(王瑾)早產(chǎn)兒呼吸疾病防治策略 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

早產(chǎn)兒呼吸疾病的

防治策略復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科王瑾2015年11月20日新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）呼吸系統(tǒng)先天畸形吸入綜合征感染性肺炎氣漏胸腔積液肺出血新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓呼吸暫停支氣管肺發(fā)育不良（BPD）……早產(chǎn)兒常見呼吸疾病新生兒呼吸窘迫綜合癥NRDS：neonatalrespiratorydistresssyndrome新生兒肺透明膜病HMD：hyalinemembranedisease肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)II型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生降低肺泡表面張力圍產(chǎn)期PS特點(diǎn)

胎齡22-24周產(chǎn)生少量胎齡35-36周迅速增加生后72-96小時(shí)產(chǎn)生PS維持正常呼吸早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征：肺透亮度明顯降低、細(xì)顆粒、網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣正常判斷：II－III度呼吸窘迫綜合征“白肺”（呼吸窘迫綜合征IV度）肺透明膜形成肺泡萎陷NRDS防治存在的問題和爭議

發(fā)病對象變化發(fā)生率增加，除小早產(chǎn)兒外，還有以下對象：晚期早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)足月兒先表現(xiàn)濕肺，后進(jìn)展為NRDSSP-B缺陷NRDS防治存在的問題和爭議

產(chǎn)前預(yù)防強(qiáng)有力證據(jù)顯示產(chǎn)前應(yīng)用激素對RDS有明確的預(yù)防作用

但重復(fù)多療程使用是否安全？

許多涉及出生時(shí)穩(wěn)定早產(chǎn)兒病情的處理并沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，其中包括用氧和氣道正壓通氣，有時(shí)甚至可能是有害的NRDS防治存在的問題和爭議

復(fù)蘇氧療

針對不同胎齡早產(chǎn)兒，選擇最佳制劑、最適合劑量、使用時(shí)機(jī)，均不清楚NRDS防治存在的問題和爭議

PS治療

可以挽救生命，但同時(shí)導(dǎo)致肺損傷

如果可以使用CPAP，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣NRDS防治存在的問題和爭議

機(jī)械通氣NRDS防治存在的問題和爭議

支持治療為使NRDS患兒獲得最佳遠(yuǎn)期療效，必須給予良好的支持治療

包括體溫、液體療法、營養(yǎng)支持、動(dòng)脈導(dǎo)管開放的處理、改善循環(huán)EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPreterm

Infants---2013UpdateNeonatology,2013,103(5):353-368一、產(chǎn)前預(yù)防更加規(guī)范200720102013未明確1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心（C）相同2007201020131、應(yīng)該給所有孕周＜35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用單療程倍他米松，包括早產(chǎn)已不可避免、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何需要選擇性早產(chǎn)的情況，這種治療顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A）2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素（A）相同2007201020132、分娩前胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)每隔6小時(shí)給予500mg的紅霉素，以減少早產(chǎn)的可能（A）3、對胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性（A）3、對先兆早產(chǎn)、胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性（A）2007201020133、不推薦使用抗分娩藥，沒有證據(jù)證實(shí)能改善預(yù)后但可以短期使用，以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）4、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）相同200720102013未提到僅討論，未列為建議6、胎齡足月準(zhǔn)備擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，也應(yīng)該考慮產(chǎn)前使用激素（B）二、出生早期的處理200720102013未提到1、如果可能，延遲結(jié)扎臍帶至少30-45秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）1、如果可能，延遲結(jié)扎臍帶至少60秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）2007201020131、復(fù)蘇中盡可能使用低濃度氧，但要保證心率大于100次/分，以減少腦血管收縮，降低死亡率（B）2、用氧復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時(shí)保持心率在正常范圍。在開始復(fù)蘇時(shí)使用30%氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B）2、用氧復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，使用脈氧儀監(jiān)測心率和氧飽和度。在開始復(fù)蘇時(shí)使用21-30%氧濃度，然后根據(jù)心率和氧飽和度調(diào)節(jié)（B）2007201020132、復(fù)蘇開始后，使用面罩或鼻塞式的CPAP壓力至少5-6cmH2O，以穩(wěn)定壓力，建立功能殘氣量（D）3、在有自主呼吸時(shí)，使用面罩或鼻塞CPAP，壓力至少5-6cmH2O（B）相同2007201020133、如果復(fù)蘇中使用正壓通氣，應(yīng)使用能限制最大吸氣峰壓的復(fù)蘇裝置，以避免過大的潮氣量，減少肺損傷（D）4、為了保持適當(dāng)?shù)腜EEP，最好使用T-piece通氣給氧（C）5、如果需要正壓通氣，應(yīng)避免潮氣量過大（D）未列為建議2007201020134、對面罩正壓通氣效果欠佳的患兒或需要PS的患兒需要?dú)夤懿骞埽―）6、如果患兒對正壓給氧沒有效果或預(yù)計(jì)需要用PS，應(yīng)保留氣管插管（D）4、氣管插管僅用于對面罩正壓復(fù)蘇無效者（A）5、對需要?dú)夤懿骞芫S持生命的患兒，應(yīng)使用PS（A）2007201020135、復(fù)蘇中應(yīng)根據(jù)血氧監(jiān)測儀指導(dǎo)用氧，避免氧過高必須指出，生后早期正常的血氧飽和度可能在50-80%（D）7、對氣管插管患兒，可通過比色法監(jiān)測CO2，以確定氣管插管的正確位置（D）僅討論，未列為建議200720102013僅討論，未列為建議6、新生兒復(fù)蘇是置于遠(yuǎn)紅外臺(tái)上的時(shí)間應(yīng)控制在10分鐘內(nèi)，避免過熱（B）三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用2007201020131、對已患有或有NRDS高危因素者，應(yīng)使用PS，已證實(shí)能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）1、對已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS（A）1、對RDS患兒應(yīng)使用天然型PS（A）2007201020132、所有胎齡<27w者，應(yīng)在生后15min內(nèi)應(yīng)用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預(yù)防（A）2、所有胎齡<26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防（A）2、早期使用PS應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，產(chǎn)房預(yù)防：產(chǎn)前未使用激素或需要?dú)夤懿骞軓?fù)蘇的極早早產(chǎn)兒（A）2007201020133、對未曾治療的患兒，如臨床出現(xiàn)RDS證據(jù)，需氧進(jìn)行性增加，應(yīng)盡早使用PS（A）。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)制定具體方案，規(guī)定RDS進(jìn)展到何種情況需使用PS（D）3、對未曾治療的患兒，如存在RDS證據(jù)，應(yīng)早期使用PS（A）。每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案（D）3、早期使用PS指征：胎齡<26周者，F(xiàn)iO2>30%，胎齡>26周者，F(xiàn)iO2>40%（B）2007201020134、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣，或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度>50%者，需要使用第2劑或第3劑PS,以減少氣胸和死亡率（A）4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第2劑，有時(shí)需要第3劑PS（A）4、相同2007201020136、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺PS療效相同（A），但豬肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢（B）6、對中重度RDS患兒，開始治療時(shí)豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）5、固爾蘇初始劑量200mg/kg比100mg/kg效果更好（A）2007201020137、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