2025年度工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷合同范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷合同范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年度工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷合同甲方（用人單位）：地址：________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（勞動者）：姓名：________________________性別：________________________出生日期：____________________入職日期：____________________崗位：________________________鑒于甲方為乙方提供勞動，乙方在履行職務(wù)過程中可能發(fā)生工傷事故，為保障乙方在發(fā)生工傷事故時的醫(yī)療費(fèi)用得到及時報銷，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍1.乙方在履行職務(wù)過程中，因工作原因?qū)е碌墓鹿?，按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)予以報銷。（1）住院醫(yī)療費(fèi)用：包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。（2）門診醫(yī)療費(fèi)用：包括門診治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。（3）康復(fù)費(fèi)用：包括康復(fù)治療費(fèi)、康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)等。（4）交通費(fèi)用：包括就醫(yī)交通費(fèi)、住院期間交通費(fèi)等。（5）其他費(fèi)用：根據(jù)國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，由甲方承擔(dān)的其他費(fèi)用。二、工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷程序1.乙方發(fā)生工傷事故后，應(yīng)及時向甲方報告，并按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，向甲方提交相關(guān)證明材料。2.甲方在收到乙方提交的證明材料后，應(yīng)在__個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知乙方。3.審核通過的，甲方應(yīng)在__個工作日內(nèi)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。4.乙方對報銷結(jié)果有異議的，可在收到通知之日起__個工作日內(nèi)向甲方提出申訴，甲方應(yīng)在__個工作日內(nèi)給予答復(fù)。三、責(zé)任與義務(wù)1.甲方責(zé)任：（1）按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費(fèi)。（2）在乙方發(fā)生工傷事故后，及時審核并支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。（3）為乙方提供必要的工傷康復(fù)服務(wù)。2.乙方責(zé)任：（1）按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，及時報告工傷事故。（2）配合甲方完成工傷事故的調(diào)查和處理。（3）按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，履行相應(yīng)的義務(wù)。四、爭議解決1.甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定2.乙方工傷事故報告及證明材料3.其他相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定在本合同中，第三方指介入工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷過程中，提供咨詢、評估、理賠等服務(wù)，或協(xié)助甲乙雙方處理工傷事故相關(guān)事宜的獨(dú)立法人或其他組織。第三方不包括甲乙雙方的員工、親屬及與甲乙雙方存在利益關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)或個人。二、第三方介入的情形1.甲方在收到乙方提交的工傷事故報告及相關(guān)證明材料后，可委托第三方對工傷事故進(jìn)行評估。2.乙方在申請工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷時，可由第三方提供咨詢服務(wù)。3.甲乙雙方協(xié)商一致，認(rèn)為有必要引入第三方協(xié)助處理工傷事故的，可由第三方介入。三、第三方職責(zé)2.咨詢：第三方應(yīng)提供工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷的相關(guān)咨詢服務(wù)，協(xié)助甲乙雙方了解政策、辦理手續(xù)。3.理賠：第三方可協(xié)助甲方處理工傷事故理賠事宜，包括但不限于材料審核、理賠申請、賠付監(jiān)督等。4.協(xié)助處理：第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方處理工傷事故相關(guān)事宜，如調(diào)解、仲裁等。四、第三方權(quán)利2.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料。3.第三方有權(quán)要求甲乙雙方配合其工作，包括但不限于提供相關(guān)資料、參與會議等。五、第三方義務(wù)1.第三方應(yīng)遵守國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，確保評估、咨詢、理賠等工作的合規(guī)性。2.第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密，不得泄露相關(guān)信息。3.第三方應(yīng)按照約定的時間、質(zhì)量要求完成工作。六、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行職責(zé)過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.第三方責(zé)任限額為本合同約定工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷總額的__%。3.超過責(zé)任限額的部分，由甲乙雙方自行承擔(dān)。七、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方、乙方之間，應(yīng)明確界定各自的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。2.第三方與甲方、乙方之間發(fā)生爭議時，應(yīng)通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。3.第三方在履行職責(zé)過程中，如涉及其他第三方，應(yīng)將相關(guān)情況告知甲乙雙方，并取得甲乙雙方的同意。4.第三方在履行職責(zé)過程中，如需甲乙雙方提供協(xié)助，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以配合。八、第三方變更與解除1.第三方如需變更或解除本合同，應(yīng)提前__個工作日書面通知甲乙雙方。2.甲乙雙方在收到通知后__個工作日內(nèi)，有權(quán)提出異議。如無異議，變更或解除生效；如有異議，可協(xié)商解決。3.第三方變更或解除本合同，不影響甲乙雙方在本合同項(xiàng)下的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。九、其他1.本合同附件中的第三方服務(wù)協(xié)議，作為本合同的補(bǔ)充部分，與本合同具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。3.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.第三方服務(wù)協(xié)議2.評估報告3.相關(guān)證明材料第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定要求：提供最新版的國家工傷保險相關(guān)政策文件，確保甲乙雙方了解相關(guān)政策。說明：本附件用于甲乙雙方了解國家工傷保險的政策背景和相關(guān)規(guī)定。2.乙方工傷事故報告及證明材料要求：包括但不限于事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因、受傷部位、治療情況等。說明：本附件用于證明乙方發(fā)生的工傷事故及其相關(guān)情況。3.第三方服務(wù)協(xié)議要求：明確第三方在工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷過程中的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。說明：本附件用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為，確保其服務(wù)符合合同要求。4.評估報告要求：由第三方對工傷事故進(jìn)行評估，提出評估意見及建議。說明：本附件用于甲乙雙方了解工傷事故的嚴(yán)重程度及后續(xù)處理建議。5.相關(guān)證明材料要求：包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、病歷、出院證明等。說明：本附件用于證明乙方發(fā)生的工傷事故醫(yī)療費(fèi)用，確保甲乙雙方報銷的合理性。6.乙方工資條要求：提供乙方入職以來的工資條，證明乙方的工作狀態(tài)及收入水平。說明：本附件用于核實(shí)乙方的工作性質(zhì)及收入水平，確保工傷事故醫(yī)療費(fèi)用報銷的準(zhǔn)確性。7.甲方繳納工傷保險證明要求：提供甲方繳納工傷保險的證明材料，證明甲方已履行繳納義務(wù)。說明：本附件用于證明甲方已按照國家規(guī)定繳納工傷保險，保障乙方權(quán)益。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未在約定時間內(nèi)審核乙方提交的工傷事故報告及相關(guān)證明材料。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)承擔(dān)延遲審核的責(zé)任，并向乙方支付違約金。示例：甲方未在收到乙方提交的工傷事故報告及相關(guān)證明材料后的5個工作日內(nèi)完成審核，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣__元。2.違約行為：乙方未按照國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，及時報告工傷事故。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)未及時報告的責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)后果。示例：乙方在發(fā)生工傷事故后未及時報告，導(dǎo)致甲方無法及時提供幫助，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。3.違約行為：第三方未在約定時間內(nèi)完成評估、咨詢或理賠等工作。責(zé)任認(rèn)