腫瘤介入診療技術(shù)掌握腫瘤綜合介入的治療方法熟悉肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的適應(yīng)癥了解肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

腫瘤介入診療技術(shù)1掌握：腫瘤綜合介入的治療方法熟悉：肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的適應(yīng)癥了解：肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的操作方法和術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法第一節(jié)腫瘤的綜合介入治療

定義：腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，2腫瘤介入分類(lèi)1.血管內(nèi)介入包括：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.非血管內(nèi)介入包括：無(wú)水乙醇消融術(shù)、射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、氬氦刀、高能聚焦超聲和粒子植入術(shù)等。3一、血管內(nèi)介入經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞灌注術(shù)（TranscatheterArterialChemoembolization,TACE）主要特點(diǎn)是阻斷腫瘤血供的同時(shí)用化療藥物局部注射，機(jī)制主要是阻塞靶血管使腫瘤產(chǎn)生缺血壞死，從而達(dá)到“餓死”和“藥死”腫瘤的目的。4

二、非血管內(nèi)介入1.無(wú)水乙醇消融術(shù)：在超聲或CT引導(dǎo)下直接將乙醇注入腫瘤中央，使腫瘤細(xì)胞及附近血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死/缺血。即：“醉死”腫瘤。主要臨床應(yīng)用：肝癌。5

2.射頻消融術(shù)：射頻腫瘤消融術(shù)的原理是在CT、超聲的引導(dǎo)下，將多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，射頻消融儀將射頻脈沖能量通過(guò)多極針傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫（70℃——95℃），從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、腎癌等。63.微波消融術(shù)：在CT、超聲等影像設(shè)備監(jiān)控等特點(diǎn)下，用專(zhuān)門(mén)的治療針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，利用微波爐一樣的原理，使腫瘤組織局部在幾分鐘內(nèi)達(dá)到70℃以上的溫度，引起腫瘤靶組織發(fā)生凝固性壞死。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肝血管瘤、

外周型肺腫瘤、腎腫瘤、子宮肌瘤等。74.

氬氦刀：在CT或B超定位引導(dǎo)下將氬氦刀準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入腫瘤體內(nèi)，首先啟動(dòng)氬氣，在15秒內(nèi)將病變組織冷凍至零下140℃~170℃；關(guān)閉氬氣，再啟動(dòng)氦氣，

可使病變組織溫度從零下140℃上升至零上20℃~40℃從而施行快速熱療。

此種冷熱逆轉(zhuǎn)療法，對(duì)病變組織的摧毀尤為徹底。即：“凍死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝、肺、乳房、子宮、腎、前列腺癌。

85.

粒子植入術(shù)：又稱(chēng)腫瘤體內(nèi)粒子刀、內(nèi)放療或組織間放療或近距離治療。是指將封密放射源放入腫瘤組織內(nèi)，通過(guò)放射性粒子持續(xù)釋放射線來(lái)達(dá)到殺傷腫瘤的目的,使腫瘤得到最大照射(調(diào)強(qiáng))周?chē)＝M織受到盡可能小的照射(適形)。即：“照射”死腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、胰腺癌等。96.

高能聚焦超聲（HIFU）:高能聚焦超聲波與生物組織相互作用后產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物效應(yīng)來(lái)治療病變組織，即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：晚期、復(fù)發(fā)、不能再次手術(shù)的實(shí)質(zhì)性腫瘤(如腹腔、盆腔以及體表腫瘤)。另外對(duì)于良性疾病，如：子宮肌瘤、前列腺增生等治療效果亦顯著。

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其他綜合治療1.分子靶向治療：分子靶向藥物（moleculartargeteddrug）是近年來(lái)，能夠特異性作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用的靶分子及其調(diào)控的信號(hào)傳導(dǎo)通路，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、腫瘤壞死因子a（TNF-a）等，從而達(dá)到靶向治療腫瘤目的。11

