連接遭到破壞，可形成多個(gè)骨骼和多個(gè)結(jié)構(gòu)的損傷。根據(jù)打擊的力量和方向，常形成高、中、低位骨折。上下頜骨通過咬合關(guān)系行使功能，當(dāng)咬合關(guān)系緊密接觸時(shí)，頜骨可耐受相當(dāng)大的打擊力，拳擊運(yùn)動(dòng)員戴牙套就是這個(gè)道理，但上下頜失去咬合關(guān)系的鎖結(jié)時(shí)，受到打擊時(shí)則容易發(fā)生骨折。【頜骨骨折的臨床表現(xiàn)】（一）下頜骨骨折（fracturesofthemandible）1.骨折段移位影響下頜骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折段是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等，其中各咀嚼肌的牽拉扮演了重要角色。常因不同部位骨折、不同方向的肌肉牽拉而出現(xiàn)不同情況的骨折段移位。（1）正中聯(lián)合部骨折（fracturesofthesymphysis）：單發(fā)的正中聯(lián)合部骨折，由于骨折線兩側(cè)肌群牽拉力相等，常無明顯移位；有時(shí)僅可見骨折線兩側(cè)的牙高低不一致。如為正中聯(lián)合部兩側(cè)雙發(fā)骨折，正中骨折段可因降頜肌群的作用而向后下方退縮。如發(fā)生粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，兩側(cè)骨折段受下頜舌骨肌的牽拉可向中線移位，使下頜牙弓變窄。后兩種骨折均可使舌后墜，可引起呼吸困難，甚至窒息的危險(xiǎn)（圖7-13）。圖7-13下頜骨正中聯(lián)合部骨折的移位方向（1）正中骨折無移位（2）斜行骨折有移位（3）雙發(fā)骨折，骨折段向后移位（4）粉碎性骨折，牙弓變窄（2）頦孔區(qū)骨折（fracturesofmentalforamen）：又稱下頜骨體部骨折。一側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，前骨折段因降頜肌群的牽拉作用而向下方移位，并稍偏向外側(cè)。后骨折段則因升頜肌群的牽拉，向上前方移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)，兩骨折段可以有錯(cuò)位。雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位，可致頦后縮及舌后墜（圖7-14）。圖7-14頦孔區(qū)骨折時(shí)骨折段的移位方向（3）下頜角骨折（fracturesofmandibularangle）：骨折線正位于下頜角，且骨折線兩側(cè)都有咬肌與翼內(nèi)肌附麗時(shí)，骨折段可不發(fā)生移位（圖7-15）。如骨折線位于這些肌肉附著處之前，前骨折段因降頜肌群的牽拉而向下內(nèi)移位，后骨折段則因升頜肌群的牽拉而向上前移位。圖7-15下頜角骨折，骨折線在咬肌內(nèi)，可不發(fā)生移位（4）髁突骨折（fracturesofcondyle）：髁突骨折多發(fā)生在翼外肌附著下方的髁突頸部。折斷的髁突由于受翼外肌的牽拉而向前、內(nèi)移位，但仍可留在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。如打擊力過大，髁突可撕破關(guān)節(jié)囊從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫出，向內(nèi)、向前、向后或向外移位，其移位的方向和程度與外力撞擊的方向及大小有關(guān)。個(gè)別情況下，髁突可被擊入顱中窩。髁突骨折后，骨折線一般有三種情況：如髁突骨折發(fā)生在翼外肌附著的上方，僅在關(guān)節(jié)面上發(fā)生骨折或損傷，則不受翼外肌牽拉的影響，而不發(fā)生移位。又稱為囊內(nèi)骨折或脫帽骨折。極少情況下可出現(xiàn)髁突內(nèi)髁的縱劈型（矢狀）骨折。