醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 逸搏及逸搏心律課件

逸搏與逸搏心律

當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（如竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯），或其他原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動(dòng)下傳，頻率為68次/分。P2、P3明顯延長(zhǎng)達(dá)2.８秒，與基本竇性周期0.9秒不成倍數(shù)關(guān)系，提示竇性停搏。第3次心搏是在較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)正常，前后均無(wú)P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出現(xiàn)的竇性搏動(dòng)下傳，故為心室奪獲。10mm/mV25mm/秒ⅡP2P3

異位起搏點(diǎn)被動(dòng)性起搏時(shí)僅發(fā)生1～2個(gè)搏動(dòng)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動(dòng)下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無(wú)Ｐ波，為室性早搏。該QRS波群后有較長(zhǎng)間歇，在長(zhǎng)間歇后可見一組形態(tài)正常、前無(wú)P波的QRS波群，因此可確定該次搏動(dòng)為交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動(dòng)下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無(wú)明顯P波。提示：室性逸搏心律本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián)，QRS波群前無(wú)P波、呈rS型，時(shí)限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波，由于這些Ｐ波都落在交界區(qū)的生理性絕對(duì)不應(yīng)期，故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此，本例心電圖應(yīng)診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。本例心電圖錄自于一例55歲男性，心肌病患者。心電圖顯示：P波為竇性，頻率88次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期相等，心室率緩慢，頻率為33次/分。P-R間期絕對(duì)不等，房率明顯快于室率。提示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏心律

根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖竇性基本心動(dòng)周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動(dòng)，由于其出現(xiàn)的異位心動(dòng)周期長(zhǎng)度為0.9秒，短于竇性基本心動(dòng)周期（R-R間期）。提示：舒張晚期室早1.00秒0.90秒本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R′2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時(shí)限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R′間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說(shuō)明竇性P波與其無(wú)關(guān)，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律舒張晚期室性早搏本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R′2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時(shí)限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R′間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說(shuō)明竇性P波與其無(wú)關(guān)，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律舒張晚期室性早搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：竇性基本心動(dòng)周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動(dòng)，由于其出現(xiàn)的異位心動(dòng)周期長(zhǎng)度為1.05秒，長(zhǎng)于竇性基本心動(dòng)周期。提示：室性逸搏1.00秒1.05秒本例心電圖為標(biāo)肢導(dǎo)聯(lián)，可見第2、7次心搏提前出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，前無(wú)P波，為室性早搏。在這兩次早搏之后，均有較長(zhǎng)的代償間歇，長(zhǎng)間歇后都有一組寬大畸形的QRS波群，前無(wú)P波，其形態(tài)與早搏形態(tài)一致。提示：室性逸搏(考慮該室性逸搏起源點(diǎn)與早搏為同源)室性早搏

逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動(dòng)節(jié)律，而逸搏則在長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)，屬被動(dòng)節(jié)律。

臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。1、房性逸搏心律：心房?jī)?nèi)分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為50～60次/分，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為Ⅰ及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。1、房性逸搏心律：心房?jī)?nèi)分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為50～60次/分，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為Ⅰ及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。右心房左心房ⅠⅡ、Ⅲ、aVFaVR本圖特征：粉色閃動(dòng)光點(diǎn)為右房下部起源點(diǎn)，該部位形成起源其方向從右房下部到上部再到左房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立，P-R間期＞0.12秒.節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律右心房左心房Ⅱ、Ⅲ、aVFV6ⅠaVRV1本圖特征：粉色閃動(dòng)光點(diǎn)為左房下部起源點(diǎn)，該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立，特別是V1導(dǎo)聯(lián)P波成正向，前部圓鈍，后部尖銳，P-R間期＞0.12秒.

