小腸克羅恩病的內(nèi)鏡診治共識(shí)2025

小腸克羅恩病的內(nèi)鏡診治共識(shí)2025性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD),通常按照發(fā)病部位可分為結(jié)腸型克羅恩病、回腸-結(jié)腸型克羅恩病、回腸末端型克羅恩病、上消化道克羅恩病。其中，有30%左右的克羅恩病僅累及小腸，而回腸末端型有必要單獨(dú)列出一型小腸克羅恩病。小腸克腸、空腸或泛小腸型克羅恩病，其在發(fā)病機(jī)制、物治療反應(yīng)方面有其特殊性，需要對(duì)該類(lèi)型克視?；啬c-結(jié)腸型克羅恩病也可累及小腸，部分臨床表現(xiàn)近似于小腸克羅隨著膠囊內(nèi)鏡和氣囊輔助式小腸鏡(balloon-assistedenteroscopy,BAE)技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，越來(lái)越多的小腸克羅恩病被確診，對(duì)藥物治療和內(nèi)鏡治療的臨床需求日益增多，有必要針對(duì)關(guān)共識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識(shí)聯(lián)合國(guó)內(nèi)IBD、小腸內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡以及外科領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家，共同針對(duì)小腸克羅恩病的診治要點(diǎn)進(jìn)行匯總分析，按照Delphi法提出臨床問(wèn)題，通過(guò)“推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(thegradingofrecommendationsassessment,developmentevaluation,GRADE)出16個(gè)臨床問(wèn)題，獲得24條陳述意見(jiàn)和建議，并經(jīng)定稿、投票，有望一、共識(shí)制定方法共識(shí)的制定采用國(guó)際通用的Delphi法。共識(shí)起草小組通過(guò)系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢成共識(shí)。臨床證據(jù)質(zhì)量評(píng)估采用GRADE系統(tǒng)，分為高、中、低、極低。級(jí)的意見(jiàn))>90%臨床問(wèn)題1【陳述意見(jiàn)1】小腸克羅恩病的年發(fā)病率為0.11/10萬(wàn)~0.12/10萬(wàn)，單純累及小腸的克羅恩病患者約占總體克羅恩病患者的30%,同時(shí)累及小腸和結(jié)腸的克羅恩病患者約占總體克羅恩病患者的40%。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)中約有70%累及小腸，包括約1/3以上的克羅恩病為單純小腸受累，均克羅恩病的平均年發(fā)病率為0.36(95%CI:0.28~0.46)/10萬(wàn)。一項(xiàng)Meta分析綜述47篇中國(guó)人群克羅恩病流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示克羅恩病的發(fā)病率為0.40(95%CI:0.23~0.57)/10萬(wàn)。根據(jù)克羅恩病整體流行病學(xué)數(shù)據(jù)推測(cè)，小腸克羅恩病的年發(fā)病率為0.11/10萬(wàn)~0.12/10萬(wàn)。顯示，克羅恩病粗發(fā)病率為0.15(95%CI:0.02~0.54)/10萬(wàn)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為0.13(95%CI:0.02~0.47)/10萬(wàn)。一項(xiàng)前瞻性基于人群的IBD發(fā)病率研究覆蓋武漢中部17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年全年數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，克羅恩病的粗發(fā)病率為0.56(95%CI:0.37~0.75)/10萬(wàn)，年齡校正發(fā)病率為0.51(95%CI:0.33~0.68)/10萬(wàn)。目前，我國(guó)克臨床問(wèn)題2/A;共識(shí)水平：100.0%)基因，其與起病年齡早、病變位于回腸和纖維狹窄有關(guān)；HLA-DRB1*01:03也與克羅恩病小腸受累相關(guān)。