，盡早撤離呼吸機(jī)改為CPAP（B）7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV）（B）6、應(yīng)考慮使用INSURE技術(shù)，對比較成熟的患兒使用PS后就可以拔管，改用CPAP或NIPPV（B）給早產(chǎn)兒經(jīng)氣管插管導(dǎo)管輸注表面活性物質(zhì)四、氧療問題2007201020131、吸氧的患兒，在任何時(shí)候血氧飽和度都應(yīng)＜95%,從而減少ROP和BPD的發(fā)生（D）1、吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85-93%之間（D）1、吸氧的早產(chǎn)兒，血氧飽和度應(yīng)維持在90-95%之間（B）2007201020132、應(yīng)用PS后，應(yīng)盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰，后者與I和II度IVH有關(guān)（C）2、應(yīng)用PS后，應(yīng)盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C）相同2007201020133、可考慮肌注VitA，能減少BPD的發(fā)生，每周3次，連續(xù)使用4周（A）未提到未提到200720102013未提到3、新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)（D）3、新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)（C）五、更加重視CPAP的作用2007201020131、對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡＜30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評估（D）1、對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡＜30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評估（D）相同2007201020132、為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）2、為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）相同2007201020133、比較短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在減少插管方面更優(yōu)，剛撤機(jī)患兒CPAP壓力至少6cmH2O，可以減少再次插管（A）3、應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以減少氣管插管，CPAP壓力至少5cmH2O（A）3、應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以減少氣管插管，CPAP壓力至少6cmH2O，CPAP壓力取決于臨床病情（A）200720102013未提到不明確6、NIPPV可以減少CPAP無效患兒拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但遠(yuǎn)期優(yōu)勢還不確定（A）六、機(jī)械通氣策略2007201020131、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率（A）1、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率（A）1、當(dāng)其他無創(chuàng)呼吸支持無效時(shí)應(yīng)該使用機(jī)械通氣（B）2007201020132、各種機(jī)械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷，應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，抓住機(jī)會(huì)成功拔管（D）2、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，以減少發(fā)生肺損傷（B）2、相同200720102013僅討論，未列為建議3、高頻機(jī)械通氣用于搶救性治療可能更有效（B）2007201020133、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）3、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）相同2007201020134、拔管后使用鼻塞CPAP，可減少再次插管（A）七、盡可能減少機(jī)械通氣使用2007201020131、早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使用咖啡因（A），對所有需要機(jī)械通氣的高危險(xiǎn)新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）相同2007201020132、為避免或減少使用氣管插管機(jī)械通氣，應(yīng)積極使用CPAP或NIPPV（B）相同2007201020133、在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）3、在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（B）2007201020134、為縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在常規(guī)機(jī)械通氣撤離過程中，應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B）4、可以使用目標(biāo)潮氣量，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低BPD（B）200720102013僅討論，未列為建議5、機(jī)械通氣1-2周后仍依賴呼吸機(jī)者，可以使用短療程、低劑量或超低劑量地塞米松，以促進(jìn)早拔管（B）八、加強(qiáng)感染的防治2007201020131、RDS患兒應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)，然后靜脈使用青霉素或氨芐西林（D）。雖然尚缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)支持這一做法，但可能會(huì)減少早發(fā)性GBS感染者的病死率1、RDS患兒應(yīng)使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。但是，每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绨l(fā)性敗血癥的病原情況，建立自己的抗生素使用規(guī)范（D）1、RDS患兒常使用抗生素，直到敗血癥被排除。應(yīng)盡量使用窄譜抗生素，減少不必要的抗生素，通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。（D）200720102013未提到2、根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險(xiǎn)因素，每個(gè)NICU應(yīng)建立早產(chǎn)兒預(yù)防性使用抗真菌藥的方案（D）2、在侵襲真菌感染高發(fā)的NICU，對出生體重<1000克或胎齡<27周早產(chǎn)兒，推薦預(yù)防性使用氟康唑：生后第1天開始用藥，3mk/kg/次，每周2次，連用6周（A）九、更加重視綜合支持治療

