血糖波動的臨床管理處方

血糖波動的臨床管理處方L.CN.MKT.GM.02.2017.6555目錄1血糖波動管理的重要性2血糖波動管理的臨床監(jiān)測與評價3阿卡波糖針對血糖波動的臨床管理實踐血糖波動是糖尿病患者血糖管理中重要一環(huán)血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥風險密切相關，控制血糖波動應該是糖尿病治療策略的一個重要內(nèi)容康怡,陸菊明.國際內(nèi)分泌代謝雜志,2009,29(3):193-196.糖尿病“血糖代謝紊亂”血糖波動特征異常餐后血糖升高空腹血糖升高側重慢性持續(xù)性高血糖狀態(tài)側重血糖水平的急性改變餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動的主要原因周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3):261-264.中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識血糖波動指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)《中國T2DM患者餐后高血糖管理專家共識》指出，餐后血糖升高和低血糖構成日內(nèi)血糖波動，其中餐后血糖是日內(nèi)血糖波動的最主要原因24小時血糖波動示例血糖目標范圍時間餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖血糖波動激活多種不良代謝過程

參與糖尿病并發(fā)癥進展血糖波動通過活化氧化應激、內(nèi)皮功能紊亂、激活凝血系統(tǒng)和炎性反應等多種過程參與糖尿病慢性并發(fā)癥的進展短期和長期血糖波動造成的糖脂毒性可導致內(nèi)皮功能的進一步惡化血糖升高短期血糖波動長期血糖波動低血糖血糖高峰糖毒性氧化應激內(nèi)皮功能障礙表觀遺傳改變主要評估指標為：HbA1c主要評估指標包括：標準差(SD)、變異系數(shù)(CV)和平均血糖波動幅度(MAGE)、1,5脫水葡萄糖醇(1,5-AG)等游離脂肪酸脂毒性微血管病變大血管病變?krhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.血糖波動與多種糖尿病慢性并發(fā)癥風險密切相關1.GongSu,etal.CardiovascularDiabetology2011:10-19

2.HirakawaY,etal.DiabetesCare.2014Aug;37(8):2359-653.TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥血糖波動與糖尿病周圍神經(jīng)病變顯著相關OR2.18(1.47–3.24)，P<0.001XuFetal，20146血糖波動與eGFR增加及GHF風險顯著相關XinguoHouetal.20144血糖波動是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關危險因素陳玉靈，20145血糖波動增大顯著增加大血管事件風險HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究，20142血糖波動與HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管風險相關(P<0.01)TangXetal，20163血糖波動是CAD的獨立危險因素OR2.612(1.413,4.831),P=0.002GongSuetal，201114.XinguoHou,etal.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.5.陳玉靈.中國老年學雜志.2014;34(14):3824-3825.6.XuF,etal.DiabetolMetabSyndr.2014Dec15;6(1):139.目錄1血糖波動管理的重要性2血糖波動管理的臨床監(jiān)測與評價3阿卡波糖針對血糖波動的臨床管理實踐血糖波動的概念包括時間和幅度兩個維度BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.血糖波動指血糖水平在高值和低值間變化動蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)其過程包含時間和幅度兩個維度，可通過血糖監(jiān)測手段進行評估時間BG幅度(mg/dl)幅度時間(h)時間高于、等于、低于目標范圍(70-180mg/dl)高于等于低于度幅不同血糖監(jiān)測方法對血糖波動結果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(SMBG)通過對每日幾個時間點進行監(jiān)測，可獲取日內(nèi)的血糖波動變化動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測，獲取的血糖波動結果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平糖化血紅蛋白(HbA1c)監(jiān)測不能很好反映