新近的一項(xiàng)研究傳學(xué)特征存在差異，該研究鑒定出97個(gè)基因相關(guān)的115個(gè)單核苷酸多EFNA3rs17723260在結(jié)腸受累為主的克羅恩病中的等位基因頻率 (4.5%)顯著低于其在近端小腸受累為主的克羅恩病的頻率(37.5%)。加拿大一項(xiàng)研究表明，華人移民的克羅恩病標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為1.58/10遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)厝巳旱?0.6/10萬(wàn)，進(jìn)一步說(shuō)明遺傳因素是克羅恩病發(fā)生的600例參與者的前瞻性研究結(jié)果表明攝入較多超加工食品與克羅恩病風(fēng)臨床問(wèn)題3【陳述意見(jiàn)3】小腸克羅恩病患者多有腹痛、腹瀉及消瘦癥狀，可產(chǎn)生腸梗阻、穿孔、瘺管、出血、肛周病變等并發(fā)癥，節(jié)等腸外表現(xiàn)。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)梗阻癥狀首診，因此小腸克羅恩病在初診時(shí)較結(jié)遠(yuǎn)端回腸炎的克羅恩病常表現(xiàn)為右下腹痛，近腹痛。小腸克羅恩病因腸道炎癥、吸收不良等小腸克羅恩病的貧血癥狀通常與廣泛腸道炎癥病變導(dǎo)致的吸收不良和潰此外，小腸克羅恩病還可有全身性表現(xiàn)和肛周病變?cè)谛∧c克羅恩病病程中發(fā)生率相較于結(jié)腸型克羅恩病孰高孰低目前臨床問(wèn)題4【陳述意見(jiàn)4】小腸克羅恩病診斷應(yīng)結(jié)合病史、檢驗(yàn)、影像學(xué)、膠囊內(nèi)鏡和(或)小腸鏡檢查等，以及內(nèi)鏡活檢或手術(shù)標(biāo)本病理進(jìn)行綜合判斷。完整的小腸克羅恩病診斷應(yīng)包括疾病分型、疾病活動(dòng)程度及并發(fā)癥。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：100.0%)小腸克羅恩病的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”,需綜合病史、檢驗(yàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于根據(jù)病史、小腸影像學(xué)檢查和(或)相關(guān)檢查有利于發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查陰性的克羅恩病早期病變，如小腸黏膜糜爛、鏡下活檢，從而提高診斷率。同時(shí)，病史、現(xiàn)及炎癥指標(biāo)不能客觀反映小腸克羅恩病疾活動(dòng)度評(píng)價(jià)以影像學(xué)和內(nèi)鏡為主要依據(jù)，參考陳述意見(jiàn)6和陳述意見(jiàn)12。目前小腸克羅恩病尚無(wú)獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦參照世界胃腸病學(xué)組織(WorldGastroenterologyOrganisation,WGO)提出的6條診斷依及疾病行為分型推薦在蒙特利爾分型基礎(chǔ)上，參考巴黎分型(上消化道受累克羅恩病以屈氏韌帶為界分為L(zhǎng)4a和L4b亞型)進(jìn)行具體定義，小腸臨床問(wèn)題5【陳述意見(jiàn)5】小腸克羅恩病應(yīng)與其他小腸受累的潰瘍性疾病鑒別，包括腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、慢性缺血性小腸炎、非甾體抗炎藥相關(guān)性小腸炎、貝赫切特綜合征、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎(cryptogeneticmultifocalulcerousstenosingenteritis,CMUSE)等。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)腸結(jié)核和小腸克羅恩病的鑒別較為困難，腸結(jié)核的特點(diǎn)為結(jié)核中毒癥狀、腫、結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性、影像學(xué)可見(jiàn)腹腔感染性淋巴結(jié)，其中后3者對(duì)腸結(jié)核(ileocecalintestinal型。