ERAS加速康復(fù)外科 肝膽外科實施經(jīng)驗-膽道篇 耿智敏

加速康復(fù)外科（ERAS）理念

在膽道外科的應(yīng)用實踐

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

耿智敏

2016-4-28內(nèi)容ERAS概述ERAS在膽道外科應(yīng)用膽道外科圍手術(shù)期疼痛管理ERAS——圍手術(shù)期管理新理念

ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后達到快速康復(fù)加速康復(fù)外科傳統(tǒng)的做法手術(shù)后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院ERAS理念近10年來，隨著麻醉、圍手術(shù)期處理及外科技術(shù)(如微創(chuàng)外科)的發(fā)展，術(shù)后患者住院時間明顯縮短ERAS的其他說法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery實用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):1-3.ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù)改善外科手術(shù)避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準備微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)血管內(nèi)鏡手術(shù)機器人手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉與鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸麻痹使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)早期營養(yǎng)更新觀念醫(yī)護人員教育患者教育促進下床活動把握ERAS本質(zhì)——強化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期當前ERAS總的要求是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517.ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，

已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南2012年，ERAS學(xué)會發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識切口及術(shù)式體溫控制手術(shù)區(qū)引流管放置術(shù)前宣教術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食術(shù)前營養(yǎng)支持治療抗焦慮用藥預(yù)防性抗生素治療術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)預(yù)防性抗血栓栓塞預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐目標導(dǎo)向性靜脈補液引流管拔除術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后刺激腸管功能恢復(fù)早期活動ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS在膽道外科應(yīng)用優(yōu)化手術(shù)技術(shù)是ERAS涵蓋的主要內(nèi)容ERAS的臨床實施離不開精準和微創(chuàng)的手術(shù)操作ERAS在膽道外科應(yīng)用ERAS微創(chuàng)精準醫(yī)學(xué)MDT以人為本ERAS在膽道外科應(yīng)用日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院時間小于24小時LC的首選方式，國外占LC的60-80%體現(xiàn)ERAS理念在肝膽外科的實際應(yīng)用ERAS在膽道外科應(yīng)用

膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療（三鏡技術(shù)）內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影+括約肌切開取石術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography+endoscopicsphincterotomy，ERCP+EST）腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopictransysticcommombileductexploration,LTCBDE）腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（laparoscopiccommombileductexploration,LCBDE）+“T”管引流術(shù)腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（laparoscopiccommombileductexploration,LCBDE）+一期縫合術(shù)ERCP+ESTLTCBDELTCBDE-微切開/縫合LCBDE-一期縫合LCBDE-T管膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方法選擇流程殘留結(jié)石/復(fù)發(fā)結(jié)石經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石Ⅰ型II型III型ⅢaⅢbⅢc臨床觀察，經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石，膽管切開取石，肝段切除肝段切除取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢肝段切除，取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，

皮下盲袢，門脈減壓術(shù)E型EbEaEc取除結(jié)石取除結(jié)石，膽管橫斷膽腸吻合取除結(jié)石，膽腸吻合肝膽管結(jié)石病肝移植術(shù)肝膽管結(jié)石病各種類型治療方法肝內(nèi)膽管結(jié)石（PTCS）肝內(nèi)膽管結(jié)石（ERAS）肝內(nèi)膽管結(jié)石

（ERAS）肝內(nèi)膽管結(jié)石

（ERAS）ERAS在膽道外科應(yīng)用膽道腫瘤術(shù)前減黃營養(yǎng)評估膽汁回輸術(shù)前減黃指征血清膽紅素≥200μmol/L擬行大范圍肝切除梗阻性黃疸合并膽管炎存在營養(yǎng)不良

營養(yǎng)評估—NRS2002圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)途徑優(yōu)化營養(yǎng)支持方案-膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后EN途徑NaginoM,etal.Intrahepaticcholangiojejunostomyfollowinghepatobiliaryresection.BrJSurg,2007;94:70-77肝門部膽管癌ERAS膽囊癌膽囊癌腹腔鏡治療ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ERAS合作團隊膽道外科團隊（含SICU）護理部營養(yǎng)科手術(shù)麻醉部疼痛管理：ERAS最重要的環(huán)節(jié)BrJAnaesth1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn)減輕應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營養(yǎng)促進生長運動鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進康復(fù)疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.圍手術(shù)期疼痛管理術(shù)前3日疼痛管理教育麻醉誘導(dǎo)前靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥切口局部浸潤麻醉術(shù)后按時鎮(zhèn)痛術(shù)后每天疼痛評分疼痛評估方法1、疼痛評估方法主要采用“NRS”數(shù)值進行評估。2、對于交流困難、兒童、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進行評估。0246

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1049疼痛評分標準按時鎮(zhèn)痛按需鎮(zhèn)痛按時鎮(zhèn)痛阿片類：地佐辛、曲馬多、杜冷丁等鎮(zhèn)痛時間短：2-4h按需鎮(zhèn)痛：需要多次解救根據(jù)藥物作用時間、疼痛程度決定給藥間隔時間。選擇性COX-2抑制劑：特耐，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長：6-12h。按時鎮(zhèn)痛：實現(xiàn)圍手術(shù)期的無痛化管理預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性CO