耳部疾病操作規(guī)范（2025版）

耳部疾病操作規(guī)范（2025版）第一節(jié)先天性耳前瘺管先天性耳前瘺管是一種胚胎鰓弓結(jié)節(jié)融合缺損或第一鰓裂發(fā)育障礙所致的常見的先天性耳科疾病。發(fā)病率約1.2％，男多于女，單側(cè)多于雙側(cè)?！驹\斷】一、瘺管口位于耳輪角前約90％，少數(shù)開口于耳輪，甚至耳垂處。管口很小，或?yàn)榘枷?，擠壓時(shí)可有稀薄粘液或乳酪物從管口溢出，微臭，時(shí)有癢感，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)局部紅腫。二、瘺管是一種盲管，可有分枝而彎曲。管內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，上皮及上皮下組織也可因慢性炎癥而致纖維化。三、局部可因感染而產(chǎn)生紅腫、痛、溢膿?？煞磸?fù)急性發(fā)作。四、反復(fù)感染者，瘺管口附近皮膚可發(fā)生潰爛、疤痕、肉芽，甚至膿瘺。五、瘺管長的可向遠(yuǎn)處伸展，發(fā)生深部感染者可在外耳道或乳突部形成膿腫，這需謹(jǐn)防。【治療】一、無繼發(fā)感染者，不需要治療。二、時(shí)有感染者經(jīng)消炎后行瘺管切除術(shù)。(一)成人局麻，兒童應(yīng)全麻。(二)在瘺管口周圍作一梭形切口，分離瘺管，注意勿將痿管分破，或撕斷，以免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野或不能徹底切除干凈。分離時(shí)，用淚囊探針插入瘺管，以助追尋，直達(dá)盲端連同分枝一并切除。(三)因感染而致皮膚潰爛較大者，痿管切除后創(chuàng)面難以縫合者，可考慮植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，術(shù)后有復(fù)發(fā)者亦可在手術(shù)顯微鏡下切除。第二節(jié)耳廓假性囊腫耳廓假性囊腫，亦稱為軟骨間積液或漿液性軟骨膜炎。病因未明，是一種軟骨膜無菌性炎性反應(yīng)。其積液不在軟骨膜下，而是在耳廓軟骨間?！驹\斷】一、多無自覺癥狀，時(shí)有局部癢、麻、脹感?；蛴|痛。二、發(fā)生于耳廓前外側(cè)上部，如三角窩、舟狀窩或耳甲腔處，一般單發(fā)，偶有多發(fā)者。三、腫物常呈半球型隆起，界限清楚，表面皮膚色澤正常，腫物較小時(shí)觸之較硬，較大者有液體波動感。四、穿刺可抽出黃色液體，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。其液體蛋白質(zhì)含量較高，內(nèi)無紅細(xì)胞或炎細(xì)胞。液體抽盡后，囊腫可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)形成。五、透照試驗(yàn)，囊腫可透光，這可與實(shí)質(zhì)性腫物及血腫相鑒別?！局委煛恳?、理療：對少量積液者，可用超短波或紫外線治療，以制止?jié)B液和促使吸收，隔日一次。有效者，腫脹消退后，僅留皮膚增厚。也可用磁療、冷凍療法。二、穿刺抽液：積液較多者多用此法，抽出液體后，用石膏或牙模膠固定壓迫兩側(cè)，然后加壓包扎之，療效較好。本病預(yù)后良好，可遺有局部增厚，如有繼發(fā)感染引起化膿性軟骨膜炎，需抗炎治療以減輕耳廓畸形。第三節(jié)化膿性耳廓軟骨膜炎急性化膿性軟骨膜炎是一嚴(yán)重的外耳疾病，多由外傷，手術(shù)針灸等使致病菌侵入所致進(jìn)行性軟骨壞死。致病菌以綠膿桿菌及葡萄菌居多?！驹\斷】一、早期有耳灼熱感，繼而局部腫脹、疼痛，井迅速加劇，呈持續(xù)性痛，用一般止痛藥物也難以制止，全身不適，并有發(fā)熱。二、見耳廓紅腫、增厚、觸之堅(jiān)實(shí)而缺乏彈性、觸痛明顯。有膿腫形成時(shí)，耳廓表面呈暗紅色，或有局限性隆起，或有波動感。膿腫破潰后，疼痛減輕，可形成瘺管長期不愈?！局委煛恳弧⒓皶r(shí)、足量使用抗生素藥物。多為綠膿桿菌感染，應(yīng)選用有效抗生素，也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用藥物。二、早期可局部熱敷，改善血液循環(huán)。可用紫外線、超短波照射等，以減輕局部炎癥。三、膿液形成時(shí)，應(yīng)立即切開引流。