2025年初級護師內(nèi)科護理學(xué)風(fēng)濕性疾病病人的護理講義

第八章風(fēng)濕性疾病病人的護理常見癥狀護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理第一節(jié)常見癥狀

一、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙疼痛特點：

1.除痛風(fēng)的發(fā)作忽然急驟外，其他風(fēng)濕疾病多為緩慢起病。

2.疼痛性質(zhì)、體現(xiàn)各不相似

（1）痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛固定于少數(shù)關(guān)節(jié)，劇烈難忍。

（2）風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性。

（3）類風(fēng)濕所致膝關(guān)節(jié)痛活動後減輕。

（4）骨關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)痛于活動後緩和。

3.疼痛部位對疾病診斷故意義：

（1）骨關(guān)節(jié)炎常累及遠端指間關(guān)節(jié)。

（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，多為對稱分布。

（3）痛風(fēng)累及少數(shù)或單一關(guān)節(jié)，一般為拇趾和第1跖趾關(guān)節(jié)，且疼痛不對稱。

（4）強直性脊柱炎易累及膝、髖、踝關(guān)節(jié)，多為不對稱。

4.關(guān)節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對評價預(yù)後有價值

（1）風(fēng)濕熱所致關(guān)節(jié)炎伴紅腫熱，但預(yù)後好，無關(guān)節(jié)破壞。

（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨病情進展會有不一樣程度的關(guān)節(jié)損傷，甚至關(guān)節(jié)畸形。

（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。

二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀

風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、肺、胃腸道、腎、心臟、神經(jīng)、血液等各器官系統(tǒng)。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可在肘關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數(shù)面部有對稱皮疹，部分病人有狼瘡性腎炎，還可累及消化道導(dǎo)致吞咽困難、便秘，累及肺而出現(xiàn)呼吸困難等。例題

下列不屬于風(fēng)濕病共同特點的是

A.對療效有較大的個體差異

B.同一疾病臨床體現(xiàn)可有很大個體差異

C.病程中發(fā)作與緩和交替出現(xiàn)

D.多有復(fù)雜的免疫學(xué)變化

E.多為急性起病，病程較長.

『對的答案』E

『答案解析』風(fēng)濕病多為緩慢起病。第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人的護理

一、病因和發(fā)病機制

SLE的病因尚不清晰，目前認為與遺傳、性激素、環(huán)境原因（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。在以上原因作用下，易感機體喪失正常免疫耐受性，不能對的識別自身組織，繼而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重。例題

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的發(fā)病與下列哪種原因無關(guān)

A.遺傳

B.雌激素

C.敗血癥

D.紫外線

E.病毒感染

『對的答案』C

『答案解析』SLE的病因尚不清晰，目前認為與遺傳、性激素、環(huán)境原因（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病有關(guān)的原因不包括

A.遺傳原因

B.性激素

C.藥物作用

D.潮濕刺激

E.陽光照射

『對的答案』D

『答案解析』SLE的病因尚不清晰，目前認為與遺傳、性激素、環(huán)境原因（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達嗪、氯丙嗪）等有關(guān)。

二、病理變化

SLE的病理體現(xiàn)以血管炎和血管病變?yōu)橥怀?。特性性病變?yōu)椋?/p>

1.蘇木紫小體（狼瘡小體）：是抗核抗體作用于細胞而形成的藍染的圓形或橢圓形物質(zhì)，為診斷SLE的特性性根據(jù)。

2.“洋蔥皮樣”病變：是指脾中央動脈和其他小動脈周圍明顯的向心性纖維增生。

3.疣狀心內(nèi)膜炎：是在心瓣膜腱索上形成的贅生物。

4.狼瘡性腎炎：幾乎所有SLE病人均有腎損傷，稱為狼瘡性腎炎。其病理變化可位于腎小球、腎間質(zhì)、腎小管及腎血管。

三、臨床體現(xiàn)

