2025年度工傷賠償協(xié)議書（含一次性賠償及后續(xù)待遇）

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2025年度工傷賠償協(xié)議書（含一次性賠償及后續(xù)待遇）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：2025年度工傷賠償協(xié)議書（含一次性賠償及后續(xù)待遇）甲方（受傷職工）：_______乙方（用人單位）：_______甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方工作期間發(fā)生的工傷事故賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故時間：_______年_______月_______日2.事故地點：_______3.事故原因：_______4.事故經(jīng)過：_______5.事故后果：_______二、工傷認定及傷殘等級1.甲方受傷后，已向_______相關(guān)部門申請工傷認定，并已取得工傷認定書。2.工傷認定書中認定的傷殘等級為：_______三、一次性賠償金1.甲方在本次工傷事故中應獲得的一次性賠償金為：_______元。（1）醫(yī)療費：_______元；（2）住院伙食補助費：_______元；（3）誤工費：_______元；（4）護理費：_______元；（5）交通費：_______元；（6）其他費用：_______元。四、后續(xù)待遇1.甲方在本次工傷事故中應獲得的后續(xù)待遇包括：（1）醫(yī)療待遇：甲方在工傷認定后的治療費用，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（2）傷殘津貼：甲方在工傷認定后的傷殘津貼，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（3）生活護理費：甲方在工傷認定后的生活護理費，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（4）一次性工傷醫(yī)療補助金：_______元；（5）一次性傷殘就業(yè)補助金：_______元。2.甲方后續(xù)待遇的具體金額及支付方式如下：（1）醫(yī)療待遇：_______元/年；（2）傷殘津貼：_______元/月；（3）生活護理費：_______元/月；（4）一次性工傷醫(yī)療補助金：_______元；（5）一次性傷殘就業(yè)補助金：_______元。五、賠償金及待遇支付1.乙方應在本合同簽訂之日起_______個工作日內(nèi)，一次性支付甲方一次性賠償金_______元。2.甲方后續(xù)待遇的支付，乙方應按照本合同約定的時間和金額，在規(guī)定的時間內(nèi)支付給甲方。3.甲方后續(xù)待遇的支付方式為：_______六、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。2.雙方在履行本合同過程中，如有違反本合同約定或法律法規(guī)的行為，應承擔相應的法律責任。七、其他1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（受傷職工）：_______乙方（用人單位）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念及范圍.1本合同所指的第三方，是指在本合同履行過程中，由甲乙雙方共同邀請或由一方邀請，介入本合同履行事宜的獨立第三方。（1）協(xié)助甲乙雙方進行工傷認定、傷殘等級評定、醫(yī)療鑒定等工作；（2）協(xié)助甲乙雙方進行賠償金的計算、支付等工作；（3）協(xié)助甲乙雙方進行后續(xù)待遇的落實、監(jiān)督等工作；（4）提供與本合同履行相關(guān)的咨詢服務；（5）其他甲乙雙方認為需要第三方介入的事項。二、第三方的責任及權(quán)利.3第三方的責任：（1）第三方應嚴格按照甲乙雙方的要求，獨立、客觀、公正地履行其職責；（2）第三方在履行職責過程中，如因故意或重大過失導致甲乙雙方權(quán)益受損的，應承擔相應的法律責任；（3）第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。.4第三方的權(quán)利：（1）第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與本合同履行相關(guān)的必要資料和信息；（2）第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照約定支付其服務費用；（3）第三方有權(quán)在履行職責過程中，對甲乙雙方的行為進行監(jiān)督和指導。三、第三方的責任限額.5第三方的責任限額：（1）第三方在本合同履行過程中，因故意或重大過失導致甲乙雙方權(quán)益受損的，其賠償責任不超過其收取的服務費用總額；（2）如第三方因履行職責過程中的原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔相應的賠償責任，但賠償金額不超過實際損失金額。