脊柱骨折和脊髓損傷病人的護理王楠講解

脊柱骨折和脊髓損傷病人的護理主講人：王楠護理專業(yè)教學(xué)資源庫掌握脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理措施熟悉脊柱骨折及脊髓損傷病人癥狀和體征學(xué)會骨折病人的護理知識和技能，能運用所學(xué)知識能對骨科病人實施整體護理在護理骨科病人的過程中，具有認真負責(zé)態(tài)度，具有同情之心學(xué)習(xí)目標(biāo)

120急救中心接到求救電話，在高速公路某處發(fā)生交通事故，司機頸部受傷，胸部卡在方向盤和座位之間傷情嚴(yán)重。作為急救中心護士，參加救援任務(wù)。請思考：1.該病人的主要護理問題是什么?首先應(yīng)對該病人取哪些急救措施?2.為預(yù)防副損傷，應(yīng)如何搬運傷員?情景描述脊柱骨折又稱脊椎骨折，約占全身骨折的5%—6%，最常的合并癥是脊髓損傷，常造成截癱

脊柱骨折多因間接暴力引起，少數(shù)因直接暴力所致。脊髓損傷是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分（完全)喪失，為不完全(完全)癱瘓。脊髓損傷最常見的原因是閉合性鈍性外傷，以胸腰段最多見。病因胸腰椎骨折引起脊髓損傷出現(xiàn)下肢癱瘓，稱為截癱如頸髓損傷引起的高位癱瘓，稱為四肢癱瘓上頸段損傷

四肢痙攣性癱瘓下頸段損傷

上肢遲緩性癱瘓；下肢痙攣性癱瘓用截癱指數(shù)將癱瘓程度量化，癱瘓指數(shù)分別用“0”、“1”、“2”表示：“0”代表沒有或基本沒有癱瘓、“1”代表功能部分喪失、“2”代表完全或接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運動、感覺及兩便的三項功能，最后數(shù)字相加即是該病人的癱瘓指數(shù)，指數(shù)越高，截癱越嚴(yán)重。脊髓損傷最常見的原因是閉合性鈍性外傷。護考病因病因和分類脊柱骨折根據(jù)暴力作用的方向屈曲型損傷：較常見；伸直型損傷；屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷；垂直壓縮型損傷根據(jù)損傷的程度和部位胸腰椎骨折與脫位；頸椎骨折與脫位；附件骨折根據(jù)骨折的穩(wěn)定性穩(wěn)定型骨折、不穩(wěn)定型骨折脊椎骨折分類根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度穩(wěn)定型骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3。不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎性骨折，椎體骨折合并脫位一種特殊類型的脊柱骨折前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷一種特殊類型的脊柱骨折椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機制為汽車座帶束于患者腰腹部，當(dāng)高速行駛的汽車突然減速或撞車時，座帶支點以上的軀干屈曲，前沖力產(chǎn)生一個向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。有時前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。脊椎骨折的病理根據(jù)脊髓損傷的程度和部位可分為：1.脊髓震蕩：與腦震蕩相似，是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震蕩后立即發(fā)生遲緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，數(shù)分鐘、數(shù)小時或稍長時間逐漸恢復(fù)。因為在組織形態(tài)學(xué)上并沒有病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制。脊椎骨折的病理根據(jù)脊髓損傷的程度和部位可分為：2.脊髓挫傷與出血：是脊髓的實質(zhì)性破壞，脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。3.脊髓半切征：損傷平面以下同側(cè)肢體的運動和深感覺喪失，對側(cè)肢體的痛覺和溫度覺喪失（同深對淺）4.脊髓斷裂：脊髓的連續(xù)性中斷。

5.脊髓圓錐損傷：鞍狀感覺障礙脊椎骨折的病理根據(jù)脊髓損傷的程度和部位可分為：6.脊髓受壓：骨折移位、椎體脫落、碎骨塊和破裂的椎間盤突入椎管內(nèi)，直接壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列的脊髓損傷的病理變化。7.馬尾神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)遲緩性癱瘓。護理評估健康史1.了解病人受傷的時間、暴力的性質(zhì)、方向和大小、作用部位2.了解病人受傷的體位、搶救措施、傷情變化、搬運方法及所用工具3.了解以往病人健康狀況及應(yīng)用藥物情況身體狀況脊柱骨折局部疼痛、腫脹、畸形、棘突間隙加寬及局部有明顯觸痛、壓痛和叩擊痛，脊柱活動受限。胸腰段損傷時，有后突畸形脊髓損傷在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.