一項(xiàng)薈萃分析納入2117例克羅恩病和1589例ITB構(gòu)建了鑒別ITB90.9%、92.6%和91.8%。該模型中支持診斷克羅恩病的因素包括(1)男性、便血、肛周疾病、腸梗阻和腸外表現(xiàn)；(2)內(nèi)鏡縱向潰瘍、鵝卵石樣外觀、管腔狹窄、黏膜橋和直腸受累；(3)病理局部增強(qiáng)型腸炎；(4)的因素包括(1)發(fā)熱、盜汗、肺部受累和腹水；(2)內(nèi)鏡下環(huán)形潰瘍、回盲瓣擴(kuò)張和盲腸受累；(3)病理融合性或黏膜下肉芽腫；(4)小腸電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computedtomographyenterography,CTE)顯示短節(jié)段受累、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。鑒于誤診為小腸克羅恩病的模型診斷克羅恩病概率低于90%時(shí)，推薦先行診斷性抗結(jié)核治療。目前尚無(wú)單獨(dú)針對(duì)小腸結(jié)核和克羅恩病鑒別診斷的模型，約20%克羅恩病患者在診斷性抗結(jié)核治療失敗后轉(zhuǎn)而診斷為克羅恩病診斷延遲及治療延誤。此外，多數(shù)狹窄性腸結(jié)狹窄無(wú)法緩解或恢復(fù)，外科手術(shù)腸段切除可作為小腸原發(fā)淋巴瘤約有10%表現(xiàn)為多灶病變，尤其一些惰性淋巴瘤可類(lèi)似克慢性缺血性小腸炎在小腸鏡檢查中并非罕見(jiàn)形潰瘍和(或)形成環(huán)形疤痕或縱行疤痕樣狹窄，與克羅恩病鑒別存在一定的困難，傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下3條符合(1)或(2)+(3):(1)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或切除腸段的組織病理學(xué)結(jié)果與缺血性腸炎相符；(2)臨床上和影像學(xué)的病情演變提示缺血性腸炎；(3)排除其他已知疾病，如克羅恩臨床問(wèn)題6【陳述意見(jiàn)6】推薦CTE和磁共振小腸成像(magneticresonanceenterography,MRE)均可作為小腸克羅恩病患者的一線檢查方法，有小腸梗阻癥狀者應(yīng)首選CTE和(或)MRE檢查。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)疑診為小腸克羅恩病的患者，可選擇小腸影像學(xué)檢查，如CTE或圍，同時(shí)可評(píng)估是否存在狹窄、腸內(nèi)外瘺等并發(fā)癥。小腸internationalorganizationforthestudyofIBD,IOIBD)發(fā)布的2021年版炎癥性腸病治療目標(biāo)選擇Ⅱ(selectingtherapeutictargetsininflammatoryboweldiseaseⅡ,STRIDE-Ⅱ)共識(shí)將“透壁愈合”腸克羅恩病患者全層腸壁的病變情況(圖2A,2B),可用于透壁愈合的MaRiA)評(píng)分<7分。具體評(píng)分計(jì)算方法如下(其中腸壁厚度以mm為單位，有水腫或有潰瘍分別計(jì)為1,無(wú)則計(jì)為0):MaRiA評(píng)分=1.5×腸壁厚度+0.02×相關(guān)對(duì)比度增強(qiáng)(即增強(qiáng)前后腸壁信號(hào)變化率)+5×水腫(有/無(wú))+10×潰瘍(有/無(wú))?！娟愂鲆庖?jiàn)7】經(jīng)腹腸道超聲有助于小腸克羅恩病及其并發(fā)癥的診斷，以及疾病活動(dòng)性的評(píng)估。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：96.4%)IBD腸道超聲通常指經(jīng)腹腸道超聲，廣義上還包括小腸對(duì)比超聲成像 陰超聲和內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasound,EUS)等。腸道超聲因手段(圖2C,2D)。腸道超聲診斷IBD的病變靈敏度和特異度分別為85%和91%,對(duì)IBD腸道或腹腔并發(fā)癥的診斷準(zhǔn)確率高于80%;對(duì)小腸病變的活動(dòng)性判斷靈敏度和特異度分別為90%和77%。近期已發(fā)布的我國(guó)IBD腸道超聲檢查及報(bào)告規(guī)范專(zhuān)家指導(dǎo)超聲對(duì)腸道病變的觀察，可用于小腸克羅恩病的診斷。