第五講器質(zhì)性精神障礙講解

第五講器質(zhì)性精神障礙《精神病學(xué)》第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述常見(jiàn)綜合征常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙學(xué)習(xí)大綱第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述常見(jiàn)綜合征常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙器質(zhì)性精神障礙：人體有組織形態(tài)方面改變或生理生化改變所致的精神障礙。分類:1.腦器質(zhì)性精神障礙

2.軀體疾病所致精神障礙器質(zhì)性精神障礙概述功能性精神障礙：尚未發(fā)現(xiàn)肯定的病理形態(tài)學(xué)改變的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙分類概述腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙阿爾茨海默病軀體感染所致精神障礙其他腦變性疾病所致精神障礙內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙血管性癡呆內(nèi)分泌疾病所致精神障礙顱內(nèi)感染及腫瘤所致精神障礙營(yíng)養(yǎng)代謝疾病所致精神障礙顱腦外傷所致精神障礙結(jié)締組織疾病所致精神障礙癲癇性精神障礙其他軀體疾病所致精神障礙1.原發(fā)病因與精神癥狀之間無(wú)特異性依從關(guān)系；2.臨床表現(xiàn)根據(jù)病程的進(jìn)展速度而變化，急性疾病常引起急性腦病綜合征，慢性疾病引起慢性腦部綜合征；3.病程和預(yù)后取決于器質(zhì)性疾病的病程和嚴(yán)重程度；4.具有相應(yīng)的軀體體征和實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果；5.治療原則是對(duì)因治療和對(duì)癥治療相結(jié)合。器質(zhì)性精神障礙的特點(diǎn)概述第二節(jié)常見(jiàn)綜合征第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙常見(jiàn)綜合征1急性腦病綜合征：譫妄慢性腦病綜合征：癡呆2常見(jiàn)綜合征定義：譫妄又稱急性腦病綜合癥,是大腦廣泛性的腦神經(jīng)細(xì)胞急性代謝紊亂的結(jié)果。在綜合醫(yī)院常見(jiàn)。內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)病率15％-30％，老年病房為16％-50％。病程短暫，大多數(shù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天緩解，極少大于1月。隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。譫妄臨床表現(xiàn)：1.意識(shí)障礙譫妄的核心癥狀，具有晝輕夜重的特點(diǎn)。2.認(rèn)知障礙錯(cuò)視幻視、記憶障礙、思維不連貫、繼發(fā)妄想、定向障礙、自知力缺乏等。3.情感障礙易激惹、情緒不穩(wěn)、情感淡漠、吵鬧不安4.運(yùn)動(dòng)障礙不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮、嗜睡5.自主神經(jīng)功能障礙6.睡眠節(jié)律紊亂常見(jiàn)綜合征譫妄診斷：以急性意識(shí)障礙為基礎(chǔ)的綜合征癥狀的波動(dòng)性病程特點(diǎn)腦影像與腦電檢查常見(jiàn)綜合征譫妄病因治療內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對(duì)癥處理易感人群的預(yù)防護(hù)理常見(jiàn)綜合征譫妄的治療各種原因所致的常見(jiàn)的腦部慢性綜合征，進(jìn)行性、多方面智能減退與人格衰退，意識(shí)無(wú)異常。最常見(jiàn)：Alzheimer病，占癡呆總數(shù)48％~65％，發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡越大，癡呆發(fā)生率越高。其次是多發(fā)梗塞性癡呆，約占10％；酒中毒癡呆將近10％；此外顱內(nèi)感染，腦皮質(zhì)下變性等許多疾病。常見(jiàn)綜合征癡呆腦外傷引起腦變性引起多發(fā)梗死引起神經(jīng)梅毒引起常見(jiàn)綜合征癡呆臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：輕度認(rèn)知功能損害

記憶障礙---早期核心癥狀學(xué)習(xí)新知識(shí)能力下降抑郁情緒人格輕度改變---缺乏主動(dòng)性自知力存在常見(jiàn)綜合征癡呆臨床表現(xiàn)中期表現(xiàn)：記憶障礙受損明顯---虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)、遠(yuǎn)事遺忘理解力、判斷力、概括力、計(jì)算力等明顯受損妄想---嫉妒妄想、被竊妄想定向障礙---時(shí)間、地點(diǎn)、人物