1.全身癥狀

2.皮膚、黏膜SLE病人的皮膚損害多種多樣，以皮疹為常見，具經(jīng)典的特性性皮疹有：①蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③血管炎性皮損；④手指末和甲周紅斑，有助于本病的診斷。

3.關(guān)節(jié)與肌肉疼痛90%以上病人有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。呈對稱分布，較少引起畸形。肌痛見于50%病人，有時出現(xiàn)肌炎，但很少引起肌肉萎縮。

4.臟器損害①腎：幾乎所有SLE病人均有腎臟損害。②心血管：部分病人有心包炎。③肺與胸膜：30%病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，可伴有少許或中等量滲出液。④消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)體既有腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝大、黃疸等。⑤神經(jīng)系統(tǒng)：20%病人有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。體現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預(yù)示病變活動、病情危重、預(yù)後不良。⑥血液系統(tǒng)：最常見的是正細胞正色素性血。例題

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害最常見的部位是

A.暴露部位

B.口腔

C.胸部

D.腹部

E.下肢

『對的答案』A

『答案解析』系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害最常見的部位是暴露部位。系統(tǒng)性紅斑狼瘡下列損害發(fā)生率最高的是

A.腎臟

B.心血管

C.肺與胸膜

D.消化系統(tǒng)

E.神經(jīng)系統(tǒng)

『對的答案』A

『答案解析』幾乎所有SLE病人均有腎臟損害。下列有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的臨床體現(xiàn)說法錯誤的是

A.紫外線照射可使皮損惡化

B.妊娠可使病情好轉(zhuǎn)

C.一般不引起關(guān)節(jié)畸形

D.幾乎所有患者均有不一樣程度的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等腎臟受累的體現(xiàn)

E.呼吸系統(tǒng)受累以胸膜炎最多見

『對的答案』B

『答案解析』本病的發(fā)生與性激素有關(guān)，妊娠可誘發(fā)本病，甚至加重病情的發(fā)展。

四、輔助檢查

1.血液檢查病情活動時紅細胞沉降率多增快。

2.免疫學(xué)檢查

（1）狼瘡細胞：陽性率約60%，但特異性不高。

（2）抗核抗體（ANA）：陽性率達95%，但特異性不高。

（3）抗SM抗體：SM是細胞核中的酸性核蛋白，特異性高，但敏感性低，一般認為抗SM抗體是SLE的標志抗體。

（4）抗雙鏈DNA抗體：陽性率約為60%，特異性高。

（5）蛋白質(zhì)與補體：大多數(shù)病人α2及γ球蛋白增高，IgG升高；血清補體減少，C3、C4在活動期減少明顯。

3.免疫病理檢查腎穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計預(yù)後有價值。例題

女性，32歲，孕3個月，因四肢關(guān)節(jié)腫痛3個月，面部紅斑1個多月，脫發(fā)10天，咳嗽2天就診。既往身體健康，曾自然流產(chǎn)3次。根據(jù)以上病情還需做深入檢查，下列對診斷最為重要的是

A.ESR、ClIP

B.抗核抗體譜（ANAS）

C.類風(fēng)濕因子

D.C3和CH50

E.免疫球蛋白電泳

『對的答案』B

『答案解析』根據(jù)患者四肢關(guān)節(jié)腫痛3個月，面部紅斑1個多月，脫發(fā)等考慮為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，故檢查抗核抗體譜。宋女士，20歲，腕、踝關(guān)節(jié)疼痛及脫發(fā)1年，今晨在海邊游泳時發(fā)現(xiàn)面部出現(xiàn)紫紅斑，遂就醫(yī)。查體：頭發(fā)稀疏，面頰及頸部均有不規(guī)則的圓形紅斑，口腔有潰瘍?；灒貉胁槌隼钳徏毎?。假如從血中查出抗Sm抗體陽性，應(yīng)考慮如下何種診斷

A.急性風(fēng)濕病

B.SLE

C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

D.脂溢性皮炎

E.痛風(fēng)

『對的答案』B

『答案解析』根據(jù)患者關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、面部紅斑、抗Sm抗體陽性等判斷患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（五）治療原則

