慢性肉芽腫的基因診斷及干細(xì)胞移植在先天性免疫缺陷疾病應(yīng)用進(jìn)展

非血緣臍血干細(xì)胞移植治療

慢性肉芽腫海軍總醫(yī)院兒科唐湘鳳非血緣臍血干細(xì)胞移植治療非惡性疾病總例數(shù)23例采集時間：2007年4月~2015年8月，原發(fā)性免疫缺陷病12例慢性肉芽腫11例聯(lián)合免疫缺陷病(T-B+NK-)1例遺傳代謝性疾病9例戈謝病4例粘多糖3例(2例Ⅰ型，1例Ⅵ型)X連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良2例范可尼貧血1例復(fù)發(fā)EB相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征1例病例資料結(jié)果18例存活：

TRM為21.7%(5/23)；OS和DFS均為78.3%(18/23)死亡5例：2例慢性肉芽腫在移植后2個月死于心功能衰竭1例戈謝病在移植后9個月院外傳染水痘致全身播散性死亡1例粘多糖在移植后3個月死于真菌性肺炎1例X連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良死于吸入性肺炎

5例患兒在死前測缺失酶均恢復(fù)正常1例ALD極長鏈脂肪酸恢復(fù)正常結(jié)果慢性肉芽腫慢性肉芽腫病(chronicgranulomatousdisease,CGD)是一種遺傳性的吞噬細(xì)胞功能障礙的原發(fā)性免疫缺陷性疾病，多為性聯(lián)隱性遺傳，亦有常染色體隱性遺傳，少見常染色體顯性遺傳。由于基因突變引起吞噬細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞)還原型輔酶II(NAPDH)氧化酶復(fù)合物缺陷，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能障礙，不能產(chǎn)生超氧化物，從而失去殺傷過氧化物酶陽性細(xì)菌和真菌的能力。以皮膚、肺及淋巴結(jié)等部位廣泛出現(xiàn)感染化膿性肉芽腫損害為特點的。美國發(fā)病率1/200,000，死亡率2-5%。

吞噬體釋放抗菌顆?；钚匝鯕⒕到y(tǒng)嗜中性粒細(xì)胞病原體吞噬作用殺死病原體——粒細(xì)胞吞噬殺傷病原體的機制慢性肉芽腫的致病機理(一)吞噬體嗜中性粒細(xì)胞病原體吞噬作用殺死病原體殺傷機制缺陷細(xì)菌在粒細(xì)胞內(nèi)存活形成肉芽腫——吞噬體活性氧殺菌系統(tǒng)缺陷慢性肉芽腫的致病機理(二)HOC1MPOH2O2SODO2-O2ActivationP22phoxgp91phoxHEMEFADracGDPP47phoxP40phoxP67phoxRHo-GD1racGDPNADPHNADPH+H+e-HEMEHEMEHEMEP22phoxgp91phoxP47phoxP40phoxP67phoxFADCytopalsmaNADPH氧化酶活化過程，“呼吸爆發(fā)”蛋白gp91phoxP22phoxP47phoxP67phoxP40phox是“呼吸爆發(fā)”重要參與成分；分別由CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4五段基因序列編譯，任何一段發(fā)生突變都可能導(dǎo)致CGD；CYBB基因突變?yōu)閄-linkedCGD，約占CGD病例70%；常染色體隱性遺傳CGD中，NCF2突變占20%，CYBA、NCF1突變各占5%，NCF4突變和RAC2突變所致的常染色體顯性遺傳CGD（RAC2突變）少見；JApplClinPediatr，Vol.27No.21,Nov.2012;慢性肉芽腫的致病機理(三)

反復(fù)感染、炎癥不完全消散導(dǎo)致肉芽腫形成；

—可見于腦部、肺部、肝臟、脾臟、消化道、泌尿道；

—如發(fā)生于泌尿道或消化道可能造成梗阻；慢性肉芽腫臨床表現(xiàn)慢性炎癥綜合征：傷口難以愈合生長發(fā)育遲緩多表現(xiàn)為反復(fù)、遷延不愈的感染；感染：慢性肉芽腫的診斷血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及分類正常，感染時可增高，血色素降低，呈輕、中度貧血;影像檢查：肺CT、骨X線片，消化道鋇餐、腸道增強CT可有助于肺炎、膿腫、骨髓炎、結(jié)腸炎的診斷;

