小兒心律失常的診治

小兒心律失常的診治上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科李奮1抗心律失常藥物應(yīng)用及副作用2心律失常心電圖分析及治療思路3心律失常的分類小兒心律失常的診治快速性心律失常期前收縮：房早、交界性早搏和室性早搏心動過速：室上性心動過速：竇速、房速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上速、反復(fù)持續(xù)性交界性心動過速等室性心動過速：室早、室速、室撲、室顫等緩慢性心律失常竇性心動過緩、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）等小兒心律失常的分類抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物分類臨床常用抗心律失常藥物及其副作用抗心律失常藥物的分類以VanghanWilliams分類為主類別作用通道APD或QT間期常用藥物Ia阻滯INa++延長+奎尼丁、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪II阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾II阻滯β1和β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾III阻滯Ik延長+++胺碘酮、索他洛爾、伊布利特IV阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他：開放IK縮短++腺苷阻滯Na/K泵縮短++地高辛阻滯M2縮短++阿托品CompanyLogo竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯、嗜睡、眩暈、感覺異常。有心功能不全時慎用，或減慢滴速。小兒常用抗心律失常藥物及副作用Ib：利多卡因（Lidocaine）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)室性心動過速每次1mg/kg

IV，如無效，可每5-10min重復(fù)一次至有效，總劑量不超過3-5mg/kg。靜脈維持劑量20-50ug/kg.min。口服無效。CompanyLogo抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，使P-R間期、QRS時間及QT間期延長。不能用于心力衰竭患兒。若與地高辛合用可減輕抑制心肌收縮力的作用，但使地高辛濃度增高，因此地高辛用量宜減少。小兒常用抗心律失常藥物及副作用Ic：心律平（普羅帕酮，propafenone）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)靜脈注射：應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每次1-2mg/kg，5min內(nèi)緩慢注入。如無效，每10-15min重復(fù)給藥1次，直至有效，但連續(xù)給藥不超過3次，總量不超過6mg/kg?？诜好看?-7mg/kg，每6-8h用1次。室上性及室性心動過速，預(yù)激綜合征并快速心律失常，室上性及室性早搏。CompanyLogo胃腸道癥狀、頭昏、倦怠，心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。心衰、休克、心動過緩、低血壓和房室傳導(dǎo)阻滯時慎用。小兒常用抗心律失常藥物及副作用II類：倍他洛克（美托洛爾，Metoprolol）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)口服：1-2mg/kg/d,每日2-3次。竇速、室早和室速CompanyLogo用藥的終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率,并監(jiān)測血壓不能過于降低低血壓、心肌抑制，可有心臟停搏----靜推氯化鈣拮抗。小兒常用抗心律失常藥物及副作用II類：艾司洛爾（Esmolol）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)藥動力學(xué)：靜脈應(yīng)用，起效快，半衰期：7-10min負(fù)荷0.5mg/kg/miniv，然后0.05mg/kg/min靜滴維持，5分鐘無效可再次給負(fù)荷量。維持量最大可達(dá)0.2mg/kg/min快速性室上性心律失常。CompanyLogo心動過緩、皮疹、惡心、共濟(jì)失調(diào)、低血壓、肝損害等。可提高地高辛的血藥濃度，可導(dǎo)致甲狀腺功能異常，引起甲亢或甲減，用藥期間應(yīng)定期檢查T3、T4、TSH及心電圖。長期大量應(yīng)用可發(fā)生肺纖維化。房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩及碘過敏者禁用小兒常用抗心律失常藥物及副作用III類：胺碘酮（Amiodarone）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)靜脈：負(fù)荷量5mg/kg，5%葡萄糖稀釋后30min靜滴，然后10mg/kg/min維持24小時。注射劑應(yīng)避光。口服：10mg/kg/d，分2次口服，7-10天后:5mg/kg/d，qd，然后維持治療，每周服5天，停2天。適用于室上性及室性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性及室性快速異位心律，如房性早搏，交界性早搏及室性早搏。