來(lái)自左房后壁者，Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1

導(dǎo)聯(lián)P波直立，具有前圓頂、后高尖特征；來(lái)自左房前壁時(shí)，V3～V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)Ｐ波淺倒或雙向。本例心電圖：PⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R間期為0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律

如果P形態(tài)、P-R間期，甚至心動(dòng)周期有周期性變異，稱為游走心律，游走的范圍可達(dá)房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，R-R間期相等，無(wú)逆行P波。提示：竇房結(jié)內(nèi)游走心律

本例心電圖P1～5均直立，P波形態(tài)、幅度均略有不同，P-R間期均大于0.12秒，P-P間期亦有輕度不等，心率為43次/分。提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)內(nèi)游走心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，其變化過(guò)程為正?！推健p向→倒置→正常，即在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài)，并有逐漸演變的過(guò)程直至出現(xiàn)逆行P波，但P-R間期大于0.12秒。提示：竇房結(jié)-心房?jī)?nèi)游走10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖為游走心律，從竇房結(jié)開始進(jìn)入房室結(jié)，其進(jìn)入房室結(jié)的標(biāo)志是出現(xiàn)逆行P波，P-R間期小于0.12秒。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎(chǔ)上，逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn)，并有一系列演變過(guò)程。提示：交界性逸搏心律伴交界區(qū)內(nèi)游走心律2、交界性逸搏心律：是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動(dòng)特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R間期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為59次/分，R-R間期相等，QRS正常，在QRS波群前后均無(wú)P波。提示：交界性逸搏心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS正常，在每組QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P間期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律本例心電圖為Ⅱ?qū)?lián)，未見竇性P波，為異位心律。QRS波群呈R型，時(shí)限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為50次/分，在每個(gè)QRS波群后的ST段上可見一逆行P′波，R-P′間期0.14秒。提示：交界性逸搏心律3、室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20～40次/分，可以不十分規(guī)則。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖顯示P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，心房率為75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群寬大畸形，說(shuō)明起源點(diǎn)位于心室。提示：1、竇性心律2、室性逸搏心律3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯本例心電圖錄自于一急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖，顯示心率緩慢而規(guī)則，心室率為40次/分，QRS波群明顯增寬達(dá)0.18秒。整條圖中無(wú)P波，R-R間期絕對(duì)相等。提示：室性逸搏心律4、反復(fù)心律：反復(fù)心律或反復(fù)搏動(dòng)的電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導(dǎo)。AA-VV心室交界區(qū)心房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路，其中一條發(fā)生前向傳導(dǎo)阻滯，在竇性沖動(dòng)形成時(shí)，該沖動(dòng)緩慢通過(guò)一側(cè)房室交界區(qū)，在下傳心室的同時(shí)，又通過(guò)前向阻滯側(cè)的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房，形成房性反復(fù)搏動(dòng)。本例心電圖為aVF導(dǎo)聯(lián)。竇性心律，P-P間期1.04秒，頻率58次/分，從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長(zhǎng)，當(dāng)延長(zhǎng)到0.24秒時(shí)，即第5組心搏，于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P′波，R-P′間期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P′序列，由于房室傳導(dǎo)遲延到一定程度時(shí)，交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導(dǎo)受阻，但沖動(dòng)尚能通過(guò)另一部分交界區(qū)組織緩慢下傳，達(dá)交界區(qū)下方時(shí)再通過(guò)前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房，因反復(fù)搏動(dòng)的出現(xiàn)而終止了Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P′波出現(xiàn)較晚（R-P＞0.20秒）提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示：竇性心律不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴房性反復(fù)搏動(dòng)