B超：肝脾膿腫、腎、膀胱肉芽腫B超可獲得陽性結(jié)果;免疫學(xué)檢查：四唑氮藍(lán)(NBT)定量試驗，正常值70％～90％，如＜10％可確診；血清免疫球蛋白IgM、IgG增高，T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群正常;酶學(xué)檢測，鏈接。臨床表現(xiàn)：對于生長發(fā)育落后，自幼反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重肺部、淋巴結(jié)、肝脾、骨骼和皮膚細(xì)菌、真菌感染，有肉芽腫形成，結(jié)腸炎及傷口愈合延遲者，應(yīng)高度懷疑本?。唤臃N卡介苗后出現(xiàn)Bcc感染或懷疑結(jié)核而抗結(jié)核治療效果不好者，也應(yīng)懷疑本病

。輔助檢查：分子診斷：NCF1NCF2NCF4CYBACYBB

RAC2慢性肉芽腫的治療（一）防止感染預(yù)防：復(fù)方磺胺嘧啶；伏立康唑或泊沙康唑或伊曲康唑；治療：根據(jù)病原菌針對性選擇抗生素和抗真菌藥物；抗結(jié)核治療抗炎治療：長期使用糖皮質(zhì)激素；免疫調(diào)節(jié)治療：INF-

?手術(shù)治療：肝膿腫；

泌尿道梗阻

消化道梗阻2/12/2025慢性肉芽腫的治療（二）免疫重建：唯一可根治的方法—造血干細(xì)胞移植MSD\MUD\CBT\HaploHSCT

已有較多移植中心已經(jīng)開始積極治療—基因治療

期待未來有更新藥物、方案相對成熟的根治方案困惑高風(fēng)險、高花費，收效如何？移植時機造血干細(xì)胞來源的選擇造血干細(xì)胞移植治療慢性肉芽腫的進(jìn)展yearThefirstCGDpatientgotMRDHSCT197319852000ThefirstlargereportofHSCTforCGDincluding27patients2009ASurveyofNorthAmericaperformed59patientshadundergoneMRD/MUDHSCT

shows71%survive.2014Lancet2014;383:436–48Astudywasdonein16centerswhich56patientsundergoneMRD/MUDHSCT

shows96%overallsurviveand91%EFSDatashowsthat,over150CGDpatientsundergoingHSCT,over100occurredafter2000,andtheother50happenedintheprior27years.造血干細(xì)胞移植治療慢性肉芽腫的進(jìn)展16centers56patients(75%)hadhigh-riskfeatures21MSDHSCT35MUDHSCTamedianfollow-upof21months.The2-yearprobabilityofoverallsurvivalwas96%andthatofevent-freesurvival(EFS)was91%Lancet2014;383:436–48造血干細(xì)胞移植治療慢性肉芽腫的進(jìn)展Lancet2014;383:436–48ThereisnodifferenceofoverallandEFSsurvivalBetweenMSDHSCTandMUDHSCTIII-IVaGvHD:4%cGvHD:7%Graftfailure:5%造血干細(xì)胞移植治療慢性肉芽腫的進(jìn)展“Clinicaloutcomeinchildrenwithchronicgranulomatousdiseasemanagedconservativelyorwithhematopoieticstemcelltransplantation”JALLERGYCLINIMMUNOLVOLUME132,NUMBER52013Childrenwhodidnotundergotransplantationhad0.71episodesofinfection/admission/surgeryperCGDlifeyearPost-HSCTchildrenhad0.15episodesofinfection/admission/surgerypertransplantyear.Themeanzscoreforheightandbodymassindex(BMI)foragewassignificantlybetterinpost-HSCTchildren.造血干細(xì)胞移植

（HematopoieticStemCellTransplantationHSCT）半相合

經(jīng)過大劑量放化療預(yù)處理后免疫抑制或和清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，然后把造血干細(xì)胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫，而達(dá)到治療目的的一種治療手段。同胞25%-30%成本低可再次獲得非血緣BM1/5-1/10萬尋找周期4-6M成本高無法再次獲得非血緣CB2個位點不合尋找周期短細(xì)胞數(shù)量有限植入難成本高無法再次獲得單倍體即刻獲得100%找到成本低可再次獲得2/12/2025臍血（CB）特點由于臍血中造血干細(xì)胞數(shù)量有限，主要應(yīng)用于體重小于40kg的兒童患者。移植后免疫重建慢，故移植易發(fā)生感染。優(yōu)點：臍血富含造血干細(xì)胞，是骨髓中的3倍，是動員后的外周血細(xì)胞中的6倍；臍血來源廣泛，采集臍血比較容易；臍血的免疫原性低，對HLA匹配要求較低，可進(jìn)行1－3個位點不合的移植，潛在的供者更多；移植后GVHD的發(fā)生率明顯較骨髓和外周干細(xì)胞明顯低；找尋周期短：在臍血庫找到并接受移植時間平均在12天左右；缺點：2/12/2025非血緣造血干細(xì)胞移植治療慢性肉芽腫病例分享采集時間：2007年4月~2015年8月，資料截止至2015年9月；總例數(shù)11例，均為男性X連鎖，中性粒細(xì)胞數(shù)量正常，T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群均正常，血硝基四氮唑蘭染色刺激指數(shù)為1.99（85.2～264.6），9例均有肺部肉芽腫，5例有淋巴結(jié)結(jié)核，3例肺結(jié)核，3例有肛周膿腫，1例有腸道膿腫.移植的中位年齡是2歲4個月。非血緣臍血11例，其中單份10例；雙份1例；

