淺表膀胱癌的規(guī)范化全程管理

淺表膀胱癌的規(guī)范化全程管理T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀瘤Tis原位癌T1腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)半)T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴結(jié))Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cmN2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2cm，但＜5cm，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜

5cmN3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥5cmM(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱癌TNM分期(UICC2002TNM分期系統(tǒng))ISUP1998/WHO2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)乳頭狀瘤低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤(PUNLMP)乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別WHO1973膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)

乳頭狀瘤

尿路上皮癌1級(jí)，分化良好

尿路上皮癌2級(jí)，中度分化

尿路上皮癌3級(jí)，分化不良膀胱癌初次診斷的規(guī)范化流程

推薦項(xiàng)目

可選擇

病史采集和體格檢查血常規(guī)生化1+4尿常規(guī)尿脫落細(xì)胞學(xué)泌尿系彩超胸部正側(cè)位攝片或胸部CT全腹或盆腔增強(qiáng)CT雙側(cè)上尿路影像學(xué)篩查膀胱鏡窺察、活檢熒光膀胱鏡+隨機(jī)活檢（無(wú)明顯粘膜異常且懷疑膀胱原位癌）診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（影像發(fā)現(xiàn)確切膀胱新生物）尿膀胱癌標(biāo)志物（BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、FISH）盆腔增強(qiáng)MRI(碘劑過(guò)敏時(shí))全腹增強(qiáng)CT、CTU（Ta/1G3期膀胱尿路上皮癌）胸部增強(qiáng)CT（懷疑肺部轉(zhuǎn)移時(shí)）骨掃描（并發(fā)骨痛，病理性骨折時(shí)）PET-CT（重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)時(shí)）頭顱MRI（存在臨床癥狀時(shí)）如需考慮全身系統(tǒng)性治療，建議同時(shí)行心臟彩超及甲狀腺功能檢查膀胱癌初次診斷的規(guī)范化流程

膀胱癌均應(yīng)行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)新生物時(shí)拍照并取新鮮組織送病理檢查。獲得病理報(bào)告后，根據(jù)EORTC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤危險(xiǎn)程度。對(duì)術(shù)中能完成截石位、能耐受全麻的患者，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)明確膀胱占位，結(jié)合病史，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)患者，推薦可省略膀胱鏡檢，直接行診斷性TURBT非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)（EORTC）