既往Meta分析顯示，SICUS對(duì)小腸克羅恩病的診斷靈敏度和特異度分別達(dá)到88%~95%敏度及特異度分別達(dá)到100%和90%;對(duì)腸道狹窄的診斷靈敏度和特異度分別為78%和96%;對(duì)于瘺管診斷的靈敏度和特異度分別為77%和92%。壁各層結(jié)構(gòu)。小腸EUS可避免腹腔臟器對(duì)超聲檢查的影響，在一定程度臨床問(wèn)題7滯留風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)能明確診斷時(shí)，可考慮行膠囊內(nèi)鏡檢查協(xié)助診斷(圖3)。對(duì)于疑診小腸克羅恩病患者，膠囊內(nèi)鏡的病變檢出率相較于小腸鋇餐造影聯(lián)合CTE顯著提高32%~47%。一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡、小腸超聲與MRE對(duì)小腸克羅恩病的病變檢出率相當(dāng)，但對(duì)于近段出率較MRE顯著提高。此外，膠囊內(nèi)鏡用于排除克羅恩病的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到96%,小腸克羅恩病漏診率低。囊內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎藥相關(guān)腸炎、腸型貝赫切特綜合征、在排除近1個(gè)月內(nèi)非甾體抗炎藥藥物使用后，膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)≥3處小腸潰囊內(nèi)鏡還可對(duì)疑診克羅恩病病變進(jìn)行Lewis評(píng)分，總分≥135者診斷克羅恩病的靈敏度和特異度分別達(dá)到89.5%和78.9%。但內(nèi)鏡膠囊存在滯留風(fēng)險(xiǎn)，在疑診及確診克羅恩病3.6%~10.4%。有研究表明，對(duì)于無(wú)梗阻癥狀、無(wú)既往小腸手術(shù)史以及無(wú)相當(dāng)，僅為1%~2%。一旦發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留亦不必?fù)?dān)憂，多數(shù)患者無(wú)臨床表現(xiàn)，少部分患者出現(xiàn)腹痛，小腸鏡取出滯留的率，僅約15%患者可能出現(xiàn)梗阻癥狀，而最終需要手術(shù)干預(yù)。膠囊內(nèi)鏡檢學(xué)檢查如CTE、MRE是評(píng)估腸道狹窄情況【陳述意見(jiàn)9】BAE是診斷小腸克羅恩病的重要內(nèi)鏡檢查方式，經(jīng)CTE和(或)MRE和(或)膠囊內(nèi)鏡檢查疑診小腸克羅恩病者，可行小腸鏡檢查并行黏膜活檢；小腸鏡可精確判斷克羅恩度有重要價(jià)值。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：100.0%)CTE和(或)MRE和(或)膠囊內(nèi)鏡是評(píng)估克羅恩病小腸病變的常用方法，當(dāng)上述方法疑診小腸克羅恩病，但因疾狀態(tài)下進(jìn)行，耗時(shí)較長(zhǎng)，安全性較好，目前國(guó)開(kāi)展。在疑診小腸克羅恩病的病例中，小腸80%。有研究表明，當(dāng)CTE和(或)MRE和(或)膠囊內(nèi)鏡有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，小腸鏡檢查陽(yáng)性率較直接小腸鏡檢查顯著提高(77.8%比40.0%)。70%的克羅恩病病變累及小腸。小腸克羅恩病病變以間斷、不連續(xù)、透壁性潰瘍?yōu)橹饕攸c(diǎn)(圖4),內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查是小腸克羅恩病的重圍廣(全小腸檢查)、可獲取小腸黏膜高清圖像、可視化小腸黏膜組織活檢的優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷小腸克羅恩病的重要內(nèi)像學(xué)(MRE/CTE)和膠囊內(nèi)鏡檢查，小腸鏡可精準(zhǔn)判斷潰瘍部位、局部特征、整體分布特點(diǎn)，同時(shí)取活檢病理與其他病患者小腸腸腔會(huì)出現(xiàn)狹窄。腸腔狹窄是膠囊內(nèi)小腸鏡診斷小腸克羅恩病狹窄的準(zhǔn)確率高達(dá)92.7%。通過(guò)小腸鏡下表現(xiàn)精進(jìn)而輔助評(píng)估克羅恩病的嚴(yán)重程度，可有效預(yù)測(cè)小腸成，以獲取更多小腸病變信息，但受小腸克羅恩病自身疾病特征(狹窄、透壁潰瘍等)影響，不強(qiáng)求實(shí)現(xiàn)全小腸對(duì)接。