有時(shí)交界性逸搏或交界性心律時(shí)，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個(gè)激動(dòng)逆行上傳的過(guò)程中，可以在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。心房交界區(qū)心室AA-VV心室交界區(qū)心房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)路線，其中一條發(fā)生逆向性傳導(dǎo)阻滯，在交界區(qū)形成沖動(dòng)以后延著交界區(qū)一側(cè)前向傳導(dǎo)進(jìn)入心室，逆向傳導(dǎo)緩慢進(jìn)入心房，在進(jìn)入心房同時(shí)，該次沖動(dòng)又通過(guò)交界區(qū)逆向阻滯側(cè)，前向傳導(dǎo)下傳并進(jìn)入心室，形成心室第二次搏動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動(dòng)后有一逆行P，該逆行P波，再次下傳引起一個(gè)QRS波群，形成一種正常形態(tài)的QRS波群—逆行P波—正常QRS這樣一組搏動(dòng)。本例心電圖為Ⅱ?qū)?lián)，R1、6、7其前無(wú)P波，時(shí)限0.09秒，提示為交界性異位搏動(dòng)；其中R1、4、7、9后可見一逆行P′波，其逆P后繼以一QRS波群，夾有P′波的R-R間期為0.4秒，

說(shuō)明交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路，其中一條通路有單向阻滯。當(dāng)室上性激動(dòng)沿正常路徑下傳心室，形成室上性QRS波群，再經(jīng)交界區(qū)另一側(cè)徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房，引起一個(gè)逆?zhèn)鱌′，同時(shí)又沿另側(cè)(單向阻滯)折返回來(lái)，通過(guò)交界區(qū)下傳心室，形成第2個(gè)QRS波群。這是交界區(qū)反復(fù)搏動(dòng)形成的過(guò)程。提示：交界性逸搏交界性反復(fù)搏動(dòng)

當(dāng)折返激動(dòng)傳抵心室時(shí)，如心室已脫離前一個(gè)交界性搏動(dòng)引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一個(gè)QRS波群，因此，反復(fù)心律是“折返激動(dòng)”的一個(gè)類型。本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路，其中一條發(fā)生逆向傳導(dǎo)阻滯，在心室形成沖動(dòng)以后，延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導(dǎo)心房，前向傳導(dǎo)返回心室，在進(jìn)入心室同時(shí)，該次沖動(dòng)又通過(guò)交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導(dǎo)，形成心室第二次搏動(dòng)，心電圖表示為再一次室性異位搏動(dòng)后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個(gè)QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波—正常QRS波群—這樣一組搏動(dòng)交界區(qū)心房心室AA-VV心室交界區(qū)心房本例心電圖為V2導(dǎo)聯(lián)：圖中R1～3心搏開始，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，頻率平均為132次/分，其前無(wú)相關(guān)的P波，提示為室性心動(dòng)過(guò)速。最后一次心搏為竇性搏動(dòng)，P-R間期0.18秒，QRS時(shí)限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可見一逆行P′波，其后繼以一大致正常的QRS波群，時(shí)限在0.08秒左右，P′-R間期＞0.12秒，R-P′間期為0.33秒，呈異常QRS波群-逆P′-正常QRS波群序列，R′-R間期為0.46秒,考慮為室性激動(dòng)逆行上傳至心房引起逆行P′波，同時(shí)在逆行傳導(dǎo)中在房室交界區(qū)內(nèi)發(fā)生了折返激動(dòng)，再次下傳激動(dòng)心室。提示：竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性反復(fù)搏動(dòng)伴室性融合波

如果兩個(gè)QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復(fù)心律，應(yīng)稱為逸搏奪獲心律。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長(zhǎng)周期后出現(xiàn)，QRS形態(tài)正常，前無(wú)P波，為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關(guān)P波，P-R間期大于0.12秒，經(jīng)分析可確認(rèn)這兩個(gè)P波（P3、P4)為竇性，因此第4、6個(gè)QRS波群應(yīng)診斷為心室奪獲，也稱為偽反復(fù)心律備用工具&資料

如果兩個(gè)QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復(fù)心律，應(yīng)稱為逸搏奪獲心律。本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路，其中一條發(fā)生逆向傳導(dǎo)阻滯，在心室形成沖動(dòng)以后，延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導(dǎo)心房，前向傳導(dǎo)返回心室，在進(jìn)入心室同時(shí)，該次沖動(dòng)又通過(guò)交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導(dǎo)，形成心室第二次搏動(dòng)，心電圖表示為再一次室性異位搏動(dòng)后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個(gè)