情感障礙---淡漠睡眠障礙---晚上吵鬧、日夜顛倒失語(yǔ)、失認(rèn)、失用---自理能力下降明顯常見(jiàn)綜合征癡呆臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：智力嚴(yán)重衰退，呈明顯癡呆狀態(tài)喪失語(yǔ)言功能生活完全不能自理本能活動(dòng)亢進(jìn)有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作常見(jiàn)綜合征癡呆診斷與鑒別診斷常見(jiàn)綜合征癡呆診斷：

進(jìn)行性智能減退與個(gè)性衰退

社會(huì)功能和自理能力受損

認(rèn)知功能測(cè)試（MMSE）鑒別診斷：

假性癡呆與真性癡呆

癡呆的各種類型（ADvsVD）第三節(jié)常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙第一節(jié)第四節(jié)第二節(jié)概述常見(jiàn)綜合征軀體疾病所致精神障礙一、阿爾茲海默病其他腦變性疾病所致精神障礙病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后阿爾茲海默病一、阿爾茲海默病病因及發(fā)病機(jī)制一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。病理改變：腦萎縮、老年斑、神經(jīng)纖維纏結(jié)。AD與年齡正相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，患病率增高。女性患病高于男性危險(xiǎn)因素：?jiǎn)逝?、?dú)居、重大不良生活事件等一、阿爾茲海默病可能的發(fā)病機(jī)制遺傳因素：早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳基因淀粉樣蛋白沉積學(xué)說(shuō)：老年斑Tau蛋白異常修飾學(xué)說(shuō)：纖維纏結(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿缺失，其他神經(jīng)遞質(zhì)減少一、阿爾茲海默病臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能障礙：

1.記憶障礙本病的首發(fā)癥狀。近事記憶障礙發(fā)展為遠(yuǎn)事記憶障礙、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。

2.視空間和定向障礙迷路、圖畫測(cè)試結(jié)果差、定向障礙

3.言語(yǔ)障礙病理性贅述、命名困難、言語(yǔ)雜亂

4.失認(rèn)與失用障礙

5.智力障礙全面智能衰退一、阿爾茲海默病臨床表現(xiàn)精神行為癥狀：

1.妄想、幻覺(jué)

2.情感障礙：焦慮、恐懼、抑郁、災(zāi)難反性應(yīng)

3.人格改變：懶散、冷漠、無(wú)道德感、無(wú)羞恥感

4.行為癥狀：意向倒錯(cuò)、激越、睡眠紊亂、收集行為

5.其他伴隨的軀體癥狀：肌張力增高、震顫有的患者于夜間出現(xiàn)錯(cuò)亂、激動(dòng)、幻覺(jué)和妄想，稱為日落綜合征。一、阿爾茲海默病診斷核心癥狀：

1.逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性記憶功能下降超過(guò)6個(gè)月

2.客觀檢查發(fā)現(xiàn)回憶障礙

3.情境記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其他認(rèn)知改變一起出現(xiàn)支持特征（至少一項(xiàng)）：1.MRI2.腦脊液生物標(biāo)記3.PET4.直系親屬存在染色體顯性遺傳一、阿爾茲海默病鑒別診斷1.年齡相關(guān)記憶障礙2.血管性癡呆病史、影像學(xué)檢查、缺血評(píng)分量表等3.正常壓力腦積水癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁三聯(lián)癥，亞急性起病，腦室對(duì)稱性擴(kuò)大4.麻痹性癡呆梅毒感染，阿-羅氏瞳孔，血清康華反應(yīng)，腦脊液膠體金試驗(yàn)陽(yáng)性。5.其他：額葉腫瘤、帕金森病等一、阿爾茲海默病治療與預(yù)后1.改善認(rèn)知或促智藥物（膽堿酶抑制劑）

