川崎病的診治

標(biāo)題

本讀書報(bào)告選自皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Kawasakidisease，KD）又名川崎病，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道，日本及中國報(bào)道的發(fā)病率均有逐年增高趨勢，北京＜5歲兒童發(fā)病率由1995年的18/10萬升高到2009年達(dá)87/10萬，已成為我國兒科住院的常見病之一。摘要病理：強(qiáng)調(diào)中等動脈尤其是冠脈病變最嚴(yán)重。主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)5d以上并伴有下列5項(xiàng)主要特點(diǎn)中的至少4項(xiàng)者:a.四肢的變化:在急性期，手足的紅斑和水腫，在康復(fù)期，指尖的膜狀脫屑;b.多形性皮疹;c.不伴有滲出液的雙側(cè)無痛性球結(jié)膜充血;d.口唇和口腔的變化:口唇潮紅和皸裂，草莓舌，口腔和咽部黏膜彌漫性發(fā)紅;

e.頸部淋巴結(jié)腫脹(直徑≥1.5cm)，通常為單側(cè)。注:發(fā)熱伴上述主要臨床表現(xiàn)不足4項(xiàng)者，若二維超聲心動圖或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈疾病，可診斷為川崎病。應(yīng)當(dāng)排除其他疾病，需注意，某些患兒雖然未滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可發(fā)展為冠狀動脈瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱：典型的熱型為稽留熱和弛張熱，一般發(fā)熱可高達(dá)＞39℃，而有些病例可＞40℃。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委煟l(fā)熱會持續(xù)1~3周，平均為11天。診斷標(biāo)準(zhǔn)a.四肢的變化:在急性期，手足的紅斑和水腫，在康復(fù)期，指尖的膜狀脫屑。（急性期約40%會出現(xiàn)會陰、肛周皮膚潮紅和脫屑）手指和腳趾的脫屑通常在發(fā)熱后2至3周之間1~3年前接種卡介苗部位可再現(xiàn)紅斑或硬腫發(fā)熱后1至2個(gè)月，指甲上可能會遺留深橫槽（Beau線）b.多形性皮疹多在發(fā)熱3-5天出現(xiàn)麻疹樣和多形性紅斑樣皮疹常見主要涉及軀干及四肢c.不伴有滲出液的雙側(cè)無痛性球結(jié)膜充血通常發(fā)生在發(fā)熱不久后開始眼結(jié)膜無水腫或分泌物d.口唇和口腔的變化:口唇潮紅和皸裂，草莓舌，口腔和咽部黏膜彌漫性發(fā)紅主要為唇部的紅斑，干燥，裂隙，脫皮，開裂和出血“草莓舌”即有紅斑和突出的菌狀乳頭e.頸部淋巴結(jié)腫脹(直徑≥1.5cm)，通常為單側(cè)（最不常見）通常局限于頸前三角區(qū)有時(shí)僅是最初唯一的臨床表現(xiàn)，極易誤診為細(xì)菌性淋巴結(jié)炎（鑒別點(diǎn)①壓痛較輕，皮膚及皮下組織無紅腫②無化膿病灶）實(shí)驗(yàn)室檢查以中性粒細(xì)胞升高為主的白細(xì)胞顯著升高及急性反應(yīng)物質(zhì)如ESR和CRP顯著升高約33%可出現(xiàn)間歇性的輕到重度的無菌性白細(xì)胞尿表現(xiàn)。血漿谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在約67%的患兒中升高。血小板升高是KD恢復(fù)期的特征，血小板計(jì)數(shù)在（500~1000）*10^9/L。第2~3周以后逐漸下降，4~8周后無并發(fā)癥的病例可恢復(fù)至正常。實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動圖：是川崎病患兒心臟評估的重要檢查方法急性期患兒半數(shù)中可發(fā)現(xiàn)各種心血管病變?nèi)缧陌e液、左室擴(kuò)大、二尖瓣返流及冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤心電圖可見竇性心動過速、ST段和T波異常，也可出現(xiàn)P-R間期延長，異常Q波及心律紊亂1.心血管并發(fā)癥：包括冠狀動脈擴(kuò)張及冠狀動脈瘤、心功能減低、二尖瓣返流及體動脈改變。a.發(fā)生率約20%~25%，最早在發(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3~6個(gè)月內(nèi)消退，第2~3周檢出率最高b.隨IVIG的應(yīng)用，冠脈并發(fā)癥發(fā)生率逐年減低并發(fā)癥日本衛(wèi)生部制定的KD冠狀動脈病變標(biāo)準(zhǔn)為小于5歲兒童血管腔內(nèi)徑＞3mm或大于等于5歲兒童＞4mm，局部血管內(nèi)徑≥1.5倍鄰近的血管的內(nèi)徑或冠狀動脈的管腔明顯不規(guī)則。美國心臟病協(xié)會制定的冠狀動脈瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)為:動脈瘤分為小型(內(nèi)徑＜5mm)，中型(內(nèi)徑5~8mm)或巨大血管瘤(內(nèi)徑＞8mm)。并發(fā)癥2.休克及巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）：表現(xiàn)為血壓減低20%及循環(huán)灌注不良，是可致命的嚴(yán)重并發(fā)癥。（CRP顯著升高，多對首次IVIG無反應(yīng)）3.膽囊積液：多出現(xiàn)于亞急性期，可發(fā)生腹痛、腹脹及黃疸，大多可自然痊愈4.關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：發(fā)生于急性期或亞急性期，大小關(guān)節(jié)均可受累（約見于20%病例，隨病情好轉(zhuǎn)而痊愈）5.神經(jīng)系統(tǒng)改變：以無菌性腦脊髓膜炎多見，恢復(fù)快，預(yù)后好6.其他并發(fā)癥治療