術(shù)中在嚴(yán)格無菌條件下清創(chuàng)將耳廓軟骨壞死部分切除或刮除，以免感染波及全部軟骨，造成嚴(yán)重畸形。四、愈合可對耳部畸形行成形術(shù)。第四節(jié)外耳道癤外耳道癤也稱局限性外耳道炎，發(fā)生于外耳道外1／3的外耳道軟骨部?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)主要癥狀是跳動性耳痛，張口、咀嚼、打呵欠時(shí)疼痛加重，常放射到頭部，影響睡眠。嬰兒不會說，表現(xiàn)為哭鬧不安，觸患耳更甚。(二)癤腫位于外耳道后壁者炎癥可向耳后擴(kuò)散而腫脹，使耳后溝消失，或乳突皮膚紅腫，可誤認(rèn)為急性乳突炎。(三)發(fā)病5～6日后，癤腫潰破，外耳道流出少許血膿，耳痛隨之減輕。二、檢查要點(diǎn)(一)見外耳道軟骨部有單個(gè)或多個(gè)小癤，初起皮膚局限性紅腫，觸痛明顯，牽拉耳廓后耳屏疼痛更加明顯。此點(diǎn)可與急性中耳炎鑒別，中耳炎無耳廓牽拉痛。(二)外耳道癤并發(fā)耳后膿腫，系耳后淋巴結(jié)化膿所致，其位置在乳突骨膜下，應(yīng)與急性乳突炎引起乳突骨膜下膿腫鑒別。X線攝片可見乳突炎時(shí)乳突氣房明顯混濁或有骨質(zhì)破壞，而外耳道癤乳突片正常?！局委煛恳?、耳部熱敷、理療，如紫外線等。二、選用敏感抗生素。三、75％紗條填塞外耳道，每日更換1—2次。四、對疼痛劇烈者給予止痛藥，也可用3％酚甘油滴耳。五、癤腫自行潰破時(shí)，周圍清潔消毒，取出膿栓，置棉條引流。如破口小時(shí)，也可用刀尖擴(kuò)大創(chuàng)口。注意切口應(yīng)沿外耳道長軸方向切開，以免外耳道狹窄。第五節(jié)外耳濕疹外耳濕疹多見于小兒，好發(fā)于耳甲腔，耳廓后溝。也可發(fā)生于耳周皮膚?？沙霈F(xiàn)外耳皮膚紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液、結(jié)痂等。按病程長短分急性、慢性兩類。【診斷】一、臨床表現(xiàn)耳癢感，嬰兒因癢而煩躁不安，急性期有灼熱感，若有繼發(fā)感染可有疼痛，甚至發(fā)熱。侵及外耳道時(shí)，有耳鳴或聽力減退。二、檢查要點(diǎn)(一)急性期：皮膚呈紅斑或粟粒狀小丘疹，多見半透明的小水皰，若有繼發(fā)感染則形成膿皰。水皰破后，水分蒸發(fā)而形成黃褐色如松香狀半透明痂皮，將痂皮去除流少量血水。(二)慢性期：表皮皸裂為主要表現(xiàn)，表皮脫屑、結(jié)痂、增厚，甚至形成外耳道狹窄，發(fā)生耳鳴或聽力減退。有的鼓膜可充血或增厚?！局委煛咳コ∫?，避免過敏物質(zhì)或因素，加強(qiáng)營養(yǎng)及保持胃腸機(jī)能的正常等。局部治療：以清潔、干燥、消炎為主。(一)比較干燥，無滲液者：可用抗生素、可的松軟膏。(二)滲液較多者：可用生理鹽水或3％硼酸液濕敷1～2天。待滲液減少后，再用上述藥物治療。三、全身性治療（一）皮質(zhì)類固醇藥物如強(qiáng)的松等，可減輕癥狀，促進(jìn)濕疹好轉(zhuǎn)。（二）抗組胺藥物、撲爾敏等可減輕刺激、止癢。（三）有繼發(fā)性感染時(shí)，可內(nèi)服或注射抗生素。第六節(jié)大皰性鼓膜炎大皰性鼓膜炎，是一種病毒感染引起的鼓膜急性炎癥，病變局限于鼓膜及外耳道近鼓膜皮膚。本病好發(fā)于兒童及青年人?！驹\斷】臨床表現(xiàn)（—)多突然發(fā)生耳深部疼痛，呈持續(xù)性刺痛或脹痛，可有同側(cè)頭痛，小兒則有哭鬧不安。（二）耳內(nèi)悶脹阻塞感，輕度聽力障礙和耳鳴，眩暈等。（三）大皰破裂后，外耳道流出血性或漿液性分泌物，此耳疼痛可緩解。(四)全身癥狀不重，體溫微升或正常。二、檢查要點(diǎn)(一)外耳道深部皮膚充血或腫脹，可有耳屏壓痛或耳廓牽拉痛，偶有乳突部壓痛。(二)鼓膜紅腫，以鼓膜松弛部明顯。鼓膜皰疹為表皮下組織間隙積液所形成，形狀大小、數(shù)目和顏色不一，常呈圓形或橢圓形，皰壁菲薄而柔軟，也可呈一個(gè)大血皰在鼓膜表面。(三)皰疹潰破后，鼓膜或鄰近外耳道皮膚上呈暗紅色淺表潰瘍或有瘀血、血痂。如無細(xì)菌繼發(fā)性感染，中耳一般不受侵犯。【治療】一、本病有自愈傾向。主要治療措施是清潔外耳道，減少污染，防止繼發(fā)感染，全身用抗生素。耳痛嚴(yán)重者服鎮(zhèn)靜劑藥物。