患者的血糖波動特征中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015年版)HbA1c反映既往2-3個月平均血糖水平的指標,臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準臨床上用于評估糖尿病患者的血糖控制情況和糖尿病的診斷，不能很好反映患者的血糖波動特征糖化血紅蛋白(HbA1c)監(jiān)測相同HbA1c，血糖波動差異大BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.時間(天)BG水平(mg/dl)BG水平(mg/dl)患者1：HbA1c=8.0%患者2：HbA1c=8.0%平均血糖兩名HbA1c水平相同（8.0%）受試者15天的血糖變化情況，體現(xiàn)出不同的血糖波動特征與血糖波動小的患者（2）相比，血糖波動大的患者（1）經(jīng)歷更多次高血糖和低血糖不同血糖監(jiān)測方法對血糖波動結果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(SMBG)通過對每日幾個時間點進行監(jiān)測，可獲取日內(nèi)的血糖波動變化動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測，獲取的血糖波動結果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平SMBG在糖尿病日常管理中具有重要價值SMBG為醫(yī)生制定用藥方案作參考發(fā)現(xiàn)低血糖提高治療的依從性有助于醫(yī)生為患者制定個體化生活方式干預方案優(yōu)化藥物干預方案提高治療的有效性和安全性反映實時血糖水平評估餐前和餐后高血糖、生活事件(鍛煉、用餐、運動及情緒應激等)和降糖藥物對血糖的影響發(fā)現(xiàn)低血糖幫助糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)為患者提供一種積極參與糖尿病管理、按需調整行為及藥物干預、及時向醫(yī)務工作者咨詢的手段，從而提高治療的依從性中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2011年版).中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21.SMBG是血糖波動評估的主要方式之一SMBG通過對三餐前后、睡前及夜間等時間點的血糖值監(jiān)測，可反映出血糖波動的情況血糖水平標準差(SDBG)血糖變異系數(shù)(CV)最大血糖波動幅度(LAGE)餐后血糖波動幅度(PPGE)四分位血糖波動范圍(IQR)平均日風險范圍(ADRR)FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)502-510.評估血糖波動的常用指標反映平均血糖偏離程度反映平均血糖偏離程度反映患者長期血糖波動幅度周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3)261-264反映三餐前后平均血糖偏離程度反映平均血糖波動程度大小，不受兩端極大或極小值影響反映一天內(nèi)血糖變化最大幅度SMBG評估血糖波動指標的計算方法及舉例評價指標計算方法舉例血糖水平標準差(SDBG)1日內(nèi)多點血糖的標準差例如：患者監(jiān)測日內(nèi)7點血糖水平分別為6、10、7、14、8、16、6mmol/l，則SDBG=(6-9.57）2+（10-9.57）2+（7-9.57）2+（14-9.57）2+（8-9.57）2+（16-9.57）2+（6-9.57）2)/（7－1），再開方。注9.57為平均數(shù)血糖變異系數(shù)(CV)血糖標準差于平均血糖相比所得百分數(shù)例如：患者SDBG為3.99mmol/l，平均血糖為9.57mmol/l，則CV=3.99/9.57=41.7%四分位血糖波動范圍(IQR)血糖波動范圍內(nèi)第三四分位數(shù)和第一四分位數(shù)的差例如：患者日內(nèi)7點血糖值為6、10、7、14、8、16、6mmol/l，四分位數(shù)分別為6.5、9、15、16，則IQR=15-6.5=8.5餐后血糖波動幅度(PPGE)三餐后2h的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值例如：患者三餐后血糖值分別15、17、21mmol/l，相應的餐前血糖水平為7、8、9mmol/l，則PPGE=[(15-7)+(17-8)+(21-8)]/3=10mmol/l最大血糖波動幅度(LAGE)日內(nèi)最大和最小血糖值之差例如：患者日內(nèi)最大血糖值為17mmol/l，最小血糖值為5mmol/l，則LAGE=17-5=12mmol/l平均日風險范圍(ADRR)評估患者長期血糖波動的幅度M為監(jiān)測天數(shù)，LRj=max(rl(x1),...rl(xk))和