骨折位于關(guān)節(jié)囊以外，翼外肌附著以下稱為髁突頸部骨折。位于乙狀切跡水平的骨折稱為髁突基部骨折。單側(cè)骨折時(shí)，患側(cè)下頜向外側(cè)及后方移位，不能作側(cè)運(yùn)動(dòng)。由于下頜支變短以及升頜肌群的牽拉，致使后牙早接觸，前牙及對側(cè)牙可出現(xiàn)開[圖7-16（1）]。雙側(cè)髁突頸部骨折者，下頜不能作前伸運(yùn)動(dòng)，由于升頜肌群的牽拉，下頜支向后上移位，導(dǎo)致后牙早接觸，前牙開更明顯[圖7-16（2）]，側(cè)頜運(yùn)動(dòng)受限。局部腫、痛及功能障礙程度較單側(cè)髁突頸部骨折為重，還可能合并不同程度的腦震蕩。圖7-16髁突頸部骨折的骨折段移位（1）單側(cè)髁突骨折（2）雙側(cè)髁突骨折2.咬合錯(cuò)亂咬合錯(cuò)亂是頜骨骨折最常見的體征，對頜骨骨折的診斷與治療有重要意義。即使骨折段僅有輕度移位，也可出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂而影響功能?？赡苡性缃佑|、開、反及跨等多種情況。3.骨折段異常動(dòng)度正常情況下下頜骨運(yùn)動(dòng)時(shí)是整體運(yùn)動(dòng)，只有在發(fā)生骨折時(shí)才會出現(xiàn)異?；顒?dòng)。4.下唇麻木下頜骨骨折時(shí)，突然的撕裂或牽拉常會損傷下牙槽神經(jīng)，出現(xiàn)下唇麻木。5.張口受限由于疼痛和升頜肌群痙攣，多數(shù)下頜骨骨折傷員存在張口受限癥狀。6.牙齦撕裂骨折處?？梢娧例l撕裂，變色及水腫。（二）上頜骨骨折（fracturesofthemaxilla）1.骨折線上頜骨與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，骨折線易發(fā)生在骨縫和薄弱的骨壁處，臨床上最常見的是橫斷形骨折分離性骨折。LeFort按骨折線的高低位置，將其分為三型（圖7-17）。圖7-17上頜骨LeFort骨折線示意（1）正面觀：LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折（2）側(cè)面觀（l）LeFortⅠ型骨折：又稱上頜骨低位骨折或水平骨折。骨折線從梨狀孔水平、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸到上頜翼突縫。（2）LeFortⅡ型骨折：又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突。有時(shí)可波及篩竇達(dá)顱前窩，出現(xiàn)腦脊液鼻漏。（3）LeFortⅢ型骨折：又稱上頜骨高位骨折或顱面分離骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離，常導(dǎo)致面中部拉長和凹陷。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦脊液漏。臨床上至今仍沿用上述LeFort骨折分類，但實(shí)際上所遇到的上頜骨骨折的骨折線并不都是如此，也不一定兩側(cè)發(fā)生對稱性骨折，如一側(cè)為Ⅰ型，另一側(cè)可能為Ⅱ型，這主要取決于撞擊力的大小和方向。此外，還可發(fā)生上頜骨的縱形骨折，如腭中縫的矢狀骨折等。2.骨折段移位不像下頜骨，上頜骨未附著強(qiáng)大的咀嚼肌，受肌肉牽拉移位的影響較小，故骨折塊多隨撞擊力的方向而發(fā)生移位，或因其重力而下垂，一般常出現(xiàn)后下方向移位。3.咬合關(guān)系錯(cuò)亂上頜骨骨折段的移位必然引起咬合關(guān)系錯(cuò)亂。如一側(cè)骨折段向下移位，該側(cè)就會出現(xiàn)咬合早接觸。上頜骨與翼突同時(shí)骨折時(shí)，由于翼內(nèi)肌向下牽拉，常使后牙早接觸，前牙呈開狀。4.