對(duì)于BAE下的病理取材方法，可參照回腸-結(jié)腸型克羅恩病的病理取材方式，于每個(gè)小腸腸段取材2塊，包括病變及非病變部位。部分小腸淋巴瘤可有類(lèi)似克羅恩病縱行潰成功率高達(dá)95%,并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%,操作者可通過(guò)球囊擴(kuò)張并通過(guò)【陳述意見(jiàn)10】人工智能在膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的診斷和鑒別診斷中可發(fā)中/A;共識(shí)水平：100.0%)絡(luò)(convolutionalneuralnetworks,CNN)在胃腸鏡圖片的識(shí)別中表腸病變的漏診和診斷準(zhǔn)確率的下降。近年來(lái)，有研究已建立了多種CNN用于診斷小腸克羅恩病病變和評(píng)估克羅恩病潰瘍，準(zhǔn)確率均在85%以上；另有DRCA-DenseNet169模型，可用于小腸潰瘍疾病的鑒別診斷。盡證據(jù)表明該領(lǐng)域是今后的熱點(diǎn)研究方向，以實(shí)臨床問(wèn)題8【陳述意見(jiàn)11】小腸克羅恩病的內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可參考簡(jiǎn)化克羅恩病內(nèi)鏡評(píng)分。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：93.5%)(Crohn'sdiseaseendoscopicindex腸、右半結(jié)腸(回盲瓣、盲腸和升結(jié)腸至肝曲)、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸(降結(jié)腸至脾曲和乙狀結(jié)腸)和直腸5部分單獨(dú)評(píng)分后相加(表2)。SES-CD【陳述意見(jiàn)12】膠囊內(nèi)鏡下的膠囊內(nèi)鏡克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(capsuleendoscopyCrohn'sdiseaseactivityindex,CECDAI)評(píng)分或Lewis識(shí)水平：96.8%)膠囊內(nèi)鏡作為小腸克羅恩病重要評(píng)估手段之一，目前國(guó)際上主要使用高的評(píng)估準(zhǔn)確率，其評(píng)估內(nèi)容主要包括炎癥、病變范圍及狹窄程度，可靠的閾值劃分(表3)。Lewis評(píng)分被證明有較好的觀察者間一致性，可用于評(píng)估小腸克羅恩病包括絨毛水腫、潰瘍、狹窄在內(nèi)的多種病變形態(tài)。評(píng)分用于小腸克羅恩病的黏膜病變活動(dòng)度的初始評(píng)價(jià)、隨訪及療效評(píng)估(表4)。黏膜病變可分為正常(評(píng)分<135分)、輕度(評(píng)分≥135~<790分)、中重度(評(píng)分≥790分),中重度患者激素使用率、住院率均顯著高于黏膜正?；颊?。需注意目前Lewis緩解的不平行性。Lewis評(píng)分和CECDAI評(píng)分均能較好地評(píng)估小腸克羅臨床問(wèn)題9【陳述意見(jiàn)13】小腸克羅恩病患者基線FC水平可以預(yù)測(cè)近期疾病復(fù)發(fā)，不推薦使用血清C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率對(duì)小腸克羅恩病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，y-干擾素釋放試驗(yàn)(gammainterferonT淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-cellspottest,T-SPOT)等檢查有助于排查腸結(jié)核。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：93.3%)FC水平升高可作為多種免疫性疾病的生物標(biāo)志物，F(xiàn)C水平對(duì)IBD和非IBD有較高的鑒別診斷價(jià)值，F(xiàn)C低于檢測(cè)水平下限對(duì)排除成人克羅恩病議。有研究表明，小腸克羅恩病患者FC水平顯著高于非克羅恩病患者低。另有研究提示約30%的小腸克羅恩病患者FC處于正常水平。然而，對(duì)小腸克羅恩病的陰性預(yù)測(cè)率高于90%。