HRj=max(rh(x1),...rh(xk))是第j天最低和最高血糖最大危險值，j=1,2,…,M.周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3)261-264不同血糖監(jiān)測方法對血糖波動結果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(SMBG)通過對每日幾個時間點進行監(jiān)測，可獲取日內(nèi)的血糖波動變化動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測，獲取的血糖波動結果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平CGM能全面準確的反映血糖波動特征CGM能從多方面評估血糖波動特征：中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南(2012年版)FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)502-510.血糖水平標準差(SDBG)血糖波動于某一范圍的時間百分數(shù)或曲線下面積最大血糖波動幅度(LAGE)M-值平均血糖波動幅度(MAGE)等日內(nèi)血糖波動空腹血糖變異系數(shù)日間血糖平均絕對差(MODD)等日間血糖波動餐后血糖峰值與達峰時間餐后血糖波動幅度時間與曲線下面積增值餐后血糖波動嚴重低血糖風險低血糖指數(shù)等CGM的優(yōu)劣勢2015中國血糖監(jiān)測臨床應用指南回顧性CGM優(yōu)勢發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖劣勢檢查費用較為昂貴實時CGM優(yōu)勢在提供即時血糖信息的同時提供高、低血糖報警、預警功能，協(xié)助患者進行即時血糖調節(jié)劣勢檢查費用較為昂貴在SMBG指導下使用降糖治療的T2DM患者

仍出現(xiàn)下列情況時可考慮應用CGM12無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖3血糖波動大4處于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者2015中國血糖監(jiān)測臨床應用指南小結HbA1c是評價血糖控制的金標準，但其評價血糖波動的“分辨率”有限，而不能準確反映患者的血糖波動特征SMBG靈活準確、簡單易操作、經(jīng)濟、可及性高，是臨床上廣泛應用的血糖波動監(jiān)測方法CGM反映血糖波動特征更全面精確，但價格昂貴操作相對復雜，對于有條件的特定病情患者，可以考慮目錄1血糖波動管理的重要性2血糖波動管理的臨床監(jiān)測與評價3阿卡波糖針對血糖波動的臨床管理實踐阿卡波糖在血糖波動管理中具有三大特色改善血糖波動引發(fā)的不良代謝過程及結局可以改為三點：1和3合并，第一點說明我們阿卡波糖本身藥物的特點第二點說明我們對血糖波動造成的危害有改善，第2點在措辭上可以和第7頁前后呼應一下第三點說明我們可以i改善整個治療方案的血糖波動另外，后面的內(nèi)容在大標題上要這一頁的表述切合，并一一對應阿卡波糖獨特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖風險有效改善促泌劑和胰島素相關的血糖波動阿卡波糖獨特的“消峰去谷”作用改善血糖波動SUJian-bin,etal.ChinMedJ2011;124(1):144-147一項納入86例接受預混胰島素類似物治療的2型糖尿病患者的研究，分為低MAGE組(MAGE<3.4mmol/L，N=41)和高MAGE組(MAGE≥3.4mmol/L，N=45)。高MAGE組接受進一步的阿卡波糖50mgtid，治療2周時間(小時)108642012高MAGE組阿卡波糖治療后高MAGE組阿卡波糖治療前061018281420412162422葡萄糖濃度(mmol/L)減少夜間低血糖基于阿卡波糖獨特的“消峰去谷”作用，

使其在血糖波動管理上相比其他OAD更具優(yōu)勢對照組阿卡波糖組時間(小時)平均血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)時間(小時)DPP-4i3阿卡波糖2正常受試者1平均血糖(mg/dl)時間(h)進餐西格列汀治療前西格列汀治療后糖尿病患者2糖尿病患者31.周健等.中華醫(yī)學雜志.2006,4;86(14):970-5.2.李曉靜,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(2)140-143.3.MoriY,etal.Diabetes

TechnolTher.2011Jul;13(7):699-703.