眶及眶周變化上頜骨骨折時(shí)眶內(nèi)及眶周常伴有組織內(nèi)出血、水腫，形成特有的“眼鏡癥狀”，表現(xiàn)為眶周淤斑，上、下瞼及球結(jié)膜下出血，或有眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視。5.顱腦損傷上頜骨骨折時(shí)常伴發(fā)顱腦損傷或顱底骨折，出現(xiàn)腦脊液漏等。【頜骨骨折的診斷】頜骨骨折在首診時(shí)，應(yīng)了解傷員受傷的原因、部位及傷后的臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)了解創(chuàng)傷力的方向和作用的部位，詳細(xì)的病史將有助于明確骨折的部位和類型。通過手法檢查傷區(qū)局部后，診斷一般不難作出。視診的重點(diǎn)是觀察面部有無畸形，如面中部有無“盤形面”、“馬面”、內(nèi)眥間距增寬、鼻根塌陷等畸形；眼球有無移位、運(yùn)動(dòng)受限；有無張口受限等情況。眼鏡癥狀常提示有眶、上頜骨的損傷或骨折。在?？茩z查中，咬合錯(cuò)亂是最重要的骨折體征，如開、早接觸和跨等。通過觸摸檢查，可以明確骨折部位，如可疑上頜骨或面中部骨折，可重點(diǎn)觸摸眶下緣、顴牙槽嵴有無臺階感，顴額縫有無凹陷分離，顴弓有無塌陷；以手指或器械捏住上頜前牙，搖動(dòng)上頜骨有無浮動(dòng)感等。但有些情況也可能造成假象，如顴弓骨折早期，由于組織腫脹，可能造成無骨折的印象。檢查下頜骨時(shí)，可用手指放于可疑骨折兩側(cè)的牙列上和下頜緣處，兩手作相反方向的移動(dòng)，了解有無異常動(dòng)度和骨摩擦音。觸摸耳屏前有無壓痛，雙手小指伸入外耳道，囑傷員做開閉口運(yùn)動(dòng)，感覺雙側(cè)髁突的動(dòng)度是否一致，如動(dòng)度不一致，則提示可能有髁突的間接損傷或骨折。此外，正中聯(lián)合部閉合性骨折時(shí)，常在打擊力相反方向伴有髁突頸部和下頜角的間接性骨折。頜骨骨折一般通過X線平片即可了解骨折的部位、數(shù)目、方向、類型、骨折移位和牙與骨折線的關(guān)系等情況。用于檢查下頜骨骨折的片位有全口曲面斷層、下頜骨后前位；髁突骨折可用關(guān)節(jié)斷層及薛氏位等。面中部骨折可選用鐵氏位、華氏位、顴弓切線位等，必要時(shí)加用顱基位檢查顱底。當(dāng)上、下頜骨甚至顱骨發(fā)生復(fù)雜的全面部骨折（panfacialfractures）時(shí)，CT是全面了解骨折信息的常用輔助診斷工具，尤其是三維CT重建，對骨折的細(xì)節(jié)可清晰顯示，不僅對診斷有重要作用，而且對骨折的治療有輔助作用。【頜骨骨折的治療】（一）頜骨骨折的治療原則1.治療時(shí)機(jī)頜骨骨折傷員應(yīng)及早進(jìn)行治療。但如合并顱腦、重要臟器或肢體嚴(yán)重?fù)p傷，全身情況不佳時(shí)，應(yīng)首先搶救傷員的生命，待全身情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，再行頜骨骨折的處理。但應(yīng)注意，在救治其他部位傷的同時(shí)，不能忽視與口腔頜面外科的銜接，以免延誤治療。即使由于各種原因延誤了早期治療，也應(yīng)爭取時(shí)間作延期處理，防止骨折錯(cuò)位愈合，使后期處理復(fù)雜化。2.骨折治療原則為避免骨折錯(cuò)位愈合，應(yīng)盡早進(jìn)行骨折的精確復(fù)位。AO/ASIF提出的治療原則已被國內(nèi)外所認(rèn)同，即骨折的解剖復(fù)位；功能穩(wěn)定性固定；無創(chuàng)外科；早期功能性運(yùn)動(dòng)。其中解剖復(fù)位有兩方面的含義：即兼顧形態(tài)與功能，既要恢復(fù)頜骨的解剖形態(tài)，恢復(fù)其特有的高度、寬度、突度和弧度，還要恢復(fù)傷前的咬合關(guān)系，重建傷員原有的關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能。功能穩(wěn)定性固定和早期功能運(yùn)動(dòng)可以體現(xiàn)我國中醫(yī)傳統(tǒng)的動(dòng)靜結(jié)合，促進(jìn)骨折愈合的理念。