①多奈哌齊（donepezil）②石衫堿甲（huperzineA）③美金剛（memantine）2.促進(jìn)腦代謝藥①氫化麥角堿（hydrogenated）②其他藥物3.對(duì)癥治療

①抗焦慮藥物②抗抑郁藥物③抗精神病藥物4.做好生活技能的康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后不良，部分患者病情進(jìn)展較快，最終常因營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡、肺炎等并發(fā)癥死亡。一、阿爾茲海默病其他腦變性疾病所致精神障礙路易體癡呆：進(jìn)行性加重的認(rèn)知功能損害，以注意功能和視空間損害突出。額顳葉癡呆：早期明顯的人格改變和社交行為改變。帕金森病所致的精神障礙：常見(jiàn)精神癥狀為心境障礙-抑郁表現(xiàn)，癡呆，藥源性幻覺(jué)和妄想。二、血管性癡呆血管性癡呆（VD）是指由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。過(guò)去曾稱為多發(fā)性梗死型癡呆。中老年起病，男性多于女性多數(shù)病人有高血壓及高血脂病史，有的可有腦血管意外發(fā)作史病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大二、血管性癡呆致病的危險(xiǎn)因素尚不清楚，但通常認(rèn)為與卒中的危險(xiǎn)因素類似。主要原因是腦動(dòng)脈硬化，引起腦組織發(fā)生器質(zhì)性改變。高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，房顫，糖尿病，高血脂，吸煙，高齡，既往卒中史。致病因素二、血管性癡呆1.既往史：高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，糖尿病，高血脂等。2.早期癥狀：腦衰弱綜合征，局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3.認(rèn)知障礙：記憶障礙、焦慮、行為改變、晚期呈全面性癡呆4.自知力相對(duì)較好5.晚期出現(xiàn)人格障礙，妄想病程以階梯式進(jìn)行為特點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、血管性癡呆VD與AD的鑒別血管性癡呆VD阿爾茲海默AD起病較急，常有高血壓隱蔽病程波動(dòng)或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)程早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主局限性癡呆，判斷力、自知力較好、人格改變不明顯、情感脆弱全面癡呆，判斷力、自知力喪失，有人格障礙、情感淡漠或欣快神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征，病例反射、偏癱早期多無(wú)局限性體征CT多發(fā)梗塞、腔隙和軟化灶彌漫性腦皮質(zhì)萎縮缺血量表＞7＜4二、血管性癡呆盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆，對(duì)因治療注意伴發(fā)的精神癥狀，給以對(duì)癥處理；不可逆性癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減輕或延緩其功能殘缺。支持治療：促腦代謝藥，血管擴(kuò)張藥等治療急性病毒性腦炎所致精神障礙克-雅病所致精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙麻痹性癡呆三、顱內(nèi)感染所致精神障礙第四節(jié)軀體疾病所致精神障礙第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)概述常見(jiàn)綜合征常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療原則軀體疾病所致精神障礙包含：一類精神障礙病因：各種軀體疾病病理：CNS功能紊亂表現(xiàn)：軀體疾病臨床表現(xiàn)+精神障礙預(yù)后：取決于軀體疾?。ㄐ再|(zhì)、系統(tǒng)、嚴(yán)重程度、病程、治療）概述軀體疾病所致精神障礙毒素能量供應(yīng)不足（血、氧）水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)改變誘發(fā)因素病因及發(fā)病機(jī)制軀體疾病所致精神障礙軀體疾病癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果

精神癥狀：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸與軀體疾病病程一致精神癥狀晝輕夜重有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果臨床表現(xiàn)軀體疾病所致精神障礙一、癥狀：軀體疾病的證據(jù)

意識(shí)障礙、精神癥狀、智能障礙、人格改變、遺忘綜合征二、嚴(yán)重程度：社會(huì)功能受損三、病程：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)四、排除：精神分裂癥、情感性精神障礙、酒藥濫用、應(yīng)激因素診斷軀體疾病所致精神障礙病因治療為主（原發(fā)疾病的治療）對(duì)癥治療為輔（精神癥狀的治療）精神病性癥狀 抗精神