2.生物治療：應(yīng)用生物學(xué)方法改善宿主個(gè)體對(duì)腫瘤應(yīng)答或直接的生物學(xué)效應(yīng)治療，主要包括免疫治療、基因治療。其中免疫治療包括腫瘤疫苗、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）、免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素-2、干擾素等，基因治療包括抑癌基因治療、自殺基因治療、免疫基因治療等。12

3.放射免疫治療：目前，是利用單克隆抗體（mAb）為載體，耦聯(lián)放射性核素特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的導(dǎo)向治療。利卡汀（碘〔131I〕-美妥昔單抗）中美妥昔單抗特異性結(jié)合到肝癌細(xì)胞抗原HAB18G/CD147，不但可以將放射性核素帶到腫瘤細(xì)胞并直接殺死，還可以通過(guò)抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒性作用殺傷腫瘤細(xì)胞，而且抗體能夠被腫瘤快速攝取，在體內(nèi)正常組織中可快速清除，毒性低。13腫瘤綜合治療的目的是使腫瘤：餓死藥死醉死燒死凍死照死殺死14第二節(jié)肝癌的綜合介入治療

治療目的：延長(zhǎng)生命、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

治療原則：綜合治療。15臨床表現(xiàn)

肝癌早期通常沒(méi)有癥狀或者癥狀不典型，如：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等缺乏特異性的消化道癥狀。此外，還可以有肝區(qū)疼痛，發(fā)熱、肝大、黃疸、腹水等。16

病理分型

1、塊狀型：腫塊直徑在5㎝以上稱(chēng)為塊型，超過(guò)10㎝稱(chēng)為巨塊型。2、結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)與四周分解清楚，最大直徑不超過(guò)5㎝。3、彌漫型：長(zhǎng)發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，此型少見(jiàn)。4、小肝癌型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)直徑小于3㎝或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)兩個(gè)且直徑總和小于3㎝以下。17

實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）是診斷原發(fā)肝癌最靈敏、最特異的腫瘤標(biāo)志。60％以上的原發(fā)性肝癌患者，出現(xiàn)甲胎蛋白的升高。AFP檢查診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為：

1、AFP大于55μg/L持續(xù)4周；

2、AFP由低濃度逐漸升高不降；

3、AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周。故有肝臟基礎(chǔ)疾病的人群，出現(xiàn)不明原因的AFP升高，一定要重視。18一、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

定義：

將化療藥物和栓塞劑混合在一起，經(jīng)導(dǎo)管注入到腫瘤的供血靶動(dòng)脈，進(jìn)行化療栓塞，使靶動(dòng)脈血管閉塞，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。一、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

基本原理1.正常肝臟血供70%～75%的來(lái)源于門(mén)靜脈，25%～30%來(lái)源于肝動(dòng)脈；而肝癌血供的95%～99%來(lái)自于肝動(dòng)脈，是經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

20經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)基本原理

2.肝癌血管具有虹吸作用，腫瘤血管缺乏平滑肌，腫瘤組織無(wú)庫(kù)普弗細(xì)胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油較長(zhǎng)時(shí)間并特殊集聚在腫瘤血管及組織內(nèi)，使其缺血缺氧壞死，而對(duì)正常肝組織影響較小，此為經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞的腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)。21

適應(yīng)證1.手術(shù)不能切除的原發(fā)性肝癌。2.富血供的轉(zhuǎn)移性肝癌。3.肝癌切除術(shù)前栓塞，可使腫瘤縮小，利于切除。4.肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。5.控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺。6.外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。7.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者。

22禁忌證

1.肝內(nèi)阻塞嚴(yán)重，患者明顯黃疸。2.肝功能?chē)?yán)重?fù)p害。3.嚴(yán)重心、肺及腎功能不全。4.瘤體積巨大，已經(jīng)占據(jù)肝臟體積的80%以上。5.腫瘤侵犯門(mén)靜脈主干，造成門(mén)靜脈主干完全栓塞者。6.大量腹水、惡病質(zhì)。23五、常用器材穿刺針導(dǎo)管鞘RH導(dǎo)管微導(dǎo)管Cobra導(dǎo)管等24常用藥物和栓塞劑