二、氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次。三、血皰不吸收或疼痛甚者，將大皰用鼓膜刀切開、疼痛可緩解。注意切大皰時(shí)勿傷及鼓膜全層，以免發(fā)生中耳急性感染。四、注意病毒感染所造成的全身并發(fā)癥。第七節(jié)咽鼓管阻塞系指吞咽、呵欠、噴嚏及捏鼻鼓氣時(shí)，不能使咽鼓管腔開放者?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)耳阻塞感、耳悶感。(二)低調(diào)耳鳴，持續(xù)性。(三)聽力減退。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜混濁內(nèi)陷，活動度減低或消失。(二)聽力檢查：為傳音性聾。早期為低頻下降型，晚期呈平坦型。(三)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈B型(平坦型)。(四)咽鼓管功能檢查：顯示咽鼓管狹窄或閉鎖。三、鑒別診斷需與咽鼓管異常開放作鑒別。若是一側(cè)性者應(yīng)注意鼻咽部腫瘤?！局委煛恳?、去除致病原因(如抗炎、脫敏等)。二、1％麻黃素滴鼻，減輕粘膜充血腫脹。三、咽鼓管吹張術(shù)。四、必要時(shí)手術(shù)治療(如咽鼓管成形術(shù)、鼓膜置管術(shù)等)。第八節(jié)咽鼓管異常開放由于咽鼓管過分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)而引起癥狀?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)自聽增強(qiáng)，指可聽到自身的聲音增強(qiáng)，如說話、呼吸聲等。(二)耳鳴，為低頻吹風(fēng)樣耳鳴。(三)耳悶脹、耳痛或鼻咽部有活瓣感。(四)可有頭痛、失眠、多夢、心悸等神經(jīng)衰弱癥狀。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜可隨呼吸運(yùn)動，吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)向外膨出。(二)聽診管檢查：可聽到呼吸音及說話聲。(三)聽力檢查：正常或輕度傳音性聾。(四)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈波動型，且與呼吸一致?！局委煛恳弧⒃瓌t：使咽鼓管腔或咽口狹窄，以減少其通暢度。二、方法(一)藥物燒灼法：以10％～20％硝酸銀、5％～10％三氯醋酸等的卷棉子，經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管涂擦咽鼓管咽口或管腔。燒灼后觀察3周，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。（二）具體制作方法：(1)以1％地卡因麻醉咽鼓管咽口。(2)以粗的金屬咽鼓管導(dǎo)管，按導(dǎo)管吹張法準(zhǔn)確置于咽口處。(3)用鋼絲卷棉子卷少量棉花，蘸少許燒灼藥物，經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管插入咽口，并向前推進(jìn)置入管腔約0.2～0.5cm持留片刻后退出。第九節(jié)急性分泌性中耳炎本病是由各種因素引起咽鼓管粘膜腫脹，管腔急性阻塞致中耳通氣引流不暢，氣壓降低、負(fù)壓吸引而形成中耳粘膜充血、水腫的急性非化膿性炎癥?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)耳內(nèi)有異物堵塞感及悶脹感。(二)聽力減退，可隨頭位變動而變化，且于打呵欠或擤鼻時(shí)可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。(三)自聽增強(qiáng)。(四)兒童常無主訴，但可存在對聲音的反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象要加以細(xì)心觀察。二、檢查要點(diǎn)(一)鼓膜內(nèi)陷為本病主要特點(diǎn)。典型表現(xiàn)為(1)錘骨短突突出；(2)錘骨柄向后上移位縮短；(3)光錐變形或消失。(二)中耳腔內(nèi)積液，可見鼓膜色淡黃，有液平面或水泡，隨頭位而變動。