2.運動障礙。脊髓休克期,脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱,反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣、踝陣攣及病理反射。第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理護考1、X線檢查：可顯示錐體損傷情況2、CT、MRI可顯示脊髓受壓和椎管內(nèi)軟組織情況輔助檢查處理原則伴有其他嚴(yán)重多發(fā)傷，如顱腦、胸腹腔臟器損傷或休克時，應(yīng)優(yōu)先處理，以挽救生命急救搬運采用脊柱板、擔(dān)架最好，門板甚至木板也可胸腰椎骨折單純壓縮型骨折、爆破型骨折頸椎骨折穩(wěn)定型頸椎骨折（牽引復(fù)位）、爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者（早期手術(shù)切除碎骨片、減壓、植骨及內(nèi)固定）脊髓損傷及早穩(wěn)定脊柱、及早解除脊髓壓迫、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害護理評估（三）處理原則健康史護理診斷輔助檢查身心狀況護理措施處理原則單純壓縮骨折椎體壓縮不足1／3的或老年病人不能耐受復(fù)位和固定者，臥硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱過伸，傷后第3個月以臥床休息為主。椎體壓縮超過1／3的青少年和中年患者，可采用兩桌法或雙踝懸吊法復(fù)位。復(fù)位后包石膏背心固定3個月。3、胸腰椎骨折無神經(jīng)癥狀，并經(jīng)CT檢查確無骨折片擠入椎管內(nèi)的，可用雙踝懸吊法復(fù)位。護理措施三、胸腰椎骨折爆破型骨折有神經(jīng)癥狀和骨片擠入椎管者，不宜復(fù)位，需手術(shù)去除突入椎管的骨折片及椎間盤組織，再做植骨和內(nèi)固定。（三）處理原則健康史護理診斷輔助檢查身心狀況護理措施處理原則穩(wěn)定型骨折：輕者可用枕頜帶懸吊臥位牽引復(fù)位，有明顯壓縮者，采用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除碎骨片、減壓、植骨及內(nèi)固定。4、頸椎骨折1、穩(wěn)定

為防止脊髓進一步損傷，及早采取合適的固定2、解除脊髓受壓

是保證脊髓功能恢復(fù)的關(guān)鍵。3、減輕脊髓水腫以免壓迫過久發(fā)生不可恢復(fù)的損害

5、脊髓損傷1）應(yīng)用激素治療2）脫水利尿3）高壓氧治療

5、脊髓損傷5、脊髓損傷身心狀況輔助檢查護理診斷護理措施處理原則處理原則胸腰椎骨折的治療1.單純性壓縮性骨折以非手術(shù)治療為主椎體壓縮不足1/3的病人應(yīng)臥硬板床，使脊柱過伸；椎體壓縮大于1/3的年輕病人，可用雙踝懸吊法過伸復(fù)位2.爆破型骨折如有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，宜行手術(shù)治療盡早解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱及加強功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥護考頸椎骨折的治療1.穩(wěn)定型頸椎骨折行非手術(shù)治療頜枕帶牽引、顱骨牽引2.爆破型骨折如有神經(jīng)癥狀者，或有骨折-脫位復(fù)位困難者都應(yīng)該早期手術(shù)治療應(yīng)及早采用合適的固定，盡早解除由椎骨骨折、脫位及血腫等因素對脊髓的壓迫，同時運用激素、脫水利尿藥物減輕脊髓水腫，如地塞米松、甲基潑尼松龍或甘露醇等護考脊柱骨折的急救搬運功能鍛煉脊柱骨折的急救搬運應(yīng)采用平托法和滾動法對疑有頸椎骨折、脫位損傷的病人，搬運時需另有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，移至木板上后，頭部應(yīng)用沙袋或衣物加以固定。嚴(yán)禁彎腰、扭腰。護考1.低效性呼吸型態(tài)

與呼吸肌神經(jīng)損傷及活動受限有關(guān)。2.有體溫異常的危險

與脊髓損傷、自主神經(jīng)功能親亂有關(guān)。3.軀體活動障礙

與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險

與活動障礙、感覺障礙和長期臥床5.知識缺乏:

缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識。6.潛在并發(fā)癥:

壓瘡、泌尿系感染、肺感染、失用綜合征等。常見護理診斷/問題1.病人能維持良好的通氣狀態(tài)。2.病人體溫恢復(fù)正常3.病人最大限度恢復(fù)肢體功能。4.病人未發(fā)生壓瘡。5.病人能夠掌握有關(guān)功能鍛煉的知識，有計劃進行功能煉。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或及時被發(fā)現(xiàn)，得到有效的治方和護理。護理目標(biāo)觀察病人的呼吸型態(tài)、頻率、深淺，遵醫(yī)囑持續(xù)或間斷吸氧，以增加血氧飽和度床旁應(yīng)備好各種急救藥品和器械定時進行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，使用呼吸訓(xùn)練器每2h翻身1次用呼吸機輔助呼吸的病人高位頸髓損傷的病人，應(yīng)早期實行氣管切開，防肺部感染，截癱并發(fā)癥護理重點：呼吸道護理維持呼吸平穩(wěn)病情觀察傷后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征傷后24h內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人的感覺、運動、反射等功能有無變化留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量，準(zhǔn)確記錄每日出入量維持體溫正常第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理護理措施護考護理措施增強自理能力：及時進行康復(fù)治療訓(xùn)練規(guī)律排便：攝入足夠的液體，每天至少2000ml，增加膳食纖維的攝入，從右向左做腹部按摩，保持大便通暢促進規(guī)律排尿：觀察并記錄尿量、顏色及清晰度；急性期后，應(yīng)用誘導(dǎo)方法刺激排尿；損傷初期，應(yīng)留置尿管，2～3周后改為每4～6小時開放1次尿管生活護理改善營養(yǎng)狀況保證充足營養(yǎng)和水分的攝入；進食時，安排病人盡量保持舒適的坐位；多進食富含蛋白、纖維素食物；少食多餐，細嚼慢咽；消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人應(yīng)多食用酸奶第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理壓瘡：每2～3小時翻身1次，有條件時可使用特制的翻身床、小墊床、電離分區(qū)域充氣床墊、波紋氣墊等泌尿系感染：保持會陰部清潔；插導(dǎo)尿管時，需嚴(yán)格無菌操作，保持尿管引流通暢；避免膀胱萎縮、防逆行感染；膀胱沖洗、多飲水（每日爭取飲水3000ml，使排尿每日在1500ml以上）肺部感染：進行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，定時翻身、拍背；痰液黏稠時，給予超聲霧化吸入；對于年齡較大，分泌物多，且不易排出者，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)。若頸髓損傷，呼吸功能直接受到影響，呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥的護理指導(dǎo)功能鍛煉制定合理的功能鍛煉計劃；指導(dǎo)和協(xié)助病人進行未癱瘓肌肉的主動鍛煉；對癱瘓肢體，應(yīng)指導(dǎo)病人及家屬做關(guān)節(jié)的全范圍被動活動和肌肉按摩。每日2～3次，每次30～60min；注意適度鍛煉護理措施護考了解病人的心理狀態(tài)指導(dǎo)并協(xié)助病人最大限度的自理，減少依賴性，保持病人自尊感，增強自信心關(guān)心照顧病人，給病人以身體上及心理上的支持心理護理健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人、家屬及親友，應(yīng)注意病人的安全，滿足病人的特殊需要（如輪椅）2.鼓勵病人繼續(xù)按計劃進行功能鍛煉3.培養(yǎng)病人自理生活的能力，盡可能自行完成日常生活活動4.指導(dǎo)病人進行膀胱及直腸功能訓(xùn)練5.教會病人及家屬皮膚護理及預(yù)防壓瘡的方法第三節(jié)脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理護理措施通過治療和護理，病人是否:①維持良好的通氣狀態(tài)，能自主咳嗽和有效咳嗽;②體溫維持在正范圍，無高熱或低溫等現(xiàn)象;③最大限度恢復(fù)肢體功能;④皮膚完整無損仿;⑤掌握有關(guān)功能鍛煉的知識，能有計劃進行功能鍛煉。⑥末發(fā)生壓瘡泌尿系感染、肺感染、失用綜合征等并發(fā)癥。護理評價課堂小結(jié)一、脊椎損傷處理原則：胸、腰椎骨折：（1）單純壓縮骨折：椎體壓縮不足1／3的病人或老年

病人臥硬板床3個月。（2）爆破型骨折：有神經(jīng)癥狀和有骨折片擠入椎管內(nèi)的，需手術(shù)治療。頸椎骨折：（1）穩(wěn)定型骨折：牽引復(fù)位，復(fù)位后石膏固定。（2）爆破型骨折：原則上手術(shù)治療。課堂小結(jié)正確的搬運方法是：

三人平托病人，同步行動，將病人放在脊柱板、木板或門板上；也可將病人保持平直體位，整體滾動到木板上。

嚴(yán)禁彎腰、扭腰。如有頸椎骨折、脫位，需要另加一人牽引固定頭部，并與身體保持一致，同步行動。

男性，23歲，車禍造成脊柱骨折和脊髓損傷，現(xiàn)其雙上肢遲緩性癱瘓，雙下肢痙攣性癱瘓，軀干和四肢感覺消失。目前行顱骨牽引治療。1.該病人脊髓損傷的部位最可能在A.上段頸髓B.下段頸髓C.胸段脊髓D.腰骶段脊髓

E.脊髓圓錐2.牽引期間的護理措施中正確的是A.用沙袋或頸托固定頸部B.定時取下牽引錘，讓病人休息C.為給患