此外，小腸克羅恩病患者基線FC水平可以較好預(yù)測(cè)近期疾病復(fù)發(fā)(6個(gè)月內(nèi)),但對(duì)于長(zhǎng)期復(fù)發(fā)(2年內(nèi))的預(yù)測(cè)效率較低。血清C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率是評(píng)估克羅恩病疾病炎癥程度的常用指標(biāo)。然而，類(lèi)似于FC,血清C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率在小腸克羅恩病小腸克羅恩病患者與其他患者血清C反應(yīng)蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在行膠囊內(nèi)鏡檢查且無(wú)手術(shù)史的小腸克羅恩病患者中，35%患者血清C反應(yīng)蛋白水平處于正常范圍，而在既往行手術(shù)治療的患者中這一比例達(dá)42%。但血清C反應(yīng)蛋白水平的升高可作為小腸克羅恩病患者3~24個(gè)月疾病復(fù)腸結(jié)核是克羅恩病重要的鑒別診斷之一。腸結(jié)核主要累及部位為回盲部，而累及小腸的腸結(jié)核少見(jiàn)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，IGRA鑒別腸結(jié)核與克羅恩病的靈敏度達(dá)到74%,特異度高達(dá)87%。此外，聯(lián)合IGRA及關(guān)鍵變量(如年齡、環(huán)周潰瘍、直腸受累、小腸跳躍性病變、靶征及梳齒征)組成的預(yù)測(cè)模型，可將鑒別診斷的靈敏度提高至84.2%~86.8%,特異度提高至90.9%~100%。有研究報(bào)道，T-SPOT在鑒別診斷克羅恩病與腸結(jié)核中的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值達(dá)98.8%。綜上所述，若患者IGRA或T-SPOT臨床問(wèn)題10【陳述意見(jiàn)14】小腸克羅恩病患者的治療原則是通過(guò)藥物誘導(dǎo)疾病緩維持緩解，近期目標(biāo)為臨床癥狀緩解、血清和(或)糞便炎性指標(biāo)正常，遠(yuǎn)期目標(biāo)為維持臨床癥狀緩解、血清和(或)糞便炎性指標(biāo)正常、達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合甚至深度愈合。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：2021年發(fā)表的STRIDE-Ⅱ?qū)＜夜沧R(shí)中提出，將啟動(dòng)克羅恩病治療后3~6個(gè)月臨床緩解、血清和(或)糞便炎癥指標(biāo)恢復(fù)作為短期目標(biāo)，而將治療9~12個(gè)月后內(nèi)鏡下黏膜愈合作為遠(yuǎn)期目標(biāo)。小腸克羅恩病的治療原病，小腸克羅恩病對(duì)生物制劑的療效反應(yīng)較差。濃度。截至2024年，大多數(shù)臨床研究并沒(méi)有根據(jù)克羅恩病疾病部位對(duì)藥續(xù)研究。臨床問(wèn)題11【陳述意見(jiàn)15】輕度活動(dòng)期且無(wú)其他高危因素的小腸克羅恩病患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦有相當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)緩解效果。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：96.7%)當(dāng)前小腸克羅恩病療效的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少。在克羅恩病的傳統(tǒng)治療中，隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)已證實(shí)系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)可有效誘導(dǎo)活動(dòng)期克羅恩病緩解，有效率明顯高病，以兒童患者為甚。多項(xiàng)研究從CDAI、內(nèi)鏡評(píng)分和病理評(píng)分多方面進(jìn)行了比較，兒童克羅恩病全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)緩解率L1型和L2型明顯高于L3型，分別為91.7%、82.1%和50%。成人小腸克羅恩病全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)緩解率為68.3%,高于結(jié)腸型克羅恩病(51.9%)。