CompanyLogo低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化,當(dāng)ＱＴｃ≥0.55ｓ時應(yīng)考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用可致心動過緩、低血壓、支氣管痙攣，心電圖可表現(xiàn)PR間期延長、QTc延長，嚴(yán)重者可致尖端扭轉(zhuǎn)室速。小兒常用抗心律失常藥物及副作用III類：索他洛爾（Sotalol）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)口服吸收好，2小時達(dá)血藥高峰，2-8mg/kg/d，每日分2次。從小劑量開始。同胺碘酮CompanyLogo小兒常用抗心律失常藥物及副作用IV類：維拉帕米（異搏定Isoptin）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)靜脈注射：0.1-0.2mg/kg，用5%-10%葡萄糖稀釋成0.5g/L，在心電監(jiān)護(hù)下，以1ml/min速度推注。1-2min起效，維持15-30min。陣發(fā)行室上性心動過速。房顫、房撲、房性或交界性早搏?？芍录毙匝軘U(kuò)張和心臟收縮力減弱，在新生兒和3個月以下小嬰兒使用易致血壓下降、休克和心臟停搏，故不宜選用。本藥不宜于b-受體阻滯劑合用。因能提高地高辛濃度，故合用時，應(yīng)減少劑量。本藥中毒時可用異丙腎上腺素、鈣劑或阿托品等藥物解救。低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯和心源性休克者禁用。CompanyLogo小兒常用抗心律失常藥物及副作用其他：地高辛（Digoxin）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)靜注地高辛快飽和量：新生兒0.04mg/kg，嬰兒0.05mg/kg，兒童0.03mg/kg，先以半量靜注，6-8小時后余量分兩次靜注，在12-24小時內(nèi)完成飽和量。慢飽和量：5ug/kg/次，q12h，po，一般5-7天起效。PSVT，非洋地黃中毒所致房顫及房撲，對新生兒和嬰幼兒的PSVT，多首選地高辛，尤其對合并心力衰竭者。惡心、嘔吐、頭疼、眩暈、心律失常。心肌炎及低血鉀患兒易發(fā)生洋地黃中毒。地高辛與心得安、心律平、胺碘酮等合用時，需減少地高辛用量。高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征并房顫、房撲和Kent束有效不應(yīng)期<220ms者忌用。CompanyLogo小兒常用抗心律失常藥物及副作用其他：腺苷或三磷酸腺苷（ATP）適應(yīng)癥劑量副作用注意事項(xiàng)首劑0.1mg/kg在3-5s內(nèi)快速靜脈推注，若無效，3分鐘后可注射第2劑，每次遞增0.05-0.1mg/kg，直至最大量0.25-0.3mg/kg。注射部位宜在上肢或接近心臟的血管內(nèi)注射。PSVT。目前認(rèn)為ATP治療小兒室上性心動過速安全有效，已成為終止PSVT的一線藥物。面部潮紅、激發(fā)哮喘、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸和心搏驟停及血壓下降。注射后若出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩，可用氨茶堿解救，劑量5-6mg/kg推注5分鐘以上，禁用阿托品解救。哮喘患兒及對三磷酸腺苷過敏者禁用。CompanyLogo小兒心律失常心電圖分析及治療心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)快速性心律失常電生理基礎(chǔ)和治療緩慢性心律失常電生理基礎(chǔ)和治療CompanyLogo心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)CompanyLogo快速性心律失常----期前收縮根據(jù)起源部位分為：房性、交界性、室性CompanyLogo快速性心律失常----期前收縮房性早搏CompanyLogo快速性心律失常----期前收縮房早心電圖特征：①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P’-R間期〉0.12s；③代償間歇不完全；快速性心律失常----期前收縮房早不同表現(xiàn)：無器質(zhì)性心臟病者：去除病因，無需治療。有明顯癥狀者：用?受體阻滯劑、心律平可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給與治療伴有心衰和缺血者：控制原發(fā)因素，不主張長期抗收放心律失常治療房性期前收縮的治療快速性心律失常----期前收縮快速性心律失常----期前收縮交界性早搏：快速性心律失常----期前收縮交界性早搏特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的Pˉ波，與同導(dǎo)聯(lián)竇性P波方向相反下傳的QRS波群與竇性相同，Pˉ波可位于QRS波之前、之中、之后代償間歇常完全快速性心律失常----期前收縮交界性期前收縮的治療：一般不需要藥物治療對有具體病因者，以原發(fā)病治療為主，若頻發(fā)>10次/min，用藥治療同房性期前收縮。