護(hù)用藥理學(xué)44講解

護(hù)用藥理學(xué)第十七章

抗心律失常藥【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握普魯卡因胺、利多卡因、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米等抗心律失常藥的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)；熟悉抗心律失常藥的分類(lèi)。2.初步具有根據(jù)藥物的作用、用途、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)制定護(hù)理措施及對(duì)患者、家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理宣教的能力。第十七章抗心律失常藥【學(xué)習(xí)內(nèi)容】第一節(jié)概述

一、心律失常發(fā)生機(jī)制二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制三、抗心律失常藥的分類(lèi)第二節(jié)常用抗心律失常藥

一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥二、Ⅱ類(lèi)β腎上腺素受體阻斷藥三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥四、Ⅳ類(lèi)鈣通道阻滯藥第十七章抗心律失常藥心律失常是指心臟沖動(dòng)的節(jié)律、頻率、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序異常。按發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，按心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。

什么是心律失常？第十七章抗心律失常藥阿托品、異丙腎上腺素心肌細(xì)胞電生理特性

1.自律性

2.興奮性

3.傳導(dǎo)性4.收縮性絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期超常期第十七章抗心律失常藥正常心肌細(xì)胞電生理特性——膜電位第十七章抗心律失常藥正常心肌細(xì)胞電生理特性——自律性和反應(yīng)性第十七章抗心律失常藥心肌細(xì)胞分為二類(lèi)：＊非自律細(xì)胞（心房肌、心室肌）起機(jī)械性收縮作用、具有興奮性與傳導(dǎo)性＊自律細(xì)胞（起搏細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞）有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律的能力，有興奮性與傳導(dǎo)性

竇房結(jié)房室結(jié)

結(jié)間束

右束支左束支心房心室第十七章抗心律失常藥0相：Na+內(nèi)流0相：Ca2+內(nèi)流自律性：看4相是否可以自動(dòng)除極反應(yīng)性或傳導(dǎo)性：看膜電位和0相上升的速率Na+/Ca2+正常心肌細(xì)胞電生理特性——有效不應(yīng)期第十七章抗心律失常藥ERPAPD一、心律失常發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成異常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第一節(jié)概述1.沖動(dòng)形成異常第一節(jié)概述自律性增高是引起異位心律失常的主要機(jī)制之一。后除極和觸發(fā)活動(dòng)是引起心律失常的一個(gè)重要因素在細(xì)胞缺氧、缺血，藥物中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)自律性升高Ca2+Na+2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第一節(jié)概述折返激動(dòng)正常異常單向傳導(dǎo)阻滯二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1．降低自律性：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位。2．消除折返激動(dòng)：增加膜反應(yīng)性而加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯；減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，從而取消折返激動(dòng)。3．延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（ERP）4．減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)

：早后除極—鈣阻滯劑；遲后除極—鈣阻滯劑和鈉阻滯劑。

第一節(jié)概述三、抗心律失常藥的分類(lèi)第一節(jié)概述（一）Ⅰ類(lèi)-鈉通道阻滯藥：

1.ⅠA類(lèi)：適度阻滯鈉通道，奎尼丁，普魯卡因胺

2.ⅠB類(lèi)：輕度阻滯鈉通道，利多卡因，苯妥英鈉

3.ⅠC類(lèi)：重度阻滯鈉通道，普羅帕酮（二）Ⅱ類(lèi)-β腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾（三）Ⅲ類(lèi)-延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥：延長(zhǎng)APD及ERP，胺碘酮（四）Ⅳ類(lèi)-鈣通道阻滯藥：阻滯Ca2+內(nèi)流，維拉帕米、地爾硫?“普通卡車(chē)裝水泥”“一本萬(wàn)利”“維吾爾族”第二節(jié)常用抗心律失常藥一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰa類(lèi)—適度阻滯鈉通道，并阻滯鉀通道和鈣通道普魯卡因胺（procaininamide）【藥理作用】