(三)聽力檢查，一般呈傳音性聾，初為低頻，后可轉(zhuǎn)為高頻。(四)聲阻抗檢查，鼓室壓曲線早期為C型(負(fù)壓型)，積液時(shí)呈B型(平坦型)。(六)鼓膜穿刺能抽出中耳腔內(nèi)的滲出液。(五)鼻腔及鼻咽部檢查，特別對一側(cè)病變的患者，鼻咽部檢查應(yīng)作為常規(guī)，警惕腺樣體肥大及鼻咽部癌腫的可能。(六)X線攝片，包括乳突、鼻咽和鼻竇X線平片或CT掃描，常可發(fā)現(xiàn)乳突氣房模糊，或鼻咽、鼻竇內(nèi)病變。(七)中年以上患者該病應(yīng)檢測EB病毒抗體。【治療】一、病因治療，控制感染病灶和去除阻塞性病變。二、中耳無滲液時(shí)，以使咽鼓管通暢為主。(一)對鼻、咽等處有急性化膿性炎癥者，需用適當(dāng)和足量抗生素治療。(二)全身使用抗組織胺或激素等藥物，如撲爾敏、酮替芬、地塞米松等。(三)1％麻黃素滴鼻。注意滴藥后頭后仰使之流向鼻咽部，并隨即側(cè)臥5—10分鐘，使咽鼓管粘膜收縮，以利中耳通氣。(四)咽鼓管吹張術(shù)或鼓膜按摩。適于無急性上呼吸道感染者。三、中耳有滲液時(shí)，除上述促使咽鼓管通暢的方法外，以經(jīng)鼓膜向外耳道通氣引流為主。(一)鼓膜穿刺抽液。抽出滲液并注入藥液。(二)鼓膜切開術(shù)，滲液粘稠不易經(jīng)穿刺抽出者，可采用鼓膜切開吸出。(三)鼓膜放置通氣引流管。適于分泌物粘稠，或經(jīng)反復(fù)穿刺抽液無效者。(四)必要時(shí)行乳突和鼓室探查術(shù)。置管及手術(shù)禁忌證：1．初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。2．鼓室型頸靜脈體瘤。3．嚴(yán)重心臟病或血液病者。預(yù)后：一般較好，常于1周內(nèi)炎癥消退，聽力恢復(fù)。如處理不當(dāng)或中耳積液粘稠不易排除，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，甚而形成粘連性中耳炎，遺留難以恢復(fù)的耳聾。第十節(jié)慢性分泌性中耳炎本病為中耳粘膜非化膿性慢性炎癥，其名稱與急性非化膿性中耳炎相似。兒童多見，且為兒童致聾的常見原因之一。【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)聽力漸進(jìn)性減退，一般為傳音性聾，重者可呈混合性聾(二)耳鳴，為低音調(diào)持續(xù)性。(三)自聽增強(qiáng)。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜明顯內(nèi)陷，部分增厚有鈣化斑或萎縮變薄。有粘連者可呈局限性內(nèi)陷。(二)鼓膜活動度減低，部分可完全不活動。(三)鼓膜穿刺抽液，常因積液粘稠不能抽出。(四)聽力檢查，多為傳音性聾，晚期可呈混合性聾。(五)聲阻抗檢查，鼓室功能曲線較平坦，無顯著頂峰。鐙骨肌反射可消失。(六)咽鼓管功能檢查，可閉塞或狹窄。(七)X線檢查，乳突氣化不良或呈硬化型乳突。三、鑒別診斷(一)耳硬化癥。(二)一側(cè)性者必須特別注意鼻咽部腫瘤(如鼻咽癌)及與中耳癌鑒別。[治療]一、病因治療。二、中耳無滲液時(shí)應(yīng)注意使咽鼓管通暢。第十一節(jié)急性化膿性中耳炎中耳粘膜由化膿性致病菌引起的急性化膿性炎癥稱為急性化膿性中耳炎。因嬰幼兒咽鼓管短、寬而平直，增殖體常肥大，又易患傳染病，故好發(fā)本病。發(fā)病率占本科初診的2.1％。本病常見致病菌為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌，次為草綠色鏈球菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。感染途徑有三：一、咽鼓管途徑致病菌經(jīng)咽鼓管粘膜下淋巴或因擤鼻不當(dāng)隨炎性分泌物進(jìn)入鼓室。二、外耳道途徑致病菌經(jīng)外傷破裂的鼓膜，或置于鼓膜上的通氣管等進(jìn)入鼓室，外耳道異物阻塞伴感染。三、血路感染致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入鼓室，此途徑已少見?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)急性咽鼓管阻塞期，此期時(shí)間短暫，易被忽略。表現(xiàn)為耳內(nèi)堵塞感，輕度聽力減退和自聽增強(qiáng)。