中位隨訪時間是11(2-96)月；病例資料資料和方法病例資料CGD.doc病例4

病例6供者資料

臍血：有核細(xì)胞中位數(shù)為5.68（3.8-12.4）×107/kgCD34+細(xì)胞中位數(shù)為3.56（2.76-6.31）×105/kg資料和方法非血緣臍血：低分辨：5例6/6位點相合；3例5/6位點相合；3例4/6位點相合高分辨：2例10/10位點相合；2例9/10位點相合；2例8/10位點相合；1例7/10位點1例6/10位點相合；1例5/10位點相合；

HLA不合情況：

供者配型情況CGD.doc預(yù)處理和GVHD預(yù)防方案入倉-13-12-11-10-09-08-07-06-05-04-03-02-010+01Flu30mg/m2BU1mg/kgCTX50mg/kgATG3mg/kgCsA+MP+MMF回輸觀察指標(biāo)造血功能重建；植入證據(jù)；肺部和腸道感染情況；GVHD的發(fā)生與治療；病毒感染；原發(fā)病的評估：酶活力和突變基因的復(fù)查造血重建的標(biāo)準(zhǔn)：中性粒細(xì)胞植入：持續(xù)3天中性粒細(xì)胞≥0.5×109/L，以第1天為粒細(xì)胞植入時間；血小板植入：脫離血小板輸注持續(xù)7天血小板≥20×109/L，以第一天為血小板植入時間；移植證據(jù)的檢測：移植后WBC≥2.0×109/L時采骨髓：對于HLA不相合采用分子生物學(xué)PCR-SSO方法檢測不同位點基因分型。對于不同性別采用性染色體核型鑒定。

肺部和腸道觀察：定期行肺部CT。移植前有腸道病變者，定期行腸道CT。2/12/2025預(yù)處理和GVHD預(yù)防方案造血重建11例均植入，均為供者型。

中性粒細(xì)胞植入中位天數(shù)+13（+10～+19）d

血小板植入中位天數(shù)是+26（+9～+79）dGVHDaGVHDⅠ-Ⅱ度36.3%；Ⅲ度18.1%；cGVHD9.0%，局限性治療結(jié)果并發(fā)癥10例CMV血癥，6例EBV血癥，給予抗病毒治療后控制；2例出現(xiàn)免疫性血細(xì)胞減少，給予激素、丙球和TPO等

治療后糾正11例患兒肺部肉芽腫于移植后中位數(shù)106天完全消失；2例腸道肉芽腫于移植后中位數(shù)84天完全消失預(yù)后9例存活：

TRM為18.1%(2/11)；OS和DFS均為81.8%(9/11)死亡2例：2例因心功能衰竭在移植后2個月死亡，死亡前酶和基因均恢復(fù)正常。治療結(jié)果治療結(jié)果（一）序號姓名移植年齡移植類型移植時間酶活性療效移植前移植后1安奇1歲2個月CBT2007年4月2日存活2康俊喆6月11個月CBT2014年4月9日83119%4467112%存活3李帛謙6歲5個月

單倍體2014年5月7日3037%78018%存活4張熠1歲5個月CBT2014年7月2日56021%5838135%存活5向思辰1歲1個月CBT2014年6月5日65016%543597%死亡6盧錦澤5歲5個月CBT2015年2月10日14439%394892%存活酶活力正常值：1332-9321F/ug相對酶活力正常值：31%-216%序號姓名移植年齡移植類型移植時間酶活性療效移植前移植后7符景平2歲4個月CBT2015年4月2日43310%457895%存活8高梓軒1歲2個月CBT2015年5月11日1793%6987162%存活9黃子軒2月11個月CBT2015年5月25日1113%7798181%死亡10張訓(xùn)虎4歲5個月CBT2015年6月22日111826%277864%存活11馬子航1歲6個月CBT2015年8月23日3318%6758157%存活12于佳成6歲5個月CBT2015年9月13日1564%5778147%存活治療結(jié)果（二）酶活力正常值：1332-9321F/ug相對酶活力正常值：31%-216%移移植后2個月基因情況移植前基因情況移植后2個月移植后7個月呼吸爆發(fā)試驗恢復(fù)正常

ConditionofB-cellfunctionre