四、第三方與其他各方的劃分說明.6第三方與其他各方的劃分說明：（1）第三方與甲方的關(guān)系：第三方作為甲方的服務提供者，應獨立于甲方，不得代表甲方與乙方進行任何形式的協(xié)商或決策；（2）第三方與乙方的關(guān)系：第三方作為乙方的服務提供者，應獨立于乙方，不得代表乙方與甲方進行任何形式的協(xié)商或決策；（3）第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方在履行職責過程中，應保持中立，不得偏袒任何一方，確保甲乙雙方的合法權(quán)益得到保障。五、第三方介入的程序及費用.7第三方介入的程序：（1）甲乙雙方協(xié)商一致，確定需要第三方介入的事項；（2）甲乙雙方共同邀請或由一方邀請第三方介入；（3）第三方接受邀請，與甲乙雙方簽訂服務協(xié)議；（4）第三方按照服務協(xié)議履行職責；（5）服務協(xié)議履行完畢，第三方提交服務報告。.8第三方介入的費用：（1）第三方介入的費用由甲乙雙方協(xié)商確定，并在服務協(xié)議中明確；（2）第三方介入的費用支付方式、時間及金額，在服務協(xié)議中明確約定。六、第三方介入的終止.9第三方介入的終止：（1）服務協(xié)議約定的服務期限屆滿，或服務協(xié)議約定的其他終止條件成就；（2）甲乙雙方協(xié)商一致，解除服務協(xié)議；（3）第三方因故無法繼續(xù)履行職責，經(jīng)甲乙雙方同意，終止服務協(xié)議。七、附則.10本合同中關(guān)于第三方介入的條款，是甲乙雙方在本合同履行過程中，為了更好地保障雙方權(quán)益而約定的補充條款，與本合同其他條款具有同等法律效力。.11本合同中關(guān)于第三方介入的條款如有未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商補充。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：.1工傷認定書：證明甲方受傷符合工傷認定標準，由相關(guān)部門出具。.2傷殘等級評定結(jié)論：由具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)出具的傷殘等級評定結(jié)論。.3醫(yī)療費用發(fā)票：包括住院費用、檢查費用、藥品費用等，用于計算醫(yī)療費。.4誤工費證明：由甲方單位或相關(guān)部門出具的誤工證明，證明甲方因傷無法工作的時間。.5護理費證明：由醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門出具的護理費證明，證明甲方在治療期間需要護理的情況。.6交通費發(fā)票：甲方因傷就醫(yī)或復查產(chǎn)生的交通費用發(fā)票。.7一次性工傷醫(yī)療補助金計算依據(jù)：包括傷殘等級、醫(yī)療費用等，用于計算一次性工傷醫(yī)療補助金。.8一次性傷殘就業(yè)補助金計算依據(jù)：包括傷殘等級、工作年限等，用于計算一次性傷殘就業(yè)補助金。.9后續(xù)待遇支付計劃：詳細列出后續(xù)待遇的支付方式、金額及時間。.10第三方服務協(xié)議：甲乙雙方與第三方簽訂的服務協(xié)議，明確第三方介入的具體事項、服務費用及雙方權(quán)利義務。.11其他可能涉及的附件：根據(jù)實際情況，可能需要提供其他相關(guān)證明材料。說明二：違約行為及責任認定：.12違約行為：（1）甲方違約行為：未在規(guī)定時間內(nèi)提交相關(guān)證明材料；提供虛假證明材料；未按約定支付賠償金及后續(xù)待遇；其他違反本合同約定的行為。（2）乙方違約行為：未在規(guī)定時間內(nèi)支付賠償金及后續(xù)待遇；未按約定履行后續(xù)待遇支付計劃；其他違反本合同約定的行為。（3）第三方違約行為：未按約定履行服務協(xié)議；提供虛假服務報告；其他違反本合同約定的行為。.13責任認定標準：（1）甲方違約責任：甲方未在規(guī)定時間內(nèi)提交相關(guān)證明材料的，乙方有權(quán)要求甲方在規(guī)定時間內(nèi)補交，否則甲方應承擔相應的違約責任；甲方提供虛假證明材料的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方承擔相應的法律責任；甲方未按約定支付賠償金及后續(xù)待遇的，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期違約金，并承擔相應的法律責任。（2）乙方違約責任：乙方未在規(guī)定時間內(nèi)支付賠償金及后續(xù)待遇的，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期違約金，并承擔相應的法律責任；乙方未按約定履行后續(xù)待遇支付計劃的，甲方有權(quán)要求乙方按照計劃支付，并承擔相應的違約責任。（3）第三方違約責任：第三方未按約定履行服務協(xié)議的，甲乙雙方有權(quán)解除服務協(xié)議，并要求第三方承擔相應的違約責任；第三方提供虛假服務報告的，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔相應