（一）體溫控制2007201020131、腋溫要維持在36.1-37°C，腹部皮膚溫度維持在36-36.5°C（C）1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5°C（C）相同九、更加重視綜合支持治療

（二）液體和營養(yǎng)治療2007201020131、當(dāng)暖箱濕度大于80%時(shí)，大部分患兒靜脈補(bǔ)液從70-80ml/kg/d開始（D）1、當(dāng)新生兒在常規(guī)濕度的暖箱中，大部分患兒開始時(shí)的靜脈補(bǔ)液量為70-80ml/kg/d（D）相同2007201020132、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%），而不是每天固定增長的（D）2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，在生后5天，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%）（D）2、應(yīng)根據(jù)血鈉水平和體重下降情況調(diào)整補(bǔ)液量（D）2007201020133、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）3、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）相同2007201020134、應(yīng)早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就可以開始全量腸外營養(yǎng)（A），包括蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10%dextrose溶液中4、在生后第一天就可以開始腸外營養(yǎng)，避免生長受限，如能耐受，可以快速加致蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d

（C）2007201020135、病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)使用腸道微量法喂養(yǎng)，可縮短住院時(shí)間（B）5、應(yīng)在生后第一天開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（B），早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持5、應(yīng)在生后第一天開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（B）九、更加重視綜合支持治療

（三）維持組織灌注2007201020131、低血壓伴有組織低灌注應(yīng)建議積極治療（C）1、當(dāng)證實(shí)存在組織灌注不良時(shí)，應(yīng)積極治療低血壓（C）相同2007201020132、多普勒超聲評估血流動(dòng)力學(xué)改變有助于診斷低血壓的發(fā)生機(jī)制和指導(dǎo)治療（D）2、當(dāng)?shù)脱獕洪_始治療和選擇治療方法時(shí)，心超檢查有助于更好地作出決策（B）未列入2007201020133、在沒有心超的情況下，治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg擴(kuò)容以糾正可能存在的低血容量（D）3、如除外心功能不全，0.9%生理鹽水10-20ml/kg擴(kuò)容應(yīng)作為糾正低血壓的第一線治療（D）3、如除外心功能不全，0.9%生理鹽水10ml/kg擴(kuò)容應(yīng)作為糾正低血壓的第一線治療（D）2007201020134、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓，應(yīng)使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）4、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓，應(yīng)使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）4、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓，應(yīng)使用多巴胺（2-10μg/kg/min）（B）2007201020135、如果最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓，可以使用多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）或腎上腺素（0.01μg/kg/min）（D）5、如果血壓仍低和心功能不全需要治療，多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-1.0μg/kg/min）作為第二線用藥（D）5、如果血壓仍低和心功能不全需要治療，多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-0.05μg/kg/min）作為第二線用藥（D）2007201020136、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）6、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）6、常規(guī)方法無效的頑固性低血壓可以使用三線藥物：氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）九、更加重視綜合支持治療

（四）動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療2007201020131、預(yù)防性消炎痛治療可以減少PDA和IVH發(fā)生，但遠(yuǎn)期療效無區(qū)別，故不強(qiáng)力推薦使用（A）1、對無癥狀或有癥狀的PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，必須基于臨床表現(xiàn)和心超檢查顯示患兒不能耐受PDA（D）相同2007201020132、如果決定治療關(guān)閉PDA，則消炎痛和布洛芬療效相仿（B）2、如果決定治療關(guān)閉PDA，消炎痛和布洛芬具有相似的療效（B）相同十、其他問題200720102013未提到1、對低危（非高危）孕婦，不應(yīng)在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)（B）相同200720102013未提到2、在早產(chǎn)兒RDS的處理中，吸入NO治療沒有益處（A）相同200720102013未提到3、發(fā)生肺出血時(shí)，為改善氧合，可以使用肺表面活性物質(zhì)治療（C）3、發(fā)生肺出血時(shí)，為改善氧合，可以使用肺表面活性物質(zhì)治療，但不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后（C）200720102013未提到4、肺表面活性物質(zhì)治療BPD僅顯示短暫效果，不建議使用（C）相同

呼吸暫停

apnea呼吸暫停>20秒，發(fā)生青紫，心率減慢不同體重早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率AOP發(fā)生率，25%AOP發(fā)生率，48%AOP發(fā)生率，80%出生體重<1000g出生體重<2500g出生體重<1500gPharmacotherapy.2000Jun;20(6):644-52.一、病因原發(fā)性：早產(chǎn)兒呼吸中樞不成熟繼發(fā)性：繼發(fā)于各種疾病二、機(jī)制對低氧血癥和高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)減弱對氣道刺激過度抑制反應(yīng)三、臨床表現(xiàn)呼吸暫停、心率減慢、青紫三、預(yù)防

1.體位，保持氣道通暢

2.胃食道反流

3.繼發(fā)因素：感染、顱內(nèi)出血、內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂……四、治療