骨折固定的方法可根據(jù)條件選用，目前以手術(shù)開放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為治療的主流技術(shù)。3.骨折線上牙的處理頜骨骨折治療時(shí)常利用牙齒作骨折段的固定，應(yīng)盡量保存，即使在骨折線上的牙也可考慮保留。但如骨折線上的牙已松動(dòng)、折斷、齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者，應(yīng)予拔除，以防止骨折感染或并發(fā)骨髓炎。（二）頜骨骨折的復(fù)位方法頜骨骨折的治療近15年來發(fā)生了很大變化，復(fù)位和固定方式與傳統(tǒng)的方式有了顯著不同，這主要得益于手術(shù)進(jìn)路的變化、理想內(nèi)固定材料的應(yīng)用和影像技術(shù)的發(fā)展。復(fù)位方法頜骨骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)傷員原有的咬合關(guān)系。根據(jù)不同的骨折情況，可選用不同的復(fù)位方法。（1）手法復(fù)位：主要用于新鮮骨折并且移位不大的線形骨折，方法是在局麻下，用手法推動(dòng)骨折段到正確的位置，如牙槽突骨折、頦部線形骨折的復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)輔助頜間固定，屬于非手術(shù)治療。（2）牽引復(fù)位：主要用于手法復(fù)位效果不滿意，或傷后2～3周骨折已發(fā)生纖維性愈合的患者。分為頜間牽引及口外牽引兩種。1）頜間牽引（intermaxillaryelastictraction）：它是在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，然后根據(jù)骨折需要復(fù)位的方向，在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上套上橡皮圈作牽引，使其恢復(fù)到正常的咬合關(guān)系（圖7-18）。它既有牽引作用，牽引到位后，也有固定作用。主要用于有牙頜的上、下頜骨骨折牽引固定。單純使用時(shí)下頜骨應(yīng)固定4～6周，上頜骨固定3～4周。應(yīng)注意當(dāng)上、下頜骨同時(shí)骨折時(shí)，用頜間固定恢復(fù)咬合關(guān)系后，需將上頜骨作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或限制張口，否則，當(dāng)下頜骨作開口動(dòng)作時(shí)，有可能將上頜骨骨折塊牽拉移位。需要指出的是，盡管頜間牽引與固定技術(shù)可以很好地恢復(fù)與維持咬合關(guān)系，但由于存在不能使用的特殊情況，如顱腦損傷、癲癇、精神病患者，還存在長達(dá)4～6周固定期的不能張口，影響患者的進(jìn)食和語言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，造成繼發(fā)齲病、牙周炎等弊病。隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的引入，頜間牽引與固定的作用和角色發(fā)生了變化，單純使用頜間牽引固定治療頜骨骨折的模式已被逐漸放棄，目前，主要被用作堅(jiān)固內(nèi)固定的輔助手段，例如在做內(nèi)固定之前咬合關(guān)系的維持與確認(rèn)，內(nèi)固定后作短暫抵抗肌源性不良應(yīng)力之用，固定的時(shí)間也大大縮短。同時(shí)也出現(xiàn)了更為簡單方便的頜間牽引釘技術(shù)。圖7-18頜間牽引復(fù)位法（1）頜間牽引復(fù)位法（2）顱頜牽引復(fù)位法2）顱頜牽引（craniomaxillaryelastictraction）：主要用于上頜骨骨折。