靜脈采血改進(jìn)過程案例分析

Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索靜脈采血VENOUSBLOOD改進(jìn)過程案例分析Caseanalysisofimprovementprocess匯報人：xxx

采血不良事件01原因分析02整改措施03舊方案執(zhí)行過程04改進(jìn)方案05效果評價06CONTENT目錄采血不良事件VENOUSBLOOD第一部分Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索采血不良事件泌尿外科護(hù)理不良事件討論記錄患者姓名譚君祿性別男年齡72住院號1803396事件經(jīng)過：患者術(shù)后第二天，醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)及心肌酶譜，降鈣素原等，辦公護(hù)士為了將遺留的綠色采血管用完，將電解質(zhì)及心肌酶譜標(biāo)本項貼成綠色采血管，夜班護(hù)士徐曉玲于4月4日晨間6:20執(zhí)行查血醫(yī)囑，未核對清楚醫(yī)囑，誤將綠色采血管當(dāng)紅色采血管用，抽取患者血標(biāo)本電解質(zhì)及心肌酶譜項送檢。討論日期：2018.4.4護(hù)理不良事件類別：采血管運用錯誤?？苾?nèi)不良事件分級：III級主持人：夏朝暉記錄人：徐曉玲原因分析VENOUSBLOOD第二部分Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索01當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不夠強，未認(rèn)真落實查對制度。原因分析02護(hù)士安全意識薄弱，對不常用采血管未引起重視。03對抽血項目用什么管子不熟悉，采血管使用錯誤。04辦公護(hù)士為節(jié)約成本，將遺留綠色采血管拿來使用。05夜班事情多，繁雜，未認(rèn)真查對每個采血管。06采血管張貼條碼未執(zhí)行雙人核對。07查對時未按規(guī)范，只看了姓名、床號，住院號、沒查對采血管。整改措施VENOUSBLOOD第三部分Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索整改措施02組織大家學(xué)習(xí)標(biāo)本采集的相關(guān)知識，加強記憶印象。04固定時間，統(tǒng)一張貼采血條碼，雙人張貼，一人讀醫(yī)囑，一人貼條碼。06加強提高護(hù)理人員的安全意。03不定期抽查查對制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。05中夜班實行雙人核對，認(rèn)真核對每一根采血管及條碼是否正確。07制定考核制度，與績效掛鉤。01將科室不用的物資定期處理，避免使用混亂。舊方案執(zhí)行過程第四部分Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索舊方案執(zhí)行過程醫(yī)囑處理張貼條碼舊方案執(zhí)行過程醫(yī)囑查對醫(yī)囑執(zhí)行舊方法存在哪些缺陷03夜班護(hù)士操作前醫(yī)囑查對一人核對。無兩人核對，對錯不易分辨。02條碼張貼時間不固定，張貼隨意。01查血醫(yī)囑的處理和條碼的張貼由一人執(zhí)行。過程中欠缺醫(yī)囑信息的核對。改進(jìn)方案VENOUSBLOOD第五部分Yourlogo采血原因整改措施改進(jìn)方案搜索

改進(jìn)方案固定時間，統(tǒng)一張貼采血條碼。急查血除外01雙人張貼，一人讀醫(yī)囑，一人貼條碼。02中夜班實行雙人核對，認(rèn)真核對每一根采血管及條碼是否正確。03醫(yī)囑處理張貼條碼改進(jìn)方案醫(yī)囑查對醫(yī)囑執(zhí)行改進(jìn)方案方案改進(jìn)后111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111醫(yī)囑執(zhí)行后先雙人核對：醫(yī)囑處理后責(zé)護(hù)與辦公護(hù)士先查對一遍222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222固定時間，統(tǒng)一張貼：避免慌亂張貼遺漏、錯誤333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333雙人張貼：一人暢讀醫(yī)囑一人張貼條碼分開執(zhí)行避免一人慣性思維執(zhí)行過程中實現(xiàn)醫(yī)囑的查對444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444中夜班雙人核對：中夜班交接雙人核對查血醫(yī)囑單與采血管效