高/A;共識(shí)水平：100.0%)ADA)、UST和VDZ在基線時(shí)回腸SES-CD評(píng)分<3分的患者中治療后徑>0.5cm)的患者，IFX治療后1年回腸潰瘍愈合率(40.9%)最高，其次是ADA(30.0%)和UST(17為8.7%。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，VDZ在第26周和第52周的回腸組織學(xué)應(yīng)答率分別為28.3%和34.3%。總體而言，克羅恩病小腸病變相較羅恩病(小腸克羅恩病占比在50%以上)誘導(dǎo)緩解及維持治療中的有效性，但均未專(zhuān)門(mén)披露小腸克羅恩病的結(jié)局。小樣本真實(shí)克羅恩病患者第8周時(shí)80%的基線疾病活動(dòng)度的患者達(dá)到臨床應(yīng)答和臨床緩解；小腸克羅恩病中分別有75%和66.7%的患者達(dá)到了臨床應(yīng)答和臨床問(wèn)題12【陳述意見(jiàn)17】對(duì)于狹窄長(zhǎng)度<5cm的纖維性小腸狹窄克羅恩病患者，高/A;共識(shí)水平：100.0%)腸纖維性狹窄，且狹窄周?chē)鸁o(wú)明顯炎癥、腹腔膿balloondilation,EBD)和內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)(endoscopicstricturotomy,EST)(圖5)。EBD是內(nèi)鏡下治療克羅恩病小腸狹窄的首選方法，EBD的療效被認(rèn)為與擴(kuò)張時(shí)氣囊直徑的選擇需根據(jù)狹窄處直徑調(diào)整，建議最終目標(biāo)直徑為15~18mm為宜，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間為60~90s。長(zhǎng)段狹窄與EBD治療不良結(jié)局相關(guān)，小腸狹窄節(jié)段長(zhǎng)度超過(guò)2cm是內(nèi)鏡治療后再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。因而，小腸狹窄EBD的最佳治療指征包括短節(jié)段狹窄。長(zhǎng)節(jié)段、外科手術(shù)治療。小腸EBD的嚴(yán)重并發(fā)癥包括需要手術(shù)治療的腸穿孔和消化道大出血，發(fā)生率分別為3.2%和1.82%。內(nèi)鏡治療前的激素應(yīng)用是已知的結(jié)腸鏡下EBD穿孔的危險(xiǎn)因素，但EBD在小腸狹窄治療中的穿孔絕對(duì)禁忌，但EBD治療的前提是局部無(wú)深潰瘍和瘺管。狹窄病變處炎癥癥潰瘍的小腸狹窄，EBD長(zhǎng)期預(yù)后較黏膜已愈合的狹窄病變差，這可能薈萃分析顯示EBD治療克羅恩病小腸狹窄的有效性和安全性較好，463例患者行1189次EBD操作，技術(shù)成功率為95%(86.7%~98.1%),短期臨床有效率為82.3%,長(zhǎng)期療效評(píng)估顯示隨訪20個(gè)月的臨床復(fù)發(fā)率約為48%(33.2%~63.7%);但仍有多達(dá)2/3的患者在首次小腸EBD后1年、5年和10年的外科手術(shù)率分別為26.0%、45.6%和55.7%;在丹麥全國(guó)隊(duì)列研究中EBD后中位隨訪5年期間，大多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)，其中49例原發(fā)小腸狹窄在EBD治療后中位3.4年的隨訪期中，59%的患者無(wú)需再次介入治療，腔方向橫行縫合創(chuàng)面，稱(chēng)之為內(nèi)鏡下狹窄成形術(shù)(endoscopic一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究納入了28例克羅恩病深部小腸狹窄行BAE-EST治療58次，結(jié)果顯示該技術(shù)成功率(92.9%)較高，治療后8周臨床癥狀改善率為71.4%,1年累積無(wú)手術(shù)率為74.8%,需要內(nèi)鏡或外科干預(yù)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3.4%。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的克羅恩病合并小腸狹窄者在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善前需謹(jǐn)慎選擇EST。