如上頜骨向后移位較大的骨折，傳統(tǒng)的石膏頭帽顱頜牽引技術(shù)已經(jīng)棄用，取而代之的是外牽張支架，這種方法支架安裝簡便，牽引支抗在顱骨上，只需要在上頜骨安裝牽引釘并引出牽引絲，通過旋轉(zhuǎn)加力桿，即可使上頜骨向前牽引復(fù)位。（3）手術(shù)切開復(fù)位（surgicalreduction）：主要用于有開放性創(chuàng)口的骨折、閉合性頜骨復(fù)雜骨折或已有錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折。方法是手術(shù)顯露骨折部位，新鮮骨折采用器械使之復(fù)位，陳舊性骨折則不按原來的骨折線打開骨折，而是采用骨鋸進(jìn)行截骨，然后根據(jù)恢復(fù)關(guān)系與面形的要求移動(dòng)截開的骨塊，達(dá)到復(fù)位的目的。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和切口技術(shù)的完善，臨床上手術(shù)復(fù)位越來越多地被采用，效果已被廣泛肯定。（三）頜骨骨折的手術(shù)入路開放復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床治療頜骨骨折的主要手段，在頜面部選擇手術(shù)人路要兼顧顯露和美觀的要求，因此，選用合適的手術(shù)入路非常重要，常用的手術(shù)進(jìn)路有以下幾種：1.冠狀切口入路（corcmaryincision）該切口大部分隱蔽在頭皮的發(fā)際內(nèi)，主要用于面中部諸骨骨折的顯露。切口自一側(cè)耳屏前向上，經(jīng)顳部轉(zhuǎn)向額部發(fā)際線后約2～3cm至對側(cè)耳屏前，在頭皮帽狀腱膜下向前銳性分離，在距眶上緣2cm處切開骨膜，在骨膜下分離至眶上緣，用小骨鑿鑿開眶上孔兩側(cè)的骨質(zhì)，解脫眶上神經(jīng)血管束，可顯露眶上緣、眶外側(cè)、眶頂、鼻骨及顴額縫，向兩側(cè)還可顯露顴骨，沿顳肌筋膜向下分離至顴弓，切開骨膜，沿骨膜下顯露顴弓和顴骨，并保護(hù)面神經(jīng)顴支。該切口可充分顯露面中上部及額部骨折線，如欲增加顯露范圍，可沿眶外側(cè)壁向下分離，能顯露大部分外側(cè)眶下緣（圖7-19）。圖7-19頭皮冠狀切口（1）切口（2）翻瓣，切開顳筋膜淺層（3）切開骨膜如加用口內(nèi)前庭溝切口，可完全顯露上頜骨、顴骨及眼眶的骨折線，便于復(fù)位與堅(jiān)固內(nèi)固定，該切口的另一優(yōu)點(diǎn)是可就近切取半層顱骨，用于面中部骨缺損的修復(fù)，而不需要另開辟術(shù)區(qū)取骨，是臨床常用的手術(shù)切口。2.瞼緣下切口（subciliaryincision）主要用于涉及眶下緣、眶底和顴骨骨折的顯露與固定，是常用輔助切口（圖7-20）。沿下瞼緣下2～3mm的皮膚皺褶作橫形切口，切開皮膚、皮下至眼輪匝肌表面，鈍性分離開眼輪匝肌至眶隔淺面，然后順眶隔表面向下即可到達(dá)眶下緣及眶底，分離時(shí)需注意不要穿通眶隔膜，以免眶內(nèi)脂肪的丟失。3.耳屏前切口（pretragusincision）主要用于顴弓根和髁突上部骨折的顯露?？扇』⌒位蚬照刃吻锌?，垂直切口向下不要超過耳垂，沿顳筋膜表面向前翻起皮瓣，沿外耳道前壁軟骨表面向前分離，在顴弓根表面緊貼骨膜和關(guān)節(jié)囊向前分離，此區(qū)域內(nèi)血管很少，視野清晰，不打開腮腺筋膜，保護(hù)好面神經(jīng)顴顳支。將組織瓣向前、向下牽拉并鈍性分離，即可顯露顴弓根部、關(guān)節(jié)囊和骨折斷端，如向下沿腮腺筋膜與外耳道間隙向前分離可顯露髁突頸部和下頜切跡，可直視下做骨折復(fù)位固定。圖7-20瞼緣下切口4.下頜下切口（submandibularincision）主要用于下頜角、髁突基部和下頜支骨折的顯露，也是頜面部常用切口。切口從下頜支后向前約7cm，呈弧形位于下頜體下緣1.5～2cm，切開皮膚、皮下后即可切開頸闊肌層，在下頜骨角前切跡或咬肌附著前緣處鈍性分離，即可尋找到面神經(jīng)下頜緣支，將其分離出來并牽開保護(hù)，同時(shí)結(jié)扎面動(dòng)脈和面前靜脈，此時(shí)下頜體下緣已無重要結(jié)構(gòu)，然后切開骨膜，分離下頜骨頰側(cè)，自骨面將咬肌附著抬起，確認(rèn)并找到骨折線。