(二)急性鼓室化膿期1．鼓膜穿孔前，有(1)搏動性耳痛，(2)聽力減退明顯為傳音性聾，(3)全身發(fā)熱，嬰幼兒更明顯，常伴嘔吐、腹瀉等胃腸炎表現(xiàn)。2．鼓膜穿孔后，有(1)有流膿，初為漿液性，后變?yōu)閹а衬摶蚰撔裕?2)耳痛減輕，以至消失。(三)炎癥恢復(fù)期或乳突炎期，視致病菌毒力、患者抵抗力和治療情況而定。1．恢復(fù)期：(1)耳內(nèi)分泌物由膿性變?yōu)檎骋盒?，然后逐漸停止流膿；(2)聽力減退多可恢復(fù)正常。2．乳突炎期(乳突氣房內(nèi)積膿)：此時(shí)全身癥狀加重，乳突區(qū)疼痛，且有明顯腫脹壓痛。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查，示(1)鼓膜內(nèi)陷、充血、腫脹和膨隆。初期僅見鼓膜內(nèi)陷，于急性化膿期則鼓膜充血腫脹，且逐漸加重而向外膨??；(2)鼓膜穿孔，至急性化膿后期鼓膜出現(xiàn)穿孔，多位于鼓膜緊張部，穿孔小者常見閃爍亮點(diǎn)，分泌物呈搏動狀溢出，如為伴發(fā)于急性傳染病者，則常為緊張部大穿孔；(3)如發(fā)展為乳突氣房積膿，則外耳道后上壁腫脹、塌陷，常不易窺清鼓膜；(4)外耳道膿液，初為漿液或帶血性，漸變?yōu)檎衬摶蚰撔浴?二)乳突鼓竇區(qū)壓痛，早期僅有短暫壓痛，隨耳流膿而消退。如為乳突炎期，則該區(qū)腫脹壓痛持久明顯。(三)聽力檢查，為傳音性聾。程度視鼓室病變輕重而異。（四）乳突X線檢查，如發(fā)展至乳突炎期，則乳突氣房消失，呈云霧狀混濁改變。【治療】一、對癥處理：如休息；鎮(zhèn)靜止痛：局部熱敷或理療。二、全身性抗感染：早期給予足量消炎抗菌藥物，首選者仍為青霉素或慶大霉素。膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以選擇合適的抗生素。三、局部治療：當(dāng)鼓膜穿孔前，可用氧氟沙星滴耳液滴耳和0.5％－1％麻黃素滴鼻。經(jīng)抗炎治療癥狀未減，耳痛劇烈，鼓膜明顯膨出或雖有穿孔，但孔小引流不暢時(shí)，宜及時(shí)行切開引流。當(dāng)鼓膜穿孔后，以清洗膿液，通暢引流為主。一般采用3％雙氧水洗耳，抗炎藥物滴耳，常用水劑，有氧氟沙星滴耳液。忌用粉劑，以免阻礙引流。鼓膜愈合1周后，及早行咽鼓管吹張術(shù)或鼓膜按摩，防止鼓膜與內(nèi)壁粘連。四、治療致病原因及預(yù)防并發(fā)癥。五、急性中耳炎行鼓膜切開術(shù)適應(yīng)證：(一)急性鼓膜充血、水腫、膨隆或突起；(二)鼓膜穿孔小，引流不暢，疼痛加劇。禁忌證：(一)頸靜脈球體瘤；(二)嚴(yán)重心臟病，血液病。六、急性乳突炎治療，除全身和局部抗炎治療外，應(yīng)立即行乳突鑿開術(shù)，以消除病灶，通暢引流。七、急性乳突炎行乳突鑿開術(shù)適應(yīng)證：(一)急性化膿性中耳炎抗生素及鼓膜切開術(shù)3周后仍有耳流膿不止；(二)耳后痛、發(fā)熱、乳突壓痛、X線攝片或CT片示乳突氣房模糊，白細(xì)胞增高；(三)出現(xiàn)耳后骨膜下膿腫，面癱及貝佐爾德膿腫。禁忌證：(一)未經(jīng)保守治療的急性中耳炎；(二)各種熱性病期間不宜手術(shù)。第十二節(jié)

慢性化膿性中耳炎本病是中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥?；技毙匝装Y后2－3個(gè)月以上，耳流膿持續(xù)不愈則轉(zhuǎn)為慢性。以兒童發(fā)病率高，約為0.5％～4．3％?！驹\斷】一、臨床分類及病理根據(jù)病變性質(zhì)和程度，可分為粘膜型、骨瘍型和膽脂瘤型。(一)粘膜型(單純型)：最為常見，病變局限于中耳粘膜，以粘膜增厚、圓細(xì)胞浸潤為主。如有過敏因素，可有肉芽或息肉形成。(二)骨瘍型：除粘膜、聽骨病變外，常侵蝕骨質(zhì)或鼓環(huán)，可發(fā)生肉芽或息肉。(三)膽脂瘤型：此并非真正腫瘤。由于鼓膜及外耳道表皮長入鼓室后，上皮反復(fù)脫落并層層堆積而成，稱此為繼發(fā)性膽脂瘤；如因松弛部內(nèi)陷成袋而形成者為原發(fā)性膽脂瘤。膽脂瘤通過對周圍骨質(zhì)的壓迫性破壞和蛋白分解酶對骨質(zhì)溶解的方式逐漸擴(kuò)展嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥。二、臨床表現(xiàn)具有耳流膿、聽力減退和鼓膜穿孔三大特征，因病變類型不同而異。(一)粘膜型：間歇流膿，粘性或粘膿性，無臭味，往往因上呼吸道感染而膿量增多。聽力減退多為輕度傳音性聾。(二)骨瘍型：持續(xù)流膿，為膿性，有臭味。聽力減退早期為傳音性聾，晚期可為混合性聾。(三)膽脂瘤型：持續(xù)流膿，量少而腐臭。聽力減退早期為傳音性聾，晚期為混合性聾。可有輕度耳鳴及眩暈感。三、檢查要點(diǎn)(一)外耳道積膿液，性質(zhì)按不同類型而異。如為骨瘍型或膽脂瘤型尚可見肉芽或息肉。(二)鼓膜穿孔部位、大小，依不同類型而異。粘膜型多為緊張部中央大穿孔，呈圓形或腎形，不累及鼓環(huán)；骨瘍型為緊張部邊緣性或中央性大穿孔，常累及鼓環(huán)和骨壁；膽脂瘤型為松弛部或緊張部后上邊緣穿孔。切記對松弛部有痂皮覆蓋者，應(yīng)細(xì)心清除痂皮后始可見穿孔。(三)鼓室粘膜改變：通過鼓膜穿孔觀察。1．粘膜型：鼓室粘膜呈慢性充血(或蒼白)，腫脹或增厚，但表面光滑。2．骨瘍型：鼓室內(nèi)有肉芽或息肉。3．膽脂瘤型：鼓室粘膜可呈鱗狀上皮化，色灰白，時(shí)有肉芽，并有灰白色腐臭膽脂瘤樣物，光鏡下可見鱗狀上皮和膽固醇結(jié)晶。(四)聽力檢查，一般多呈傳音性聾。長期炎癥患者伴耳蝸?zhàn)冃哉?，可為混合性聾。(五)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有利于正確選擇抗炎藥物，提高療效。(六)乳突X線或乳突CT檢查：(1)粘膜型：乳突為硬化型，無骨質(zhì)破壞。(2)骨瘍型：乳突呈硬化型或板障型，因乳突氣房骨隔及骨質(zhì)破壞，可見骨瘍性透光區(qū)。(3)膽脂瘤型：乳突內(nèi)可見邊緣整齊的圓形透光區(qū)，為膽脂瘤腔。四、鑒別診斷(一)三型慢性化膿性中耳炎應(yīng)認(rèn)真鑒別，因治療原則和方法不同。(二)慢性外耳道炎。(三)結(jié)核性中耳炎：兒童多見，長期耳流膿，聽力損失迅速加重，易發(fā)生面癱等并發(fā)癥，乳突X線可有死骨形成，可以分泌物涂片，結(jié)核桿菌培養(yǎng)或活組織檢查確診。(四)慢性肉芽性鼓膜炎。(五)中耳癌?！局委煛恳弧⒅委熢瓌t：(一)病因處理，通暢引流，以防并發(fā)癥，清除鄰近病灶，對過敏患者予以抗過敏處理；(二)控制感染，停止流膿；(三)徹底清除病變，重建聽力。二、粘膜型：以局部治療為主。（一）清除膿液：可采用干拭、濕洗或吸引等法。常用者為3％雙氧水清洗，拭干后滴藥。(二)局部用藥：根據(jù)不同情況選用以下藥物，必要時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。水劑：適用于鼓膜穿孔較小者，有過敏者加用可的松液。(三)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)聽力。粘膜型炎癥消退后遺留的鼓膜穿孔，經(jīng)2－3個(gè)月以上不流膿者，可施行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)。三、骨瘍型：在清除中耳肉芽和息肉的基礎(chǔ)上，按粘膜型的治療方法處理。如無效，則需行手術(shù)治療。四、膽脂瘤型：宜早期施行手術(shù)清除病變，以防發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)鼓室結(jié)構(gòu)和內(nèi)耳功能破壞的情況，可行改良乳突根治術(shù)或乳突根治加鼓室成形術(shù)以增進(jìn)聽力，或行乳突根治術(shù)。第十三節(jié)中耳膽固醇肉芽腫中耳膽固醇肉芽腫是一種含膽固醇結(jié)晶的巨細(xì)胞肉芽組織，是一種不太多見而又好發(fā)于青少年的一種疾病?！驹\斷】一、緩慢發(fā)展的傳音性聾。二、耳部檢查見鼓膜的后上或后下有橢圓形膨隆，穿刺可抽吸出褐色粘稠的分泌物，鼓膜多完整，呈藍(lán)色。三、X線攝片示乳突氣房模糊，必要時(shí)行CT、MRI檢查。四、手術(shù)時(shí)要取病變組織，送病理檢查。五、鑒別診斷：要與頸靜脈球體瘤相鑒別。第十四節(jié)急性乳突炎急性乳突炎是繼發(fā)于急性化膿性中耳炎的乳突氣房急性化膿性炎癥，多發(fā)生于乳突氣化者，自抗生素廣泛應(yīng)用以來，發(fā)病已明顯減少，但由于細(xì)菌毒力、宿主免疫力、及耐藥菌株感染，以及某些患者對多種抗生素過敏影響藥物應(yīng)用等因素，此病發(fā)生似又有增加趨勢，兒童及成人均可發(fā)病，致病菌可為β溶血性鏈球菌、金黃色溶血性葡萄球菌、嗜血流感桿菌、綠膿桿菌、以及其他革蘭氏陰性桿菌。