1.一般治療夏天穿長袖衣服戴帽子，防止曰曬。

2.藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的首選藥

（2）非甾體抗炎藥：重要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，而無明顯血液病變的輕癥病人。

（3）抗瘧藥：重要治療盤狀狼瘡，一般用磷酸氯喹，其衍生物排泄緩慢，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。

（4）免疫克制劑：應(yīng)用于易復(fù)發(fā)但因嚴重不良反應(yīng)而不能使用激素者。常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿等。（六）護理措施

1.親密觀測病情：加強口腔及皮膚的護理。

2.做好皮膚護理：保持病室內(nèi)合適的溫度和濕度，掛厚窗簾以免陽光直射。病人應(yīng)防止在烈曰下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘，禁忌曰光浴。忌用堿性肥皂，防止化妝品及化學(xué)藥物，防止刺激皮膚。忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。

3.藥物護理非甾體抗炎藥胃腸道反應(yīng)多，宜飯後服?？汞懰幍难苌锱判咕徛?，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。免疫克制劑毒性較大，可導(dǎo)致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓克制等，因此使用中應(yīng)定期查血常規(guī)、肝功能。

4.飲食護理飲食以高蛋白，富含維生素，營養(yǎng)豐富，易消化的食物。忌食具有補骨脂素的食物（增長患者對陽光的明感性），如芹菜、香菜、無花果等。尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；心臟明顯受累者，應(yīng)予以低鹽飲食。例題

如下不符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理規(guī)定的是

A.床單應(yīng)清潔干燥

B.床上應(yīng)陽光充足

C.病室空氣流通

D.病室內(nèi)溫度18～20℃

E.病室內(nèi)濕度50%～60%

『對的答案』B

『答案解析』患者應(yīng)防止在烈曰下活動。對SLE患者的健康教育內(nèi)容中不妥的是

A.常需終身治療

B.定期復(fù)查血、尿

C.外出時盡量防止曰光照射

D.少去公共場所，防止感染

E.妊娠對病情無影響

『對的答案』E

『答案解析』本病的發(fā)生與性激素有關(guān)，妊娠可誘發(fā)本病，甚至加重病情的發(fā)展。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者做健康指導(dǎo)時，下列不對的的是

A.要注意勞逸結(jié)合，合適鍛煉

B.囑患者遵醫(yī)囑服藥

C.囑患者防止曰曬

D.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染

E.育齡婦女可口服避孕藥避孕，防止疾病惡化

『對的答案』E

『答案解析』因避孕藥含雌、孕激素，而性激素也許會誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因此E選項是不對的的。系統(tǒng)性紅斑狼瘡重點

1.SLE：自身免疫性結(jié)締組織病。

2.臨床體現(xiàn)：皮膚-蝶形紅斑；腎臟-幾乎所有病人腎臟受累。

3.輔助檢查：抗核抗體是目前最佳的SLE篩選試驗。

4.腎上腺皮質(zhì)激素是目前治療SLE的重要藥物。

5.護理措施

（1）防止誘發(fā)原因防止紫外線照射，忌曰光??；防止刺激性物質(zhì)接觸皮膚；防止食用可誘發(fā)或加重本病的藥物和食物。

（2）飲食：忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏、辛辣等刺激的食物。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人的護理

一、病因和發(fā)病機制

病因不明確，一般認為是某些可疑病原體（細菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細胞，引起自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風(fēng)濕因子（RF）。引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重?；ぱ资穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本病理變化。例題

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本的病理損害是關(guān)節(jié)的

A.滑膜炎癥

B.軟骨炎癥

C.骨質(zhì)疏松

D.腔隙增大

E.腔隙變窄

『對的答案』A

『答案解析』類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本的病理損害是關(guān)節(jié)的滑膜炎癥。

二、臨床體現(xiàn)

1.全身體現(xiàn)

2.關(guān)節(jié)體現(xiàn)：重要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)，另一方面是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。其體既有：

（1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動後可出現(xiàn)半小時甚至更長時間的僵硬，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。

（2）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，常伴有壓痛。

（3）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期病人。腫脹呈梭形，尤其是近端指間關(guān)節(jié)，稱梭狀指。

（4）功能障礙：病變後期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動障礙，影響病人生活自理。

3.關(guān)節(jié)外體現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚體現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。呈對稱分布。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表達本病的活動。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外體現(xiàn)尚有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。例題

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀是

A.晨僵

B.關(guān)節(jié)疼痛.