1.刺激呼吸

2.氨茶堿、咖啡因

3.無創(chuàng)呼吸支持機(jī)械通氣

4.治療原發(fā)病早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停治療步驟簡單的觸覺刺激和特殊睡眠姿勢能減少或終止輕度呼吸暫停的發(fā)作。對于大多數(shù)AOP患兒，甲基黃嘌呤是主要的治療措施。如果AOP仍存在，在藥物治療基礎(chǔ)上，加用可變流量的正壓通氣或鼻導(dǎo)管吸氧。氣管插管和機(jī)械通氣治療謹(jǐn)慎應(yīng)用，僅用于嚴(yán)重和復(fù)發(fā)的AOP?？Х纫蛑委熢绠a(chǎn)兒呼吸暫停：

短期及中長期研究（CAP研究）大樣本，多中心，隨機(jī)，安慰劑對照臨床研究2006例出生體重介于500-1250g新生兒，包括AOP預(yù)防和治療用藥，以及預(yù)防拔管失敗使用咖啡因。NEJM2006;354:2112-21;NEJM2007;357:1893-1902;JAMA.2012Jan18;307(3):275-82.CAP研究結(jié)果小結(jié)短期研究結(jié)果顯示: -枸櫞酸咖啡因治療組降低患兒吸氧率，縮短正壓通氣治療時(shí)間

-降低需要治療的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患兒比例

-兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異中期研究結(jié)果顯示: -枸櫞酸咖啡因治療組死亡或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（如腦癱、認(rèn)知功能發(fā)育遲緩）患兒比例顯著降低長期研究結(jié)果顯示: -隨訪5年，枸櫞酸咖啡因治療組沒有發(fā)現(xiàn)新增風(fēng)險(xiǎn)

-有助于改善患兒運(yùn)動(dòng)功能、視覺感知功能和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力咖啡因與茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停：

系統(tǒng)回顧分析咖啡因和茶堿治療AOP不良反應(yīng)發(fā)生率meta分析不良反應(yīng)：煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、惡心嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、胃腸道出血、高血糖及電解質(zhì)紊亂Henderson-SmartDJ(2013).TheCochraneCollaborationandpublishedinTheCochraneLibrary2013,Issue3咖啡因臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)減少呼吸暫停發(fā)生提高撤機(jī)成功率肺保護(hù)作用減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生腦保護(hù)作用減少腦及腸道血流對生長發(fā)育的影響血藥濃度監(jiān)測咖啡因用法（倍優(yōu)諾?

）負(fù)荷劑量靜脈輸注（30min內(nèi)）枸櫞酸咖啡因20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg）維持劑量每24h靜脈輸注（10min內(nèi)）或口服枸櫞酸咖啡因5mg/kg（相當(dāng)于咖啡因2.5mg/kg）倍優(yōu)諾?藥品說明書2013歐洲RDS指南—AOP治療早產(chǎn)兒呼吸暫停應(yīng)該使用咖啡因治療（A）咖啡因有助于準(zhǔn)備撤機(jī)的早產(chǎn)兒（A）2013歐洲RDS指南對AOP治療的藥物推薦有機(jī)械通氣高危因素,體重低于1250g,需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的早產(chǎn)兒，同樣應(yīng)使用咖啡因（B）支氣管肺發(fā)育不良

Bronchopulmonarydysplasia，BPD慢性肺疾病chroniclungdisease，CLDBPD定義的發(fā)展第一階段：Northway（NEnglJMed.1967）1.RDS，有機(jī)械通氣史2.生后28d仍需用氧（機(jī)械通氣、CAPAor吸氧）3.胸片異常–囊泡形成、肺氣腫或肺不張BPD定義的發(fā)展第二階段：Bancalari

（JPediatr1979）1.機(jī)械通氣史至少1st3d2.生后28d仍呼吸困難3.用氧才能維持PaO2>50

mmHg

4.胸片異常，80年代～90年代初廣泛應(yīng)用BPD定義的發(fā)展第三階段：Shennan等（Pediatrs1988）1.矯正胎齡36weeks仍需用氧2.是肺部長期預(yù)后的更好指標(biāo)3.用CLD這一術(shù)語替代所有“新”、“舊”形式的BPD（也包括Wilson-Mikity綜合癥）BPD定義的發(fā)展第四階段：2000年6月BPD研討會(huì)美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD)研討會(huì)1.一致通過用BPD這一名稱替代CLD2.與發(fā)生在嬰兒期的其它慢性肺疾病區(qū)別3.制定了BPD新定義，并根據(jù)病情的嚴(yán)重性分度Jobe&Bancalari，ReportofWorkshoponBPD,NICHDAmJRespir