中耳感染加重，致鼓竇入口引流受阻，引起乳突氣房鼓膜炎、骨炎，氣房內(nèi)積膿，使壓力增加，加之炎癥致骨質(zhì)脫鈣，氣房骨壁迅速溶解壞死，骨隔破壞消失，形成融合性乳突炎，并可破壞周圍骨壁，形成骨膜下膿腫，或破壞鼓室蓋骨板及乙狀竇骨板發(fā)生并發(fā)癥。【診斷】一、病史及癥狀(一)早期為急性化膿性中耳炎癥狀，經(jīng)治療后癥狀持續(xù)不愈，或好轉(zhuǎn)后又加重，應(yīng)考慮并發(fā)急性乳突炎之可能。(二)耳痛重，常為跳痛，此為乳突內(nèi)積膿造成氣房內(nèi)壓力增加所致，且常伴有頭痛，體溫升高，小兒常有高熱，全身中毒癥狀，精神食欲不振等。(三)耳流膿量增多，但如引流不暢，也可膿量減少。二、體征及各項(xiàng)檢查(一)耳后鼓竇區(qū)壓痛明顯，感染到達(dá)皮質(zhì)出現(xiàn)乳突部軟組織腫脹，皮膚水腫，耳廓向前下外側(cè)移位，由于膿腫形成位于骨膜下，多無波動感。（二）耳鏡檢查可見外耳道骨部后上壁下塌，此為急性乳突炎的重要指征，有時(shí)與腫脹的鼓膜后上象限很難分辨。(三)鼓膜充血、肥厚、后上部膨隆，可見穿孔，多較小，但可由于外耳道后上壁及鼓膜后上部腫脹膨隆而影響鼓膜穿孔觀察，耳道內(nèi)常有多量粘膿性或膿性分泌物，且有搏動。(四)聽力檢查呈傳導(dǎo)性耳聾。(五)其他檢查可呈現(xiàn)體溫高，白血球總數(shù)增加，核左移。(六)X線攝片：對急性乳突炎有診斷價(jià)值，應(yīng)拍雙側(cè)乳突進(jìn)行比較，早期患側(cè)乳突氣房模糊，透明度減低呈云霧狀，至融合期呈現(xiàn)氣房間隔消失，并應(yīng)注意觀察周圍骨伴有無破壞不完整?！局委煛恳?、全身抗感染治療急性乳突炎早期治療的關(guān)鍵是全身應(yīng)用抗生素，根據(jù)病情可選用青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、或其他廣譜抗生素，如先鋒霉素等。待膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)回報(bào)后，可再考慮更換敏感藥物，日用藥量及總用藥時(shí)間要充足，用藥期應(yīng)至癥狀消退后一周左右。二、局部治療鼓膜已穿孔流膿者，注意清理外耳道膿液，可每日一次用吸引器輕輕吸引，但注意負(fù)壓勿過大，以免將水腫粘膜脫出妨礙引流，未穿孔或穿孔過小引流不暢者，應(yīng)行鼓膜切開引流，然后以抗生素滴耳液滴耳。三、乳突單純鑿開術(shù)抗生素治療及鼓膜切開反應(yīng)不佳，且病情繼續(xù)進(jìn)展，全身癥狀重，并有并發(fā)癥發(fā)生趨勢或已發(fā)生者，應(yīng)行手術(shù)治療。采用耳后進(jìn)路乳突單純鑿開，目的在于清除全部病變氣房，恢復(fù)乳突鼓室通氣，建立充分引流。術(shù)中注意探查鼓竇入口處，應(yīng)避免造成砧骨移位，井注意探查有無鼓室蓋胃板或乙狀竇骨板侵蝕破壞，術(shù)腔可放硅膠管引流，或充填紗條，切口不予縫合，術(shù)后換藥，至術(shù)腔完全封閉愈合。禁忌證：(一)急性化膿性中耳炎的早期，應(yīng)先保守治療或行鼓膜切開以利引流，不宜在炎癥未局限化而過早行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。(二)在各種熱性病期間不宜手術(shù)。

第十五節(jié)耳源性并發(fā)癥為由中耳的化膿性炎癥所引起的各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱。按部位不同分為三類。一、顱外并發(fā)癥，有(—)耳后骨膜下膿腫；(二)耳前骨膜下膿腫；(三)耳源性頸深部膿腫。二、顳骨內(nèi)并發(fā)癥，有(一)迷路炎；(二)巖部炎；(三)耳源性面神經(jīng)麻痹。三、顱內(nèi)并發(fā)癥，有(一)耳源性硬腦膜外膿腫；(二)耳源性硬腦膜下膿腫；(三)乙狀竇血栓性靜脈炎；(四)耳源性腦膜炎；(五)耳源性腦膿腫；(六)耳源性腦積水。【診斷】如臨床上出現(xiàn)各種耳源性并發(fā)癥的癥狀和體征，首先要確定是否為“耳源性”。