1.藥物：氟尿嘧啶500～1000mg、順鉑60～100mg、卡鉑400～500mg、多柔比星60～80mg、表柔比星60～80mg、絲裂霉素16～20mg等。

2.栓塞劑：碘油、PVA顆粒、彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、無(wú)水乙醇等。25

造影方法：采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管頭端分別置于腹腔干和肝總動(dòng)脈造影。觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。

操作步驟26正常的腹腔干等部位的DSA表現(xiàn)：

腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈CTA（右）顯示：腹腔干及其分支、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈等27正常腹腔干動(dòng)脈

28肝癌肝動(dòng)脈造影DSA表現(xiàn)

29供血?jiǎng)用}增粗迂曲、動(dòng)脈繞行“抱球征”末端發(fā)出新生紊亂腫瘤血管肝癌肝動(dòng)脈造影DSA表現(xiàn)實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)腫瘤染色腫瘤內(nèi)的引流靜脈肝動(dòng)脈/門(mén)靜脈瘺30化療栓塞方法

1.用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于15～20分鐘。然后，注入碘化油和（或）明膠海綿栓塞，注入碘化油時(shí)要實(shí)時(shí)監(jiān)控下緩慢注入，以免引起碘化油返流、移位栓塞，特別要注意是否有肝動(dòng)脈/肝靜脈瘺時(shí)，碘化油進(jìn)入肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。31化療栓塞方法

2.栓塞完畢再行肝動(dòng)脈造影，觀察栓塞效果。栓塞后的腫瘤DSA表現(xiàn)為腫瘤染色消失。栓塞效果滿意后拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。32肝癌肝動(dòng)脈栓塞栓塞前腫瘤染色碘油沉積栓塞后腫瘤染色消失

33碘化油CT顯示肝癌沉積密實(shí)

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小肝癌微導(dǎo)管超選擇插管碘油栓塞35

小肝癌36

門(mén)靜脈主干癌栓支架置入門(mén)靜脈造影示主干癌栓充盈缺損支架置入后造影癌栓影消失37肝癌肝動(dòng)脈造影碘油栓塞38小肝癌

3940

肝癌

41肝癌栓塞碘油栓塞明膠海棉栓塞后42

肝癌

43

肝癌

444546474849結(jié)節(jié)彌漫型50肝癌5152肝癌動(dòng)脈期栓塞后5354肝癌55

術(shù)后處理及注意事項(xiàng)

術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)。觀察病人穿刺點(diǎn)壓迫止血情況，嚴(yán)密觀察病人生命體征變化。栓塞后患者通常會(huì)有不同程度的栓塞后綜合癥表現(xiàn)，對(duì)癥處理即可。3周后復(fù)查CT、超聲、MR和甲胎球蛋白等，決定是否復(fù)治。56

栓塞后綜合癥：栓塞后7天內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間有惡心、嘔吐、高熱或腹痛，與腫瘤壞死程度有關(guān)，應(yīng)對(duì)癥給予止吐、解熱、鎮(zhèn)靜、止痛治療。57并發(fā)癥

1.急性肝功能衰竭

2.肝外誤栓、肝破裂

3.肝動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤形成

4.肝膿腫、敗血癥

5.食管胃靜脈曲張破裂出血6.其他：腹水、胸腔積液、肝膿腫等58

肝癌介入術(shù)后療效評(píng)價(jià)

1.腫瘤組織體積變化的評(píng)價(jià):臨床上介入治療術(shù)后約30%～80%的肝癌瘤體明顯縮小。2.腫瘤殘存的評(píng)價(jià):CT灌注成像能夠很好地反應(yīng)肝癌TACE術(shù)后局部病灶和周?chē)＝M織的血供情況。MRI在加權(quán)像上可反應(yīng)出腫瘤內(nèi)和腫瘤周邊信號(hào)的增強(qiáng)或降低，彌散加權(quán)和增強(qiáng)掃描均