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)（EORTC）

低危中危高危同時(shí)具備如下條件（且）：原發(fā)且單發(fā)Ta，直徑<3cm，G1，排除Tis、T1。介于低危與高危之間：多發(fā)或復(fù)發(fā)的直徑<3cm的TaG1/G2。以下任意一項(xiàng)（或）：T1，G3，Tis，多發(fā)或復(fù)發(fā)的直徑＞3cm的TaG1/G2。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）經(jīng)尿道膀胱腫瘤剝離術(shù)（TUR-En-BlocorBT-ESD）TURBT手術(shù)切除策略直視狀下進(jìn)鏡，避免尿道損傷的同時(shí)對(duì)尿道進(jìn)行窺察應(yīng)先窺察一遍全部膀胱壁，發(fā)現(xiàn)腫瘤所在位置，給予從淺到深，逐層切除。將手術(shù)切除組織分開(kāi)單獨(dú)送檢，具體如下：將肉眼所及的腫瘤全部切除送病理檢查（腫瘤體部）；再小心切除腫瘤基底部到肌層的組織，送病理檢查（腫瘤基底部）；再切除腫瘤周圍1-2cm肉眼觀察正常的膀胱壁組織，送病理檢查（腫瘤周圍組織）。若懷疑Tis膀胱癌或粘膜異常，應(yīng)多點(diǎn)隨機(jī)活檢避免反復(fù)的進(jìn)行電灼需送檢的樣本，以便使病理醫(yī)師作出更加準(zhǔn)確的判斷手術(shù)切除送病檢后應(yīng)仔細(xì)止血，術(shù)后保留導(dǎo)尿1天，次日視情況安排術(shù)后即刻化療藥灌注治療，并拔出尿管。TURBT面臨的問(wèn)題Disease-appropriatetherapyispredicatedonaccuratestaging.Despitecontinuedattemptstoimproveclinicalstaging,however,asignificantpercentageofpatientsareunderstaged.Withthelackofaccuratenoninvasiveclinicalstagingmodalities,effortsshouldbefocusedonacquiringadefinitivetissuediagnosis.EAUGuidelinesonnon-muscleinvasivebladdertumor,2013病理的重要性！經(jīng)尿道膀胱腫瘤剝離術(shù)(TUR-En-Bloc)推薦膀胱鏡、影像學(xué)診斷的非肌層浸潤(rùn)性（Ta、T1期）膀胱癌進(jìn)行常規(guī)En-Bloc切除，直徑<4cm（2-3cm最佳），病變數(shù)量不超過(guò)5個(gè)不推薦應(yīng)用于原位癌（Tis），或腫瘤明顯侵犯肌層及明顯的膀胱纖維化等手術(shù)禁忌癥。標(biāo)記切除止血標(biāo)本完成取出基底部肌層組織活檢Re-TURBTReferenceNtumorsandstageafterfirstTUR%ofresidualtumoraftersecondTURMersdorfetal.T14558EngelhardtetalT12552Schipsetal.T17633Grimmetal.T11953HARTWIGetal.T113652ReferenceNumberofpatientsUpstaging(muscleinvasivecancer),%Kl?netal.462Herretal.15029Brauersetal.425Schwaiboldetal.6025Schipsetal.1105Grimmetal.834Re-TURBT第一次電切未能完整切除占位性病變（如瘤體較大、解剖上的不可操作性等）送檢標(biāo)本中膀胱肌層缺失（除TaG1、原位癌）所有的T1期腫瘤所有的高級(jí)別腫瘤（除原位癌）目前對(duì)于二次電切的時(shí)間以及電切部位之間并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦為第一次電切術(shù)后4周左右進(jìn)行，電切的范圍應(yīng)擴(kuò)大第一次手術(shù)部位，必要時(shí)需要多點(diǎn)活檢并單獨(dú)標(biāo)記。膀胱灌注化療術(shù)后即刻灌注1次，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)灌注一次，并且越早越好，包括手術(shù)室內(nèi)灌注早期誘導(dǎo)灌注術(shù)后1周至術(shù)后4-8周，每周灌注一次維持灌注早期誘導(dǎo)灌注結(jié)束后，至術(shù)后6-12個(gè)月，每月灌注一次常用的膀胱灌注化療藥物：表柔比星、吉西他濱、絲裂霉素、阿霉素、吡柔比星、羥基喜樹(shù)堿等。膀胱灌注化療適應(yīng)癥：低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療，中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注次+早期誘導(dǎo)灌注+維持灌注。膀胱灌注化療不建議超過(guò)一年。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌建議與患者充分溝通后只進(jìn)行術(shù)后即刻灌注，中、高危膀胱癌應(yīng)予即刻灌注+早期誘導(dǎo)灌注+維持灌注。禁忌癥：術(shù)后即刻灌注禁忌癥：膀胱內(nèi)活動(dòng)性出血；合并膀胱穿孔；合并急性泌尿系感染；既往灌注藥物過(guò)敏史。膀胱灌注化療注意事項(xiàng)核對(duì)患者，詢問(wèn)過(guò)敏史，檢查藥物是否過(guò)期，存在渾濁，沉淀等異常。灌注前2h，患者未大量飲水，輸液，或服用利尿藥，避免藥物稀釋。灌注時(shí)，先充分引流出膀胱內(nèi)尿液，再緩慢經(jīng)尿管注入化療藥物，如果患者出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)暫停注藥，待患者緩解后，再繼續(xù)注入化療藥物。如果患者不能耐受，應(yīng)考慮麻醉或者放棄此次治療。保留膀胱化療灌注（溶液）時(shí)不強(qiáng)制但允許體位轉(zhuǎn)換。灌注0.5-1h，結(jié)束時(shí)應(yīng)先經(jīng)過(guò)尿管引流化療藥物，再拔出尿管或繼續(xù)保留尿管。灌注結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，鼓勵(lì)患者多飲水。灌注結(jié)束后避免濃茶、可樂(lè)、咖啡、火鍋等刺激物的攝入，減少膀胱痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。灌注結(jié)束后6-24h，患者排尿應(yīng)小心仔細(xì)，避免污染衣服、皮膚等，排便后應(yīng)認(rèn)真沖洗廁所。膀胱灌注化療副作用的管理膀胱灌注化療的主要副作用為化學(xué)性膀胱炎和血尿，其他不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、尿路感染、脫發(fā)等，多數(shù)可自行緩解。對(duì)于膀胱灌注后出現(xiàn)血尿的患者，推薦使用尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡窺察術(shù)，以鑒別腫瘤復(fù)發(fā)或灌注副作用。膀胱灌注BCG治療原理：非特異性激活膀胱內(nèi)Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答機(jī)制，產(chǎn)生抗腫瘤活性。適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（包括原位癌）推薦（絕對(duì)適應(yīng)癥），中?？蛇x擇（相對(duì)適應(yīng)癥），低危不推薦。禁忌癥：膀胱腫瘤電切術(shù)后2周內(nèi)；肉眼血尿；尿道損傷；有癥狀的泌尿系感染；BCG過(guò)敏史；妊娠及哺乳；合并活動(dòng)性結(jié)核病。慎用：既往有結(jié)核病史；免疫缺陷（艾滋病或先天性免疫缺陷，或正在接受免疫抑制治療）；近期放療、化療史；兒童；風(fēng)濕熱；人工瓣膜置換術(shù)后口服抗生素；兒童；近期使用過(guò)鏈霉素等具有抗結(jié)核活性藥物的患者。灌注時(shí)相：不推薦單次灌注，術(shù)后2周開(kāi)始免疫誘導(dǎo)+免疫加強(qiáng)+維持灌注，時(shí)間分別為6周（每周一次）、12周（每?jī)芍芤淮危?、一年以上（每?jī)芍芤淮危?。用量用法?0-120mg，加入40-50ml生理鹽水形成懸濁液。膀胱灌注BCG注意事項(xiàng)BCG灌注時(shí)，BCG和生理鹽水為不穩(wěn)定不均勻的懸濁液狀態(tài)，患者應(yīng)適時(shí)改變體位。BCG灌注后排尿應(yīng)在廁所內(nèi)使用漂白粉等消毒劑處理15-20minBCG灌注后1周內(nèi)多飲水，勤排尿。BCG灌注后48小時(shí)內(nèi)禁止性生活，此后需用避孕套。禁用可能降低BCG療效的抗菌藥物，包括：福喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素，氨基糖苷類，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺等。膀胱灌注BCG治療副作用的管理不良反應(yīng)：膀胱炎，排尿困難，肉眼血尿，關(guān)節(jié)痛，流感樣癥狀，發(fā)熱，夜間盜汗，肺炎，發(fā)力，肉芽腫性前列腺炎，附睪睪丸炎，膀胱攣縮，反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，BCG相關(guān)性敗血癥等。BCG灌注的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)度較化療灌注大，應(yīng)保持觀察，及時(shí)處置。淺表膀胱癌的病程及隨訪非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)，若臨床情況能再次行TURBT，則再次行TURBT，并膀胱灌注BCG/