CritCareMed,2001,163:1723BPD定義的發(fā)展最新定義：

BPD是指任何氧依賴（＞21%）超過28天，或至糾正胎齡36周并分度，肺部X表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評估依據(jù)概念經(jīng)典BPD：OldBPD多見于較大的早產(chǎn)兒（胎齡34w、體重2.2kg)原發(fā)病：多見于NRDS吸氧：吸高濃度O2數(shù)周、高氣道壓機(jī)械通氣、無PEEP，生后28天依賴吸氧或呼吸機(jī)組織學(xué)：氣道上皮損害，平滑肌增生，過度充氣和肺塌陷交互存在廣泛纖維化，嚴(yán)重血管高壓損害18h48h6MON

“OldBPD“胸片：早期：兩肺毛玻璃樣晚期：肺不張、通氣過度、囊泡形成概念新型BPD：NewBPD，CLD多見于極不成熟早產(chǎn)兒(BW＜1000g、胎齡＜26周）早期僅輕度或無呼吸疾病，不需呼吸機(jī)或高濃度氧生后1～2周內(nèi)逐漸出現(xiàn)對氧或輔助通氣依賴，并持續(xù)時(shí)間＞矯正胎齡36周仍需要補(bǔ)充氧氣組織學(xué)：肺泡復(fù)雜性降低，肺泡簡單化和增大，畸形的血管構(gòu)建Shennanetal.Pediatrics1988;82(4):527-32Bancalari，NeoReviews1：e2-e5，2001Jobe，PediatrRes.46：641-643，19991Mon10Mon

“NewBPD“BPD的預(yù)防BPD還沒有一項(xiàng)非常有效的治療方法只能采取綜合防治BPD早期預(yù)防=NRDS防治策略產(chǎn)前預(yù)防：產(chǎn)前激素使用、胎膜早破孕母抗生素應(yīng)用、產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)、產(chǎn)房處理：復(fù)蘇用氧、空氧混合使用、復(fù)蘇中通氣需控制潮氣量、PS應(yīng)用、INSURE技術(shù)早期無創(chuàng)呼吸支持：CPAP（COIN+NICHD研究）、NIPPV、NHFO、早期PS治療：早期感染防治：嚴(yán)格控制氧療：機(jī)械通氣策略：插管通氣時(shí)機(jī)、HFO并無明顯優(yōu)勢、輕柔通氣、縮短通氣使用時(shí)間、盡量避免低碳酸血癥如何盡早撤機(jī)：咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、可允許性高碳酸血癥預(yù)防BPD通氣策略總結(jié)有創(chuàng)通氣：無證據(jù)證明HFOV有預(yù)防BPD的保護(hù)作用容量保證通氣、同步通氣療法能降低BPD發(fā)生和死亡率無創(chuàng)通氣:

與有創(chuàng)通氣相比，CPAP預(yù)后更好，但大部分試驗(yàn)無臨床差異對通氣治療的患兒，早期PS治療，積極撤機(jī)，早期拔管后予CPAP治療預(yù)后趨勢更好BPD的治療—防治肺部感染抗生素應(yīng)用抗真菌藥肺部物理治療足夠的熱卡，120kcal/kg.d多種維生素、微量元素：VitA,E,D盡早開始并建立腸內(nèi)喂養(yǎng)BPD的治療—積極營養(yǎng)支持BPD的治療—適當(dāng)控制液體避免不恰當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷肺水腫依據(jù)時(shí)，適當(dāng)限制100-120ml/kg.dBPD的治療—激素應(yīng)用激素作用：抗炎，抑制炎性細(xì)胞和介質(zhì)激素使用時(shí)間