1.降低自律性2.減慢傳導(dǎo)3.絕對(duì)延長(zhǎng)ERP

4.較弱的負(fù)性肌力作用及血管擴(kuò)張作用

【用途】

廣譜抗心律失常藥，但對(duì)室性心律失常效果最好。臨床主要用于室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等室性心律失常的治療。【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)；靜脈給藥濃度過(guò)高可導(dǎo)致低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等；長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致紅斑狼瘡樣綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭、肝腎功能不全者慎用。一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰa類(lèi)—適度阻滯鈉通道，并阻滯鉀通道和鈣通道普魯卡因胺（procaininamide）第二節(jié)常用抗心律失常藥【藥理作用】作用于浦氏纖維

1.輕度抑制鈉離子內(nèi)流降低普肯耶纖維自律性

2.明顯促進(jìn)鉀離子外流

相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期

3.對(duì)傳導(dǎo)的影響取決于細(xì)胞外液鉀離子濃度高鉀、血液偏酸時(shí),減慢傳導(dǎo)，變單向?yàn)殡p向阻滯；血鉀降低，加快傳導(dǎo)，消除傳導(dǎo)阻滯。一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰb類(lèi)—輕度阻滯鈉通道，明顯促進(jìn)K+外流。利多卡因（lidocaine）第二節(jié)常用抗心律失常藥【用途】

治療室性心律失常，是室性心律失常的首選藥之一。（特別對(duì)急性心肌梗死引起的室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫等有較好療效）【不良反應(yīng)】1.用量過(guò)大致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。2.呼吸抑制、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降等。一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰb類(lèi)—輕度阻滯鈉通道，明顯促進(jìn)K+外流利多卡因（lidocaine）利多卡因靜脈推注速度不宜過(guò)快，否則，危險(xiǎn)！第二節(jié)常用抗心律失常藥1.作用相似利多卡因。2.與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶。3.主要用于室性心律失常。

強(qiáng)心苷類(lèi)中毒引起的室性心律失?？勺魇走x??！一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰb類(lèi)—輕度阻滯鈉通道，明顯促進(jìn)K+外流苯妥英鈉（phenytoinsodium）第二節(jié)常用抗心律失常藥【藥理作用】

明顯阻滯Na+通道輕度阻滯鈣通道

β受體-阻斷作用局麻作用一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰc類(lèi)—重度阻滯鈉通道，明顯抑制Na+內(nèi)流普羅帕酮（propafenone）第二節(jié)常用抗心律失常藥【用途】廣譜抗心律失常藥：用于室性期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫等的治療。對(duì)冠心病、高血壓引起的心律失常療效較好。用量過(guò)大可致房室傳導(dǎo)阻滯、直立性低血壓、心力衰竭、增加心肌梗死后患者的死亡率等。注意：本藥一般不與其他抗心律失常藥合用，以免加重不良反應(yīng)。一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥Ⅰc類(lèi)—重度阻滯鈉通道，明顯抑制Na+內(nèi)流普羅帕酮（propafenone）第二節(jié)常用抗心律失常藥【抗心律失常作用】1.阻斷心肌β-受體2.阻滯鈉離子內(nèi)流3.直接促使鉀外流降低竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP

二、Ⅱ類(lèi)β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol）第二節(jié)常用抗心律失常藥

二、Ⅱ類(lèi)β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol）【用途】

臨床上主要用于室上性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速的首選藥）第二節(jié)常用抗心律失常藥【藥理作用】1.主要阻滯K+通道。

2.較明顯阻滯Na+、Ca2+通道。

3.非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體，擴(kuò)血管。

4.非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體。三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）主要抑制電壓依賴(lài)性鉀通道，顯著抑制鉀離子外流。第二節(jié)常用抗心律失常藥【用途】廣譜抗心律失常藥：對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速療效最好，也是治療預(yù)激綜合征的常用藥。靜脈注射用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速。服藥一周后出現(xiàn)作用；個(gè)體差異明。三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）第二節(jié)常用抗心律失常藥以下人群禁用①甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛?；②碘過(guò)敏者；③Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.心律失常

2.甲狀腺功能紊亂

3.肺纖維化、間質(zhì)性肺炎

4.加重心功能不全

5.角膜微結(jié)晶沉淀

6.胃腸道反應(yīng)第