阿卡波糖在血糖波動管理中具有三大特色改善血糖波動引發(fā)的不良代謝過程及結局阿卡波糖獨特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖有效改善促泌劑和胰島素相關的血糖波動從微觀到宏觀：

阿卡波糖改善血糖波動引發(fā)的不良代謝過程及結局阿卡波糖通過改善血糖波動，減少氧化應激指標、進而改善內(nèi)皮功能紊亂、阻止和延緩微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展血糖升高短期血糖波動長期血糖波動低血糖血糖高峰糖毒性氧化應激內(nèi)皮功能障礙表觀遺傳改變主要評估指標為：HbA1c主要評估指標包括：標準差(SD)、變異系數(shù)(CV)和平均血糖波動幅度(MAGE)、1,5脫水葡萄糖醇(1,5-AG)等游離脂肪酸脂毒性微血管病變大血管病變?krhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.阿卡波糖治療可改善氧化應激和炎癥指標LiFF,etal.BiomedRep.2016Oct;5(4)461-466.氧化應激指標——8?PGF2α炎癥指標——Hs?CRP納入134例接受預混胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機分配至阿卡波糖聯(lián)合預混胰島素30/70組或預混胰島素30/70組，旨在評價接受胰島素治療的患者在聯(lián)合阿卡波糖后氧化應激及炎癥指標的變化8?PGF2α：人8異前列腺素F2α；Hs?CRP：高敏C-反應蛋白；*P＜0.05；**P＜0.018?PGF2α(pg/mL)****Hs?CRP(mg/L)***阿卡波糖較二甲雙胍

顯著改善微血管并發(fā)癥相關指標PanQ,etal.Medicine(Baltimore).2016Apr;95(14):e3247MARCH研究是第一項在中國新診2型糖尿病患者中頭對頭比較阿卡波糖和二甲雙胍療效的多中心大型研，本研究納入MARCH中可獲得有效ACR基線數(shù)據(jù)的患者762例，進一步比較了阿卡波糖與二甲雙胍對入組患者尿白蛋白/肌酐比值（ACR）及MetS各組分的影響P=0.13ACR自基線變化中值(mg/g)P=0.01阿卡波糖較二甲雙胍顯著降低尿白蛋白/肌酐比值MeRIA7和STOP-NIDDM研究證實，

阿卡波糖可顯著改善T2DM和IGT患者的心血管預后HanefeldM,etal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.ChiassonJL,etal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94.2型糖尿病患者阿卡波糖降低IGT患者阿卡波糖降低阿卡波糖在血糖波動管理中具有三大特色有效改善促泌劑和胰島素相關的血糖波動改善血糖波動引發(fā)的不良代謝過程及結局阿卡波糖獨特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖阿卡波糖有效改善促泌劑相關的血糖波動DerosaG,etal.Pharmacotherapy.2015Nov;35(11):983-90.BaoYQ,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010;37(5-6):564-8.

阿卡波糖可顯著改善DPP-4i導致的血糖波動0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(單藥治療時間)02468101214血糖濃度(mmol/L)02468101214血糖濃度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00單用格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片+阿卡波糖聯(lián)合用藥(聯(lián)合治療時間)基線治療8周后基線治療8周后一項為期8周，隨機、開放性、陽性藥物對比試驗中，納入40例HbA1c在7.0%-10.0%之間、年齡30-70歲之間的新診斷的中國2型糖尿病患者，基線HbA1c8%，隨機分為格列吡嗪控釋片(5mgqd)單藥治療組和格列吡嗪控釋片(5mgqd)聯(lián)合阿卡波糖(50mgbid)聯(lián)合治療組。治療8周在格列吡嗪基礎上聯(lián)合阿卡波糖可消峰去谷，改善血糖波動研究納入10例接受阿格列汀(25mg/d)治療控制不佳的2型糖尿病患者，加用阿卡波糖(300mg/d)治療，采用24h連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血糖水平，旨在評估阿卡波糖對阿格列汀控制不佳的2型糖尿病患者的影響30025020015010050003691215182124血糖(mg/dL)時間(h)阿格列汀阿格列?。⒖úㄌ荘=0.044LiFF,etal.IntJEndocrinol.2015;2015:903524.李曉靜,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.