如欲顯露髁頸骨折，可將切口向下頜支后延伸，將腮腺下極游離并向上推，可顯露髁頸下部及下頜支骨折。5.局部小切口（localincision）有些部位如顴額縫、眶下緣和顴弓骨折可采用局部小切口顯露骨折線。6.口內(nèi)前庭溝切口（intraoralvestibuleincision）目前，口內(nèi)切口的使用越來越廣泛，配合其他切口可以達(dá)到很好效果。如冠狀切口加前庭溝切口，可完全顯露上頜骨、顴骨、顴弓、鼻骨和眶區(qū)的骨折線，在直視下對骨折復(fù)位與固定。下頜骨頦部、體部和下頜角骨折多主張作前庭溝切口及外斜線黏膜切口進(jìn)行復(fù)位與固定，如采用堅(jiān)固內(nèi)固定方法時(shí)，既方便，又可減少面部瘢痕。（四）頜骨骨折的固定方法為保證骨折塊復(fù)位后在正常位置上愈合，防止發(fā)生再移位，必須采用穩(wěn)定可靠的固定方法。1.單頜固定（monomaxillaryfixation）單頜固定是指在發(fā)生骨折的頜骨上進(jìn)行固定，而不將上、下頜骨同時(shí)固定在一起的方法?？梢苑鞘中g(shù)固定，也可以手術(shù)固定。主要用于線形并且移位不大的骨折。但單純使用時(shí)固定力不足，目前多作為內(nèi)固定的輔助方法。（1）單頜牙弓夾板固定（archbarsplintfixation）：即將成品或彎制的牙弓夾板橫跨骨折線安置到兩側(cè)健康牙，用金屬絲將夾板與牙齒逐個(gè)結(jié)扎起來，利用健康牙固定骨折的方法（圖7-21）。臨床上常用于牙槽突骨折和移位不大的頦部線形骨折，也可以作為堅(jiān)固內(nèi)固定的張力帶（tensionband）使用，以對抗牙槽突的不良張力。圖7-21單頜牙弓夾板固定（2）金屬絲骨間內(nèi)固定（steelwirefixation）：是以往骨折固定的主要方法，由于固定力不足，常需要單頜牙弓夾板或小環(huán)結(jié)扎及頜間固定等形式作為補(bǔ)充，使用中也不如堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)方便（圖7-22），目前僅用于粉碎骨折的小碎骨片的連接。圖7-22骨間金屬絲結(jié)扎固定法2.頜間固定（intermaxillaryfixation）指利用牙弓夾板將上、下頜單頜固定在一起的方法。是頜面外科最常使用的固定方法。它的優(yōu)點(diǎn)是能使移位的骨折段保持在正常咬合關(guān)系上愈合。單純采用該方法治療骨折，下頜骨一般固定4～6周，上頜骨3～4周。目前，它的作用只是在術(shù)前牽引和手術(shù)中維持咬合關(guān)系。（1）帶鉤牙弓夾板頜間固定：是頜間固定最常用使用的方法。它使用成品牙弓夾板，安置于上、下牙列頰側(cè)，用金屬絲分別將其固定在牙體上，然后將輸液用乳膠管剪成1～1.5mm小圈，套在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上，行頜間固定（圖7-23）。也可用鋁絲自制：取直徑2mm、長20cm鋁絲一根，以技工鉗或針持彎制掛鉤，鉤長4～5mm，鉤間距為1.2～1.5cm，結(jié)扎固定時(shí)應(yīng)注意上頜的掛鉤朝上，下頜朝下，鉤端向唇側(cè)傾斜，有利于套橡皮圈，又不至于壓傷牙齦。本法在頜間固定之前兼有牽引作用，根據(jù)骨折移位的方向可調(diào)整橡皮圈的牽引方向。圖7-23帶鉤牙弓夾板頜間固定法（1）頜間固定（2）各種成品帶鉤夾板（2）小環(huán)頜間結(jié)扎頜間固定：選用直徑0.3～0.5mm、長約12cm的金屬絲，對折后扭成一小環(huán)，將鋼絲兩端自頰側(cè)牙間隙穿至舌側(cè)，然后將兩根金屬絲分開，分別繞經(jīng)相鄰兩牙的牙頸部，從舌側(cè)穿出頰側(cè)，將遠(yuǎn)中一端金屬絲穿過小環(huán)，與近中端金屬絲結(jié)扎扭緊。