C.骨性強直畸形

D.掌指關(guān)節(jié)偏向尺側(cè)畸形

E.關(guān)節(jié)半脫位

『對的答案』B

『答案解析』類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀是關(guān)節(jié)疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)為

A.肘關(guān)節(jié)

B.四肢小關(guān)節(jié)

C.膝關(guān)節(jié)

D.肩關(guān)節(jié)

E.脊柱小關(guān)節(jié)

『對的答案』B

『答案解析』類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)為四肢小關(guān)節(jié)或說雙手掌指關(guān)節(jié)近端。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床體現(xiàn)不符的是

A.多數(shù)患者起病緩慢

B.關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者

C.重要侵犯小關(guān)節(jié)

D.關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀

E.腎臟損害多見

『對的答案』E

『答案解析』腎臟損害多見為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見臨床體現(xiàn)不包括

A.晨僵

B.關(guān)節(jié)痛與畸形

C.肺間質(zhì)病變

D.蛋白尿.

E.高熱

『對的答案』D

『答案解析』蛋白尿為腎臟變化的特點，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般不出現(xiàn)蛋白尿。

三、輔助檢查

1.血液檢查：紅細胞沉降率增快，是滑膜炎癥的活動性指標。

2.免疫學(xué)檢查：C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高闡明本病的活動性。類風(fēng)濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比。

3.關(guān)節(jié)滑液檢查：正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中的白細胞也明顯增多。

4.關(guān)節(jié)X線檢查：晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。本項檢查對本病的診斷，對關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。

四、治療原則

1.一般性治療：急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，予以高蛋白質(zhì)及高維生素飲食?；謴?fù)期進行合適的關(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，防止關(guān)節(jié)畸形。

2.藥物治療

（1）非甾體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。通過克制體內(nèi)前列腺素的合成，到達消炎鎮(zhèn)痛的目的。

（2）慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應(yīng)用。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制後遞減，逐漸以非甾體藥替代。

3.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換合用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可以使病情在一定程度上緩和。例題

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的是

A.減輕癥狀

B.控制病情的發(fā)展，減少關(guān)節(jié)的破壞，以到達較長時間的臨床緩和

C.盡量保持受累關(guān)節(jié)的功能

D.增進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能

E.以上都是

『對的答案』E

『答案解析』A、B、C、D選項均為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的。

五、護理措施

1.活動與休息：活動期發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)臥床休息。病情緩和時指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。

2.疼痛的護理：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑予以消炎鎮(zhèn)痛藥，緩和期協(xié)助指導(dǎo)病人功能鍛煉。

3.藥物護理：用藥期間應(yīng)親密觀測藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細胞減少等。使用金制劑和青霉胺時應(yīng)觀測有無皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。例題

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期護理措施錯誤的是

A.保持肢體溫暖

B.防止肢體受壓

C.關(guān)節(jié)腫痛時臥床休息

D.增進受累關(guān)節(jié)活動

E.予以舒適臥位

『對的答案』D

『答案解析』類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期以休息為主。某患者雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛3年，晨起有黏著感，活動後漸緩，查血類風(fēng)濕因子（+），診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，為防止和延緩關(guān)節(jié)畸形應(yīng)注意

A.長期臥床休息

B.進食高熱量、高蛋白飲食

C.小夾板固定

D.長期服抗生素防感染

E.持久進行關(guān)節(jié)功能鍛煉

『對的答案』E

『答案解析』類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為防止和延