需根據(jù)以下幾點(diǎn)：一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎(骨瘍型或膽脂瘤型)的急性發(fā)作史。耳內(nèi)流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的癥狀。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現(xiàn)明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。如已使用過抗生素等治療，典型癥狀?？杀谎谏w，但并發(fā)癥的主要特征常可存在，應(yīng)注意全面分析。三、應(yīng)仔細(xì)檢查鼓膜，常見鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突X線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質(zhì)破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內(nèi)膿腫等影像。六、乳突手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質(zhì)破壞，應(yīng)進(jìn)一步跟蹤追查，必要時(shí)行診斷性穿刺?！局委煛恳?、手術(shù)治療：為本癥的主要治療方法，包括乳突鑿開或根治術(shù)，以及針對不同種類并發(fā)癥的對癥手術(shù)（如腦膿腫引流或摘除術(shù)等）。二、積極抗炎治療：早期使用足量抗生素、磺胺等抗炎藥物控制感染，對有長期使用抗生素者，最好取膿液作細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，且應(yīng)注意藥物能通過血腦屏蔽者，如氨芐青霉素、氯霉素等。三、其他對癥治療：全身支持療法，輸液、輸血、維持水電平衡等。

第十六節(jié)突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生、原因不明的一種感音性聾。近20年發(fā)病率有明顯上升，多為單側(cè)性，雙側(cè)者少見。其病因不明，目前公認(rèn)與病毒感染和（或）內(nèi)耳血循環(huán)障礙有關(guān)，疲勞、精神緊張等可作為誘因，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、循環(huán)系統(tǒng)疾患易導(dǎo)致內(nèi)耳供血障礙，也可誘發(fā)本病?！驹\斷】一、病情發(fā)展迅速，耳聾可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、或最長于1～2天內(nèi)發(fā)生，病人?？稍V及確切日期、時(shí)間、耳聾一般多較重，且多為單側(cè)性。二、80％患者伴有耳鳴，且多于耳聾前數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，耳鳴多強(qiáng)烈，常為噪聲或潮水聲，使患者難以忍受。三、耳內(nèi)可有脹滿感或壓迫感，約1/3患者伴有眩暈，發(fā)生于疾病初期或呈持續(xù)性。四、耳鏡檢查無異常所見，伴眩暈患者可有自發(fā)眼震。五、聽力檢查純音聽閾示典型感音神經(jīng)聾，多為中、重度或重度以上聽力損失，聽力曲線以平坦型及下降型多見，言語測聽、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射以及聽性誘發(fā)電位測試符合耳蝸性耳聾，但如聽力損失較重，則難以測試。七、內(nèi)耳道X線片或CT掃描以除外聽神經(jīng)瘤或其他顱內(nèi)占位病變所致突聾。八、應(yīng)注意與窗膜破裂、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、自身免疫性聾、功能性聾等相鑒別?！局委煛扛鶕?jù)臨床資料分析，本病治療開始愈早效果愈好，超過一周者效果常不滿意，因此應(yīng)作為急癥處理，治療目的主要在于擴(kuò)血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，以及應(yīng)用激素和維生素類輔助治療。一、擴(kuò)血管劑