要后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此前置狹窄治療【陳述意見(jiàn)18】小腸鏡下球囊擴(kuò)張或狹窄切開(kāi)術(shù)后，建議采用免疫抑制平：100.0%)狹窄型小腸克羅恩病經(jīng)內(nèi)鏡治療后，仍需采用藥研究提示抗TNF-a單抗治療聯(lián)合EBD可有效預(yù)防狹窄復(fù)發(fā)及降低狹窄型小腸克羅恩病的外科手術(shù)率。日本一項(xiàng)回顧性研究顯示，抗TNF-a單后2周內(nèi)啟動(dòng)抗TNF-a單抗治療(HR=0.25)有利于減少狹窄復(fù)發(fā)，而首次EBD治療2周后啟動(dòng)抗TNF-a單抗治療降低狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為臨床問(wèn)題13共識(shí)水平：100.0%)及瘢痕性狹窄(圖6B)的觀察中具有重要價(jià)值。內(nèi)鏡下黏膜愈合是小腸明顯低于結(jié)腸黏膜愈合的患者比例(79%),且小腸黏膜愈合患者具有良好結(jié)局。另一項(xiàng)研究收集了100例完成小腸鏡檢查的臨床緩解期克羅恩病患者的隨訪資料，顯示針對(duì)深部小腸黏膜的部分改良SES-CD是臨床復(fù)窄腸段的觀察具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)165例有小腸狹窄表現(xiàn)的克羅恩病患者行CTE和小腸鏡檢查，結(jié)果顯示小腸鏡檢出率為92.7%(153/165),CTE的檢出率為85.5%(141/165),小腸鏡在監(jiān)測(cè)克羅【陳述意見(jiàn)20】膠囊內(nèi)鏡可用于小腸克羅恩病治療后的評(píng)估，但需評(píng)估其滯留風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：100.0%)膠囊內(nèi)鏡可用于小腸克羅恩病治療后復(fù)查，利用CECDAI和Lewis評(píng)分2.6%~13%。部分小腸克羅恩病患者在治療后可能形成愈合相關(guān)的瘢痕及有一定的滯留風(fēng)險(xiǎn)。2005年，探路膠囊開(kāi)始應(yīng)用于膠囊內(nèi)鏡檢查可能滯考慮行膠囊內(nèi)鏡者，可先行探路膠囊初判狹窄程度及膠囊內(nèi)鏡滯留風(fēng)險(xiǎn)。檢查過(guò)程中探路膠囊解體或患者出現(xiàn)疼痛癥狀臨床問(wèn)題14【陳述意見(jiàn)21】小腸克羅恩病發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留時(shí)，首選小腸鏡經(jīng)口取出。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：100.0%)膠囊內(nèi)鏡自攝入后經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)在小腸內(nèi)停留時(shí)間超過(guò)2周，即可診留發(fā)生率約為0.5%。小腸鏡取出滯留膠囊成功率約為70%,成功與否與鏡取膠囊路徑通常根據(jù)影像學(xué)檢查下初步判斷的膠囊滯留位置進(jìn)行選擇，【陳述意見(jiàn)22】小腸鏡取出膠囊內(nèi)鏡失敗時(shí)，可加用激素或生物制劑治療，有助于促進(jìn)滯留的膠囊內(nèi)鏡自行排出。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：中/A;共識(shí)水平：96.7%)大約10%的膠囊內(nèi)鏡滯留經(jīng)小腸鏡無(wú)法取出，通過(guò)藥物治療后可自行排出?？肆_恩病狹窄致膠囊內(nèi)鏡滯留可使用硫唑嘌呤、抗TNF-a單抗等藥物治療，部分膠囊內(nèi)鏡可自行排出。對(duì)于小腸克羅恩狹窄的主要原因，使用激素藥物治療可使50%左右的滯留膠囊內(nèi)鏡自行排緩解，必要時(shí)可考慮EBD治療取出膠囊內(nèi)鏡。如上述方法均無(wú)法取出或臨床問(wèn)題15【陳述意見(jiàn)23】外科手術(shù)適應(yīng)證包括嚴(yán)重的克羅恩病并發(fā)癥、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者需考慮手術(shù)治療。(證據(jù)質(zhì)量/推薦等級(jí)：高/A;共識(shí)水平：對(duì)小腸克羅恩病腸狹窄導(dǎo)致反復(fù)或慢性腸梗阻且藥物及內(nèi)鏡治療失敗者，推薦擇期手術(shù)治療。一項(xiàng)回顧性研究納入56例癥狀性狹窄的小腸克羅恩病(定義為