快速性心律失常----期前收縮室性期前收縮快速性心律失常----期前收縮室性期前收縮CompanyLogo快速性心律失常----期前收縮室性期前收縮心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的異常QRS波，間期>0.12s其前無P波或P波與QRS波無關(guān)繼發(fā)ST-T改變往往代償間期完全快速性心律失常----期前收縮室性早搏分級：目前主張Lown分級>3級可給與干預(yù)Lown氏室性期前收縮分級級別心電圖結(jié)果0無室性期前收縮I室性期前收縮<6次/分或30次/小時II室性期前收縮≧6次/分或≧30次/小時III多源性室性期前收縮Iva成對室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)Ivb短陣室速，反復(fù)出現(xiàn)VR-on-T現(xiàn)象快速性心律失常----期前收縮室性期前收縮的治療：1無器質(zhì)性心臟病者：去除誘因，多數(shù)無需抗心律失常藥物治療。有癥狀者可用心律平、?受體阻滯劑等。2有器質(zhì)性心臟病者：以治療原發(fā)病為主。無心功能不全者：可用心律平、?受體阻滯劑、美西律等。有心功能不全者：用胺碘酮。3治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少?？焖傩孕穆墒С?---竇性心動過速竇性心動過速（Sinustachycardia）：年長兒>100次/分鐘，或大于同年齡組最高心率CompanyLogo治療原發(fā)病竇性心動過速的治療鎮(zhèn)靜：多用于感染或恐懼等所致竇速快速性心律失常----竇性心動過速Β-受體阻滯劑：心得安、倍他洛克等，用于甲亢或慢性病所致竇速洋地黃：心功能不全所致的竇速CompanyLogo快速性心律失常----房性心動過速房性心動過速（AT）：P?與竇性P稍有差別，常伴有I-AVB或II-IAVBCompanyLogo快速性心律失常----房性心動過速房性心動過速的治療：1無器質(zhì)性心臟病者：去除誘因。有癥狀者可用地高辛和/或心律平、?受體阻滯劑等。2有器質(zhì)性心臟病者：以治療原發(fā)病為主。無心功能不全者：可用心律平和/或?受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾。有心功能不全者：用地高辛和胺碘酮。3對合并病竇者和房室傳導(dǎo)阻滯者：安裝起搏器，然后服用抗心律失常藥物。特性性房速：射頻消融?？焖傩孕穆墒С?---交界性心動過速交界性心動過速（JET）快速性心律失常----交界性心動過速交界性心動過速的治療：1治療原發(fā)病，有癥狀者可用?受體阻滯劑等。2洋地黃中毒者：停藥、加用鉀鹽和苯妥英鈉快速性心律失常----陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速（PSVT）：竇房折返（SART）、房內(nèi)折返（IRT）、房室折返（AVRT）和房室結(jié)折返（AVNRT）等原因，最常見為AVRT和AVNRT。快速性心律失常----陣發(fā)性室上速AVRT機(jī)制：快速性心律失常----陣發(fā)性室上速AVRT又分為：順向折返和逆向折返快速性心律失常----陣發(fā)性室上速AVNRT：快速性心律失常----陣發(fā)性室上速PSVT治療：有心功能不全者：用腺苷或ATP、或電復(fù)律。無心功能不全者：物理刺激用心律平地高辛（起效慢）維拉帕米（大于1歲）胺碘酮反復(fù)持續(xù)發(fā)作，藥物治療無效者：射頻消融快速性心律失常----室性心動過速室性心動過速：心電圖特點(diǎn)：房室分離竇性奪獲室性融合波常為寬大畸形QRS波伴ST-T改變快速性心律失常----室性心動過速室性心動過速的治療無器質(zhì)性心臟病者：右室特發(fā)性室速：異搏定、心律平、?受體阻滯劑、利多卡因等。左室特發(fā)性室速：異搏定有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性室速：治療原發(fā)病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂。加用?受體阻滯劑。無效按持續(xù)性室速治療。有器質(zhì)性心臟?。撼掷m(xù)性室速：電復(fù)律胺碘酮（心功能不全者）心律平（心功能正常）快速性心律失常----房撲房撲：P波為鋸齒樣“F”波代替，頻率：250-480bpm，F(xiàn)波在II、III、AVF和v1導(dǎo)聯(lián)明顯，房室呈2：1或3：1傳導(dǎo)快速性心律失常----房撲房撲的治療控制心室率：地高辛和/或?受體阻滯劑復(fù)率：電復(fù)律藥物復(fù)律胺碘酮、心律平、索他洛爾對于I型房撲：射頻消融快速性心律失常----房顫房顫：P波消失，代之為纖細(xì)凌亂、快速的f波，頻率>350pbm，在V1和V2明顯，心室率絕對不規(guī)則，RR絕對不整?？焖傩孕穆墒С?---房顫房顫的治療：同房撲加用抗凝藥物射頻消融治療快速性心律失常----室撲和室顫室撲：QRS與T波無法辨認(rèn)，呈連續(xù)快速大波浪形，頻率180-250bpm室顫：QRS和T波完全消失，代之以形態(tài)各異，大小不等，振幅各異的震顫波，頻率200-500bpm快速性心律失常----室撲和室顫治療：直流電非同步除顫，能量為首次2J/kg，若無效用4J/kg，可重復(fù)2-3次。除顫期間，行CPR。復(fù)律后可用利多卡因或胺碘酮維持。對因治療。竇性心律HR<60bpm(或同年齡兒低限)緩慢性心律失常----竇性心動過緩緩慢性心律失常----竇性靜止較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）長的P-P間期