阿司匹林口服主要作用為抗血小板聚集及凝集，不能降低冠狀動脈瘤發(fā)生率開始時(shí)間：在疾病急性期，阿司匹林應(yīng)與IVIG同時(shí)使用治療劑量：始劑量美國80~100mg/(kg·d)，日本、西歐30~50mg/(kg·d)，在熱退48~72h或病程14d后改為小劑3~5mg/(kg·d)停止時(shí)間：6～8周且冠狀動脈恢復(fù)正常后停用。注意不能與布洛芬及其類似物聯(lián)用，可導(dǎo)致不可逆的血小板抑制阿司匹林不耐受者，可用雙嘧達(dá)莫3~6mg/kg，bid或tid。治療

IVIG治療開始時(shí)間：在病程10d內(nèi)診斷的患者，應(yīng)盡早使用IVIG治療劑量：指南明確推薦IVIG的用法為單劑2g/kg，10~12小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈輸注，并同時(shí)使用阿司匹林。有專家提出：當(dāng)患兒發(fā)病已達(dá)10d以上，如果仍存在無法解釋的發(fā)熱或存在冠狀動脈瘤或有系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)及ESR和CRP仍增高，這些患兒也應(yīng)當(dāng)給予IVIG治療IVIG無反應(yīng)的治療定義：初次注射完IVIG治療后仍持續(xù)發(fā)熱36h或以上，或者再度發(fā)熱。治療方案目前仍存有爭議：（1）應(yīng)用第二劑IVIG（2g/kg）（2）大劑量甲潑尼松龍沖擊治療（3）較長時(shí)間（2~3周）潑尼松龍或潑尼松聯(lián)合IVIG（2g/kg）及阿司匹林。（4）其他如英夫利昔單抗、環(huán)孢霉素免等。其中，再次IVIG2g/kg治療是目前大部分專家的共識。強(qiáng)調(diào)的是：對IVIG無反應(yīng)患兒，一定要注意是否有其他引起類似表現(xiàn)的疾病誤診為KD的可能-----2017川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理川崎病休克綜合征（KDSS）主要表現(xiàn)為低血壓和休克。目前機(jī)制不明，可發(fā)生在KD診斷之前，可能與一些內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放有關(guān)。多為中度休克，給予包括血管活性藥物在內(nèi)的治療后，血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)能很快糾正。-----2017川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理治療新進(jìn)展2017年最新指南提出：對預(yù)估并發(fā)冠狀動脈瘤或IVIG無反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始治療可以聯(lián)合輔助治療，包括激素、英夫利昔單抗和依那西普。既往認(rèn)為糖皮質(zhì)激素在KD治療中有增加冠狀動脈病變的風(fēng)險(xiǎn)。近年來的研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素能夠縮短熱程、降低冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)。新《聲明》首次提出糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)估IVIG無反應(yīng)和冠狀動脈瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療。KD的隨訪：發(fā)病2個(gè)月內(nèi)，每2周隨訪1次，包括超聲心動圖及血小板檢查等；病程2~6個(gè)月，每1~2個(gè)月1次；病程6個(gè)月~1年，每3