最后用一短金屬絲穿過上下相對的小環(huán)，逐個(gè)結(jié)扎扭緊，使上、下頜固定在一起（圖7-24）。根據(jù)骨折的情況決定應(yīng)結(jié)扎的對數(shù)，一般每側(cè)應(yīng)安置兩對以上。此種固定方法沒有牽引作用，傷員不能自己拆卸。（3）正畸托槽頜間固定：取固定矯治器之帶鉤托槽，分別用釉質(zhì)黏結(jié)劑將其黏結(jié)在每個(gè)牙面上，然后在鉤上套上橡皮圈，行頜間固定。此種方法比較舒適，口腔衛(wèi)生較易保持。（4）頜間牽引釘固定：是近年來出現(xiàn)的新方法，使用簡單方便。（5）其他固定方法：臨床上還有金屬絲單牙結(jié)扎固定法、牙弓夾板石膏帽懸吊法、口外須牙弓夾板或金屬托盤固定法、頭頦石膏繃帶固定法、金屬絲顱骨懸吊法等。目前，它們在臨床上已被堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)所替代。然而，這些技術(shù)在戰(zhàn)時(shí)或不具備堅(jiān)固內(nèi)固定條件時(shí)仍有其使用價(jià)值。圖7-24小環(huán)頜間結(jié)扎法（1）形成小環(huán)的操作方法（2）將上、下頜的小環(huán)結(jié)扎在一起（3）正畸托槽頜間固定法3.堅(jiān)固內(nèi)固定堅(jiān)固內(nèi)固定（rigidinternalfixation，RIF）是近20年來發(fā)展起來的頜骨骨折內(nèi)固定新技術(shù)。除了因鈦生物材料的應(yīng)用外，更重要的是它具有理論基礎(chǔ)。因?yàn)楣钦墼谟现行枰€(wěn)定的環(huán)境；固定物要能抵消影響愈合的各種不良應(yīng)力，并能維持骨折在正確的位置上直到愈合。因而被稱為“堅(jiān)固”或“堅(jiān)強(qiáng)”內(nèi)固定，堅(jiān)固內(nèi)固定沒有單純頜間固定帶來的諸多弊病，如口腔衛(wèi)生不良，繼發(fā)齲齒、進(jìn)食及語言障礙、影響社交活動(dòng)等。實(shí)踐證明，堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)比以往許多固定方法效果好，使用方便，術(shù)后大大減少了頜間固定的時(shí)間，甚至可不用頜間固定。因而，目前在多數(shù)情況下已成為頜骨骨折治療的首選方法。（1）開放復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定的適應(yīng)證：采用何種手段治療頜骨骨折取決于骨折的類型、移位的程度以及傷員的全身狀況，閉合性、簡單的線形骨折應(yīng)首先考慮保守治療，頜間牽引固定也可獲得良好效果。頜骨骨折開放復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定的適應(yīng)證為：1）多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折；2）全面部骨折；3）有骨缺損的骨折；4）大的開放性骨折；5）明顯移位的上、下頜骨骨折；6）無牙頜及萎縮的下頜骨骨折；7）感染的下頜骨骨折。應(yīng)當(dāng)指出，目前，許多學(xué)者認(rèn)為感染和腫脹不應(yīng)當(dāng)成為拒絕或推遲采用堅(jiān)固內(nèi)固定的原因，相反，認(rèn)為固定的穩(wěn)定性是對抗感染的有效因素。（2）頜骨骨折的力學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)固定的位置：頜骨在解剖上和力學(xué)上有其特點(diǎn)，上頜骨在垂直空間上存在三個(gè)支柱，即鼻上頜支柱（nasomaxillarybuttress）、顴上頜支柱（zygomati-comaxillarybuttress）和翼上頜支柱（pterygomaxillarybuttress），這些部位結(jié)構(gòu)上骨質(zhì)增厚，維持著面中部的高度、寬度