骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二節(jié)講解

第二節(jié)PARTTWO骨與關(guān)節(jié)結(jié)核教學(xué)目標(biāo)了解骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病因和病理改變；掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特點(diǎn)、治療原則；掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理要點(diǎn)；能夠骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人實(shí)施整體護(hù)理概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性破壞性病變，多發(fā)生于兒童和青年，95%繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于脊柱，占1/2；其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位胸腰椎椎體及長(zhǎng)骨骨端等。病理最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，后者多見(jiàn)；破向關(guān)節(jié)腔，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核；向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道。臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：低熱、乏力、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血、夜啼（小兒）2.局部表現(xiàn)①多為單發(fā)；②結(jié)核性膿腫：冷膿腫或寒性膿腫；③關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙，晚期可呈梭狀畸形；④脊柱結(jié)核可有后突畸形；⑤竇道、內(nèi)瘺。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞比容降低；血沉增快；存在混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.影像學(xué)檢查

X線片檢查發(fā)病兩個(gè)月后有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，CT可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫，MRI在細(xì)菌浸潤(rùn)階段即有異常信號(hào)，并可觀察脊髓的情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。3.關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對(duì)診斷有價(jià)值。治療原則（一）全身治療1.支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)2.抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時(shí)間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；Ｘ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；３次血沉正常；起床活動(dòng)一年無(wú)復(fù)發(fā)。（二）局部治療1.局部制動(dòng)：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位。2.局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)。3.手術(shù)治療：切開(kāi)排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等。治療原則脊柱結(jié)核

發(fā)病率最高，約50%以上。其中占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以腰椎最多見(jiàn)，胸椎次之，主要侵犯椎體脊柱結(jié)核。這與椎體以松質(zhì)骨為主、負(fù)重大、易受勞損、肌肉附著少、血供差、椎體的滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈等因素有關(guān)。病理中心性椎體結(jié)核：多見(jiàn)于１０歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般只侵犯一個(gè)錐體。邊緣性椎體結(jié)核：多見(jiàn)于成人，椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄。冷膿腫有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫；②流注膿腫常見(jiàn)膿腫部位：①頸椎結(jié)核②胸椎結(jié)核③腰椎結(jié)核④腰骶段結(jié)核病理臨床表現(xiàn)全身癥狀局部疼痛、后突畸形、壓痛叩擊痛、冷膿腫、肌痙攣、腰部僵直、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。將一物品放在地上，令患者拾起。脊椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起；如患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髖而不彎腰的將物拾起，此即為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占第三位；早期為單純滑?；蚬墙Y(jié)核，以前者多見(jiàn)。單純骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產(chǎn)生冷膿腫與病理性脫位。臨床表現(xiàn)1.早期癥狀為疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)，兒童常訴同側(cè)膝骨而不說(shuō)髖骨，夜啼。疼痛加劇可出現(xiàn)跛行。2.畸形：晚期可有屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形和患肢縮短；臨床表現(xiàn)3.活動(dòng)受限①“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性；②托馬斯征陽(yáng)性；③髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中居第二位.兒童、青少年多見(jiàn).發(fā)病緩慢，常為單側(cè).起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見(jiàn)，早期以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液?？山?jīng)滑膜附著處侵襲至骨胳，骨質(zhì)破壞晚期使大塊關(guān)節(jié)軟骨剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?？尚纬赡撃[及竇道最后形成纖維強(qiáng)直臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，全身癥狀，血沉快2.早期癥狀：?jiǎn)渭兓そY(jié)核—關(guān)節(jié)腫脹及積液明顯（“浮髕試驗(yàn)”陽(yáng)性）單純性骨結(jié)核—局部壓痛3.全